重型颅脑损伤病人的护理 ppt课件

重 型 颅 脑 损 伤 病 人 的 护 理 病史介绍病史介绍 患者，全旭佳，男性，患者，全旭佳，男性，2525岁，因车祸致意识岁，因车祸致意识 障碍、呕吐障碍、呕吐4 4小时于小时于20092009年年3 3月月1010日下午日下午4 4时由急时由急 诊科平车送入院。患者家属代诉病人于当日中诊科平车送入院。患者家属代诉病人于当日中 午午1212时骑摩托车途中不慎与大卡车相撞，致头时骑摩托车途中不慎与大卡车相撞，致头 部、胸部等全身多处受伤，当时立即出现意识部、胸部等全身多处受伤，当时立即出现意识 障碍，持续昏迷不醒，呼之不应，伴头部、双障碍，持续昏迷不醒，呼之不应，伴头部、双 鼻腔流血，无外耳道流血流液，呕吐多次，为鼻腔流血，无外耳道流血流液，呕吐多次，为 喷射状，呕吐物为胃内容物，伴鲜红色及咖啡喷射状，呕吐物为胃内容物，伴鲜红色及咖啡 样物，量具体不详。呕吐时烦躁，无肢体抽搐样物，量具体不详。呕吐时烦躁，无肢体抽搐 ，无寒战高热，小便失禁。无大便失禁等。，无寒战高热，小便失禁。无大便失禁等。 伤后即送当地卫生院救治，主要予伤口包伤后即送当地卫生院救治，主要予伤口包 扎止血处理，后呼我院扎止血处理，后呼我院“120”120”接送入我科接送入我科 继续治疗。入院查体：继续治疗。入院查体：GCSGCS评分评分4 4分，神志分，神志 处于深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆，处于深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆， 左侧左侧 约约7mm7mm，右侧，右侧 约约5mm5mm，光反射消失；，光反射消失；T T 3636 O O C C，P 65P 65次次/ /分，分，R 8R 8次次/ /分，分， Bp101/50mmHgBp101/50mmHg；四肢肌张力增高，肌力；四肢肌张力增高，肌力 级。脑膜刺激征（级。脑膜刺激征（+ +），病理反射（），病理反射（+）。）。 头颅头颅CTCT示：示：1.1.左侧额颞部硬膜下血肿；左侧额颞部硬膜下血肿；2.2. 右枕骨骨折；右枕骨骨折；3.3.左肺挫裂伤。左肺挫裂伤。 初步诊断：初步诊断：1. 1.重型颅脑损伤：（重型颅脑损伤：（1 1）急性硬）急性硬 膜下血肿并脑疝；（膜下血肿并脑疝；（2 2）颅骨骨折；）颅骨骨折；2. 2.肺挫肺挫 裂伤；裂伤；3. 3.上消化道出血。入院后立即予完上消化道出血。入院后立即予完 善各项术前准备，送至手术室在全麻下行善各项术前准备，送至手术室在全麻下行 开颅血肿清除术开颅血肿清除术+ +去骨瓣减压术去骨瓣减压术+ +气管切开气管切开 术，术毕送术，术毕送ICUICU监护，于监护，于4 4月月3 3日回病房。现日回病房。现 病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直，肌病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直，肌 力力级。级。T 41T 41 O O C C，P 147P 147次次/ /分，分，R 23R 23次次/ /分，分， Bp96/50 mmHgBp96/50 mmHg，痰液多且粘稠，骶尾部，痰液多且粘稠，骶尾部 O O 压疮，每日尿量超过压疮，每日尿量超过7000ml7000ml。 体 格 检 查 护 理 问 题 术前： （1）意识障碍：与脑损伤有关 （2）清理呼吸道无效：与损伤后意 识不清有关 （3）有体液不足的危险：与呕吐有 关 （4）有感染的危险：与脑脊液漏有 关 术后： （1）脑组织灌注异常：与颅内压增高 有关 （2）清理呼吸道无效：与损伤后意识 不清及长期卧床机体抵抗力下降有 关 （3）体温过高：与体温中枢受损、创 口感染有关 （4）有感染的危险：与骶尾部压 疮、头部伤口、留置尿管有关 （5）营养失调：低于机体需要量 ：与脑损伤后代谢异常、呕吐、 高热等有关 （6）有废用综合征的危险：与脑 损伤后意识和肢体功能障碍及 长期卧床有关 （7）潜在并发症：颅内压增高、 脑疝、癫痫发作、消化道出血 、电解质紊乱 护 理 措 施 术前 1.立即建立静脉通道，快速ivd甘露醇125 250ml，iv速尿20mg，注意观察用药效果并 记录； 2.保持呼吸道通畅：予病人抬高床头15 30 O O 持续氧气吸入，清除呼吸道内的异物及分 泌物，必要时气管插管或气管切开； 3.密切观察病人的病情变化：观察神志、瞳孔 、生命体征及四肢的活动情况，并做好记录 ； 4.向家属讲解手术的必要性及重要性，做好心 理指导，缓解病人家属焦虑的情绪，以配合 医护人员的工作； 5.做好各项术前准备，如剃光全头，交叉配血 ，插尿管等，通知手术室，送病人至手术室 行手术； 6.及时、准确做好记录。 术后 1.遵医嘱使用甘露醇125250ml快速静滴， 交替iv速尿20mg，每日34次，注意观察病 人的尿量，用药效果，并做好记录； 2.抬高床头1530 O，予病人持续氧气吸入； 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 。定时翻身拍背，注意湿化气道，遵医嘱雾 化吸入，必要时中心吸痰或使用呼吸机； 4.使用物理或药物降温的方法降低病人的体温 ，如冰敷、冰枕、冰冻输液、温水擦浴、im安 乃近等，必要时使用冬眠亚低温治疗，密切观 察降温效果并记录； 5.保持床单位清洁、干燥、平整，保持病人皮 肤清洁，定时翻身，按摩骨突部位，动作要轻 柔，防止拖、拉、拽病人，防止皮肤受损； 6.每日做好气切、压疮及会阴护理，每日给予 病人膀胱冲洗，禁止将尿管抬高，防止尿液逆 流，导致泌尿系感染； 7.清醒病人，可给予普食；意识障碍的病人尽 早插胃管给予鼻饲，保证营养的供给；禁食 的病人遵医嘱给予静脉输液，补充机体所需 ； 8.每日给予病人进行肢体的按摩及被动活动， 辅以针灸、理疗或者高压氧，保持肢体的生 理功能，防止肌肉萎缩或关节僵硬； 9.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征，及 时发现病人有无颅内压增高及脑疝的发生并 随时做好抢救准备； 10.保持病房光线柔和、安静，避免声光刺激 病人。注意观察病人有无癫痫发作。禁止在 病人抽搐的时候用力按压病人的四肢，防止 骨折的发生，并立即通知医生，遵医嘱使用 镇静药物，及时记录病情变化及用药效果； 可常规使用抗癫痫药物进行治疗性预防； 11.注意观察病人有无呕吐咖啡样物或解柏 油样便，常规使用保护胃黏膜药物；当病 人发生上消化道出血时，积极予止血处理 ，并予病人禁食，胃肠减压等，注意使用 胃肠减压期间加强口腔护理； 12.根据病人病情需要，遵医嘱予抽血检验血 生化或行血气分析，观察病人有无电