血液净化（20150716 ）ppt课件

血液血液净净净净化化 广汉市人民医院 重症医学科 黄华 一、CRRT的基础 CRRT的概念 CRRT的基本原理 CRRT的特点与常用模式 二、CRRT的临床应用 CRRT的适应证 CRRT时血管通路的建立 CRRT的置换液配置 CRRT治疗剂量和血流速 CRRT的抗凝 一、CRRT的基础 CRRT的概念 CRRT是模拟正常肾小球的滤过作用原理，一种在几 小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质 过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节 及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态 的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分,替代 部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续连续 性肾肾替代治疗疗 溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用 9 弥散 Diffusion 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限 定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终 ，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用透析（dialysis） 影响弥散作用的因素 1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性 溶质随水流移动，产生“溶剂拖移” 对流作用 12 对流 Convection 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透 膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜 ，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用血液滤过 13 弥散与对流的比较 弥散（透析）对小分子溶质清除好于对流（滤过） 应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透 析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式 14 吸附 Adsorption 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭 及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治疗 吸附作用 有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层 16 吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 滤器的结构 blood out dialysate in dialysate out 膜外：废液 膜内：血液 横断面 纤维中空膜 blood in 18 血液滤器结构 19 血液滤器结构 CRRT对各种溶质的清除机制 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 “小分子” “中分子” “大分子” (molecular weight) （daltons） 21 CBP清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子中分子大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 22 CBP清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子中分子大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 23 CBP清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子中分子大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 24 CBP清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子中分子大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 CRRT的特点与常用模式 上世纪70年代末，CRRT主要用于治疗重症急性肾 功能衰竭患者。近30年来CRRT已用于全身过度炎症 反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症 、中毒和多脏器功能衰竭、严重内环境紊乱、过高 热等危重症的救治。 中文英文缩写 连续性动静脉血液滤过 continuous arteriovenous hemofiltration CAVH 连续性静脉静脉血液滤过 continuous hemofiltation CVVH 动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltration AVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF 连续性动静脉血液透析 continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD 连续性静静脉血液透析 continuous venovenous hemodialysis CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过 continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF 连续性高流量透析 continuous high flux dialysis CHFD 高容量血液滤过 high volume hemofiltration HVHF 连续性血浆吸附滤过 continuous plasmsfiltration adsorption CPFA 日间连续性肾脏替代治疗 Day-time continuous renal replacement therapy DCRRT SCUF 缓慢连续超滤 动脉 静脉 废液 CVVH 连续静静脉血液滤过 置换液 动脉 静脉 废液 CVVHD 连续静静脉血液透析 动脉 静脉 废液 透析液 P R I S M A S CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 动脉 静脉 置换液 废液 透析液 二、CRRT的临床应用 CRRT病理生理指针 液体过负荷-保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱 容量治疗受限营养支持，补充胶体 严重的组织器官水肿 炎症反应清除或吸附炎症介质 中毒清除毒物或药物 恶性高热降温 CRRT临床指针 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF 1.常见机器 费森 金宝旭化成旭化成百特百特 2.滤器选择 理想的滤器 生物相容性好 通透性高,超滤系数大 能吸附清除中大分子毒素 具有抗凝活性 CRRT时血管通路的建立 1.良好的血管通路 提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力） 持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞） 血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄) 颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择： 右侧：15cm 2.血管通路的建立 锁骨下静脉 置管技术要求高 易出现并发症 导管选择： 右侧：15cm 股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择： 20cm 3.导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤 血栓 感染 CRRT的置换液配置 置换液来源 （1 1）成品药液：）成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6 6个月）。个月）。 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。 （2）自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。 缺点：现用现配，不宜放置；可能出现人为错误和污染。缺点：现用现配，不宜放置；可能出现人为错误和污染。 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 5%NaHCO3另外通道输输注的利弊： l患者体内酸碱变变化快，有利于随时调时调 整 l当调调整补补碱速度后，整体Na+浓浓度难难以调调整 l必需与10%CaCl2分开通道 置换换液内含GS的利弊： l有力于维维持患者体内血糖浓浓度 lGS酸碱度较较酸，加重酸中毒 置换液的配置 葡萄糖酸钙原液自静脉壶接口单独泵入； 枸橼酸抗凝方式以外推荐钙泵走速为15ml/2000ml置换液， 根据血钙监测调整； 治疗疗参数的设设置和调调整 置换换途径 前置换换：效率低，不易发发生凝血 后置换换：效率高，但易发发生凝血，堵塞滤滤器 置换液超滤液 前置换 后置换 血流量 l从体内引血的速度，对对血流动动力学的影响大， 应应根据病人的具体情况进进行调节调节 l一定程度上决定超滤滤率、置换换率、物质质的清除 l50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min 治疗疗参数的设设置和调调整 l一般从50 mL /min 开始，SCUF和CPFA逐渐渐增加到100 150 mL /min lCVVH和CVVHDF可增加到200 mL /min以上 治疗疗参数的设设置和调调整 置换换液流量 l置换换液进进入体内的速度，每小时时置换换液的输输入量 l决定治疗疗的效果：决定患者体内物质质的清除 l根据血流量和治疗疗的需要来决定 1、治疗疗目的 2、代谢谢状态态 3、营营养支持的需求 4、心血管状态态以 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间疗时间 治疗疗参数的设设置和调调整 l前稀释时释时 要低于血流量的50% l后稀释时释时 要低于血流量的20% 30% l1-3L/h，HVHF可达6L/h 治疗疗参数的设设置和调调整 超滤滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂疗剂 量，根 据患者实际实际 情况来决定： l治疗疗目的 l液体平衡 l血流动动力学 l器官功能 l组织组织 灌注量 治疗参数的设置和调整 超滤滤率 l2001年，Ronco等提出 肾脏肾脏 替代剂剂量超滤滤率2035mL / ( kgh) 治疗疗全身感染的剂剂量超滤滤率45 mL / ( kgh) l2004年， Honore等提出 极低容量血液滤过滤过 ：超滤滤率 50mL / ( kgh) l目前认为认为 ，超滤滤率 50 60ml/ ( kgh) ( 60 L /d ) 的连续连续 性血液滤过滤过 称为为HVHF 治疗疗参数的设设置和调调整 循证证医学 l急性肾肾衰竭患者CRRT与IRRT 、IHD治疗疗的病死率没 有差异 l急性肾肾衰竭患者，CRRT的置换换液剂剂量设设定为为2035 mL / ( hkg)，能满满足治疗疗需求 l对对于合并SIRS的患者，CRRT应应增加置换换液剂剂量 l 50 mL / ( hkg)的HVHF，改善危重患者的预预后 治疗疗参数的设设置和调调整 超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。 目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。 超滤率 后稀释UFR的计算 UFR=（RFR-液体平衡）/体重 例1：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全后 稀释， 平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h 。 超滤率 前稀释UFR的计算 比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步： 例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全前 稀释，平衡-100ml/h。 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。 第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血浆流量Qp=150（1-30% ）= 105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR ）=105/（105+33）=76%。 第三步：计算校正后超滤率：2876%=21.3ml/kg/h。 超滤率 前稀释+后稀释UFR的计算 例3：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，前稀释1500ml/h，后稀释1500ml/h，血流 量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？ 由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同： 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（1500+1500+100）/60 ml/kg/h =51.7ml/kg/h。 第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%） ml/min =105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（ 105+25）=80.77%。 第三步：计算校正后超滤率UFR=51.6680.77% ml/kg/h =42ml/kg/h。 超滤率 超滤率 例：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，全部前稀释，平衡- 100ml/h，要保证超滤率35ml/kg/h，如何设置RFR？ 设RFR为X ml/kg/h 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（X+100）/60 ml/kg/h。 第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%） =105ml/min，前稀释RFR=X ml/h=X/60 ml/min，稀释比例A=Qp/（ Qp+X/60）=105/（105+X/60）。 第三步：计算校正后超滤率UFR=（X+100）/60105/（105+X/60） =35ml/kg/h，计算X=3000ml/h。 滤过分数（Filtration fraction，FF） 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的 百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器 的血浆中清除的液体量，单位ml/h；Qp为每小时流经滤器 的血浆量，单位为ml/h。换句话说，滤过分数就是血液流经 滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现 滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数90停药1h-3u/kg/h4h （2）临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶(AT)活性在50%以上 ，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原 时间(PT)和国际标准化比值(INR)轻度延长具有潜在出血风险的患者。 选择低分子肝素作为抗凝药物，6080IU/kg体重静脉注射，每46小时追加 首剂量的1/31