手足口病诊断治疗及预防（重症）课件

手足口病诊断治疗及预防 姜浩 人类肠道病毒（HEV） 属小RNA病毒科 包括 柯萨奇病毒（C0X） ECHO病毒 肠道病毒EV 等 能引起手足口病的病毒 肠道病毒EV6871（RNA) COX病毒A组 16、4、5、7、9、10（RNA) COX病毒B组 2、5、13（RNA) ECHO 13 （DNA） 引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和 CoXA16 卫生部统计：EV71占实验室确诊病例81.59%； 死亡病例EV71占实验室 确诊死亡病例的96.43% EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高； 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识； 其发病机制仍然不清，影响了救治； 颠覆了既往对手足口病的认识； 临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力 手足口病的流行态势 EV71（enterovirus 71）分子生物学特征 1969年在中枢神经系统感 染婴儿粪便中分离出EV71 20面体、2030nm、单股 正链RNA，约7411bp,不 耐强碱,56以上可灭活, 紫外线可降低活性,甲醛、 含氯漂白水等可抑制活性 没有脂质、胞膜，故亲脂 性消毒剂如酒精对其无杀 灭作用 手足口病的流行概况 肠道病毒71型（EV71）是普通抗原，也是超抗原 ，呈季节性流行、全年散发病 07-08年我国安徽等地重症EV71感染导致少数儿 童死亡 1998年台湾暴发EV71感染，129106例患手足 口 病或疱疹性咽峡炎，其中重症405例，78例死 亡，91%死亡患儿小于5 岁 2000年台湾再次暴发EV71感染，80677人发 病，其中重症感染291例，41人死亡 2001年发生389例重症感染者，55人死亡 1998年台湾EV71感染流行中，83%死亡原因 系脑干脑炎、神经源性肺水肿和出血病情多 呈暴发性，大部分于住院后12天内死亡 67 月 0508年全国手足口病报告病例周分布 1998年台湾病例发病时间分布 1969年发现EV71以 来，保加利亚、匈 牙利、澳大利亚、 日本、马来西亚、 新加坡、越南和我 国台湾等国家和地 区先后发生过该病 的流行 安徽阜阳市发病时间分布（08年） 4月7号之后迅速上升，每日报告病例数增加 Q 中国疾病预防控制中心 09年国内手足口病疫情介绍 部分省份手足口病疫情汇总表 （截至09年8月部分资料缺失，仅供内部 参考） 各省份手足口病重症及死亡病例汇总汇总表（截至09年8月部分资资料缺失，仅仅供内部参考） 地区 例数 广西贵贵州河北河南黑龙龙江江西山东东山西安徽湖北 总总例数330378616856298656620430146601127632474322953 重症病例数148867135966887479524710 死亡数6*10#1940*11174416#1 病原学诊诊断349289339946184 EV71567070% 5885.7%69%131* CoXA1616116625% 21411.2%33%30 其它肠肠道病毒385%663%2.57%23 死亡病例病原 学诊诊断 619111 EV71519EV71 为为主 1 CoXA16 其它肠肠道病毒1 注：* 苹果县暴发死亡6例；# 散发；# 暴发流行，死亡8例；* 散发为 主；* 重症均为EV71 09年疫情分析 问题（1）.患病总例数、重症病例数、死亡人数 高于08年 问题（2）.散居发病为主（局部暴发流行、广西 苹果县、山西长治县） 问题（3）.个别省份患病数和重症病例及死亡人 数明显高于其他省份 问题（4）.发病年龄5岁以下为主 问题（5）.发病高峰季节仍在4-7月（死亡病例大 多在高峰季节起始时间段） 问题（6）.病原学检查以EV71和CoXA16为主，但 死亡病例以EV71感染者居多 2010年面临的严峻形势 截至2010年4月15日 发病数22.5万，比去年上升34.3% 重症2529例，比去年上升68.4% 死亡数132例，比去年上升106% 实验室诊断4846例，EV71 2480 例 占50.9% 2010年6月24日上午卫生部新闻发布会 至6月22日全国发病数987779例 重症15501例，死亡573例 2010年流行特点 早 时间早 广 范围广 急 起病急 多 病例数、重症数 死亡数多 2010年湖北省的发病数在全国排名第七 2010年武汉市和随州市发病数居全省前茅 卫生部表示 手足口病已进入了流行期，今后一段时间 疫情将进一步上升，防控形势十分严峻 流行病学特点 传染源 传染源：患者、隐性感染者 流行期间，患者为主要传染源 患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃 处病毒溢出 病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒 易感人群 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感 由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力 ，人群可反复感染发病 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3 岁年龄组发病率最高 每隔23年可流行一次 传播途径 消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为 主 病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、 毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床 上用品、内衣等引起间接接触传播 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传 播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染 门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的 原因之一 潜在的流行原因 卫生条件较差 人口密度较大 病毒潜在变异 咽峡炎/手足口病 病毒侵袭 脑脊髓炎 反应应源性神经经 损害心、肺 死亡或后遗症 康复 病理生理变化 EV71感染发病机制 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差 嗜睡 易惊 口腔疱疹 皮疹发热 临床表现 潜伏期 多为2-10天，平均3-5天 （一）普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹， 手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有 炎性红晕，疱内液体较少 可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、 头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性 咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好，部分病 例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为 斑丘疹 （二）重症病例表现 少数病例（尤其是小于3岁者）病程进展迅速 ，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑 干脑炎最为凶险）、脑脊髓膜炎、肺水肿、循 环衰竭等，极少数病例病情危重，可致死亡， 存活病例可留有后遗症。 1神经系统： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至 昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失 调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹； 惊厥 查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏 征等病理征阳性 2.呼吸系统： 呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀 ，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰 ）肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 3循环系统： 面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾） 发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长， 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 ，血压升高或下降 根据重症EV71感染病例表现 分期 第一期：手足口病期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗 症 高危人群可能向后期发展 第二期：神经系统受累期 持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力， 可能呕吐、嗜睡、抽搐 神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间 脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑 脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或 许有后遗症 第三期：心肺功能衰竭期 高血压肺水肿出血自主神经失调 持续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆 高热、心动过速150-200次/min、出冷汗、心力 衰 竭呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症 高血糖11mmol/L 神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持 续約27天 心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍 需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常 第四期：恢复期 心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严 重后 遗症 自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反 复发生肺炎 神经原性肺水肿临床表现 早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增 粗、模糊 神经原性肺水肿临床表现 晚期表现 皮肤苍白、湿冷 濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X线：双肺大片浸润影 此期病死率 极高 提醒注意 急性呼吸道感染是EV71 、CoXA16感染的 常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国 台湾的EV71 流行中都有报道，包括一些常见 呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、细支气管炎和 肺炎，发病年龄一般为13 岁 二、实验室检查 1. 末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常或降低 ，重症白细胞可明显升高 2. 血生化检查 轻度ALT、AST、CK-MB升高，重 症cTnI、血糖升高，乳酸水平升高。CRP一般不升高 3. 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮 ，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主 ，蛋白正常或轻度增多，糖、氯化物正常 4. 病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核 酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹 液、粪便阳性率较高 5. 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71 等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 6. 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒 三、物理学检查 1. 胸片：双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 ，部分病例以单侧为著 2. 磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以 脑干、脊髓灰质损害为主 3. 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现 棘（尖）慢波 4. 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速 或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变 诊断标准 （一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童， 婴幼儿多见 2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病 例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断 困难，需结合病原学或血清学检查做出诊 断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 （二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1.肠道病毒（ CoxA16、EV71等）特异性 核酸检测阳性 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、 EV71 或其他可引起手足口病的肠道病 毒 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或 其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗 体有4倍以上的升高 临床分类 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜 睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛 、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急 性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反 射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现 鉴别诊断 （一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻 疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及 风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮 疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结 肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹 形态及部位最为重要。最终可依据病原 学和血清学检测进行鉴别 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱 疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼 吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢 神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹 不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本 进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查， 结合病原学或血清学检查做出诊断 （三）脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（ AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表 现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中 出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点 ，无皮疹 （四）肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿， 应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽 、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无 粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈 逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔 积液等 （五）暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口 病病 例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无 皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯 综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高； 胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常 恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测 进行鉴别 六、小儿手足口病重症病例 早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在 短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进 行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作 （一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压（低血压已删） （六）外周血白细胞计数明显增高 （七）高血糖 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询 问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过 ；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及 肺部体征 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病 防治法中丙类传染病要求进行报告 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家 属在病情变化时随诊 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐， 病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其 是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给 予针对性的治疗 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收 入重症医学科（ICU）救治 治疗 （一）普通病例 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当 休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗 治疗 （二）重症病例。 1.神经系统受累治疗。 （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露 醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时 一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调 整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量： 甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松 3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd， 病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进 展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天 内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次 最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg- 1.0mg/kgd （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量 2g/kg，分2-5天给予 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊 （5）严密观察病情变化，密切监护 治疗 2呼吸、循环衰竭治疗 （1）保持呼吸道通畅，吸氧 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率 、血压和血氧饱和度 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压 机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓 度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4- 8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右 。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机 参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、 肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸 痰等降低呼吸道压力的护理操作 治疗 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 （有条件者根据中心静脉压、心功能、有创 动脉压监测调整液量） （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃 管、导尿管 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用 米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情 应用利尿药物治疗 治疗 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛 素 （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑 酸剂等 （10）继发感染时给予抗生素治疗 治疗 3恢复期治疗 促进各脏器功能恢复 功能康复治疗 中西医结合治疗 治疗 中医治疗 中成药及中草药辩证施治 预 防 目前尚无预防疫苗，加上 隐性感染及轻症病人多，儿童 普遍易感，传染源难控制，传 播途径多，因此加重了预防的 难度 (一)个人预防措施 1.勤洗手，不喝生水，注意饮食卫生 2.勤晒衣被 3.居室常通风 4.接触患病儿童注意消毒隔离，洗手并妥善处理污 物 5.流行期间不带儿童到人群聚集公共场所 6.儿童出现相关症状及时就诊，居家儿童不要接触 其他儿童，避免交叉感染 (二)托幼机构及小学预防控制措施 1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通 风 2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清 洗消毒 3.进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员 应戴手套。清洗工作结束后应立即洗手 4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行 擦拭消毒 5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯 6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取 及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品 要立即进行消毒处理 7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根 据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取 托幼机构或小学放假措施 （三）医疗机构的预防控制措施 1. 流行期间，预诊分诊，专辟诊室 2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应 认真洗手或对双手消毒 3. 非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒 4. 同一间病房内不应收治其他疾病患儿。重症 患儿单独隔离 5. 患儿使用过的物品必须消毒后才能继续使用 6. 患儿的分泌物污染要进行消毒处理 7. 丙类传染病应立即上报 重症及死亡病例介绍 病例1 女，6个月，因皮疹、发热3天，打惊、精 神差1天,于2009年5月1日入院 入院时呼吸困难，皮肤发花，四肢凉，肺 部啰音，急诊入PICU予机械通气。插管时 气管内往外冒粉红色泡沫痰，HR 200次/ 分左右 武汉大学中南医 院 2009年5月1日4PM插管后 武汉大学中南医 院 2009年5月1日10：40PM插管后 武汉大学中南医 院 2009年5月2日10AM插管后 武汉大学中南医 院 20092009年年5 5月月3 3日日2PM2PM插管后插管后 武汉大学中南医 院 2009年5月4日10AM插管后 第五张胸片 武汉大学中南医 院 病例2 男，1岁1个月。因发热2天，体温38左右，伴手足 口皮疹，渐出现精神萎靡，吐少量红色液（痰） 入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍灰，手掌、足 底、臀部散在几个斑丘疹，咽充血，可见疱疹 肺部听诊可闻及干湿啰音 入院后很快吐出大量红色液(痰)，辅助检查：胸片 示两肺大片密度增高阴影，血WBC16.6 109/L， N68.6%，血糖27.52mmol/L 武汉大学中南医 院 武汉大学中南医 院 武汉大学中南医 院 病例3 女，2岁5个月。因发热、皮疹3天并逐渐出现精神 差，易惊入院 入院 T:37.2，P:130次/分，R:25次/分， W:12kg 神志清楚，精神稍萎靡 手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口 腔内可见粟粒大小的疱疹 咽可见疱疹 颈软，肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律 齐，无杂音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾 肋缘下未触及，NS（） 武汉大学中南医 院 次日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊 双肺痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血 压正常。 头颅MRI示:延髓感染性病变。 两次胸片均示:两肺纹理增多、粗，无渗出 性 改变. 血常规:WBC:12.43109,N:70.5%. WBC:19.90109,N:80.1%. 生化常规:血糖: 5.58mmol/l，未见异常。 血糖: 5.06mmol/l，未见异常。 病原学检查:EV71阳性 武汉大学中南医 院 头颅核磁共振显示延髓感染病灶。 武汉大学中南医 院 病例4 男，1岁，2009年6月5日早6时因发热、皮疹3天， 呕吐、肢体抖动半天入院 入院时T:37.5，p:126次/分,R:26次/分， BP:96/68mmHg，神志清楚，精神差，颈软，心肺 腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱 疹，四肢末端暖,血糖:7.0mmol/l 给予抗感染、甲强龙（2mg/kg/d）、甘露醇（ 5ml/kg/次）q6h、免疫球蛋白1g/kg治疗 武汉大学中南医 院 晚9点半HR:160次/分， R:60次/分， BP:140 /110mmHg，SPO2:98-85%，面色发 绀，皮肤发花，反应差，肢体抖动，肺部 湿罗音，双巴氏征（+） 立即给予机械通气，加用米力农扩血管、 速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂 量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理 晚10点半出现抽搐，四肢强直，头后仰,血 糖测不出（太高），加用胰岛素1u静推,而 后用胰岛素0.05u/kg/h维持 武汉大学中南医 院 武汉大学中南医 院 武汉大学中南医 院 武汉大学中南医 院 *病例5 男，11月，因发热、皮疹2天于2009年8月4日晚6 点入院 入院时T:39.5OC， HR :145次/分，R:36次/分， BP:85/60mmHg，W:10KG，SPO2:98%。神志清楚， 精神差，易打惊，呼吸平稳，颈软，心肺腹部检 查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四 肢末端稍凉，双巴氏征（-） 给予抗感染、甲强龙（20mg/kg/d）、甘露醇 （5ml/kg/次）q4h、免疫球蛋白1g/kg*2天等治疗. 武汉大学中南医 院 5日早8点查房时T:38.3OC，HR :150 次/分， R:40次/分， BP:102/76mmHg，SPO2:98%。血糖 6.0mmol/l。呼吸稍促，精神差，频繁打惊，颈 抗，心肺腹部检查未见异常，四肢末端稍凉， 双巴氏征（+-） 立即上呼吸机、加强脱水降颅内压，维持体内 环境平衡下限制液体入量，加用米力农、多巴 胺和多巴酚丁胺 5日中午12点40分血压升至123/83mmHg，皮肤发 凉,硝普钠0.05-8ug/kg/min.血糖6.4mmol/l. 武汉大学中南医 院 5日晚7点出现抽搐，嗜睡，T:39-40OC， HR160 次/分， R:40次/分， BP:95/65mmHg，SPO2:98% ，肺部呼吸音粗，无罗音加用安定维持泵入 6日早T:38-39OC， HR:180-200次/分,R:50-60次 /分，BP:110/70mmHg左右，频繁抖动，颈抵抗。 胸片:未见异常。继续脱水，改善循环，对症等 处理 6日下午5点体温降至37.4OC，四肢暖, BP108/60 mmHg,HR:160次/分,R:34次/分 武汉大学中南医 院 血常规：WBC:16.52109，N:40.3% 生化常规: 未见异常 脑电图:正常范围 脑脊液:WBC:72106 胸片:未见异常 武汉大学中南医 院 病例6 女，岁11月，发热、咳嗽2天，气促6小时、抽搐1次 于2009年3月13日19时入院 入院当天5时出现抽搐一次，即到当地卫生院就诊，经 镇静退热等处理后，抽搐停止，7小时后，患儿出现气 促，口唇发绀，即转入上级医院 入院查体：体温39.5, 心率124次/分,呼吸46次/分， 体重9.5Kg，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱，口唇紫 绀，三凹征（+），双肺闻及小水泡音，心音有力，律 齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反射未引出，病理征 （-），诊断：病毒性脑炎、肺炎 入院后给予吸氧、抗感染、退热等治疗，2小时后出现 口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼吸10-15次/ 分，抽泣样呼吸，心率72次/分，抢救50分钟，无效死 亡 武汉大学中南医 院 尸检结果 大体解剖： 大脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平 肺脏：两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡 红液溢出 口唇有暗红色疱疹，直径约0.5cm 武汉大学中南医 院 脑： 大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑 组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润. 武汉大学中南医 院 肺： 急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡 腔内有散在性淡红色液体渗出,可见代偿 性肺泡扩张 武汉大学中南医 院 心脏： 心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松， 细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心 肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变 高倍镜下:见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒, 心内膜无增 厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成 武汉大学中南医 院 尸检中其他脏器： 肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见 明显的炎症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：EV71 核酸检测阳性 武汉大学中南医 院 病例7 男，3岁，手、足皮疹2天，伴手足抽动半天到当地市医院 就诊，查体：手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽 稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点；诊断：1、手足口 病？ 2、咽炎，予门诊对症处理 患儿当天晚上11时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四 肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处 理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出 现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝， 呼吸浅慢，频率15次/分，双肺闻及少许啰音；心率90次/ 分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低 立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死 亡 咽、肛拭子检查：EV71核酸检测阳性 武汉大学中南医 院 尸检结果 大体解剖： 脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见 出血、坏死 心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂 ，心肌未见出血、坏死 肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多 泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张 肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变 脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红 胰腺：未见出血、坏死 胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物 武汉大学中南医 院 镜下改变 脑： 脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤 血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶， 伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血 管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状”改变， 见 较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细 胞浸润 武汉大学中南医 院 肺： 大部分肺泡壁增 厚，间质纤维组织 增生，血管轻度扩 张、充血，伴有少 量炎细胞浸润。肺 泡腔内见较多均匀 淡红染的浆液样 物，未见红细胞， 可见少量炎细胞浸 润。未见结核及肿 瘤病变。 武汉大学中南医 院 心脏： 心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎 细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心 内膜及瓣膜未见赘生物。 武汉大学中南医 院 *病例8 患儿，男，1岁10个月，因“流涕5天，发热、咳 嗽3天，双下肢活动障碍半天”于2009年5月21日 5Am入院 患儿于5天前无明显诱因出现流涕，伴鼻塞，近3 天出现发热，最高体温39.8，伴咳嗽，时伴呕 吐，呈非喷射性。曾在当地私人诊所诊治（具体 不详） 5月20日下午患儿出现双下肢无力，不能站立， 无拒抱、抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人 民医院治疗，当时怀疑为 “格林-巴利综合症” 予阿洛西林、地塞米松、丙种球蛋白（总量5g） 等治疗，患儿病情无缓解，出现精神差，体温不 退转入我院 病程中有腹泻1天，排黄色水渣便，次数不详。 病史中无 “手足口病”患者接触史 武汉大学中南医 院 查 体 T37.2 P127次/分 R40次/分,BP149/101 mmHg，神清，精神稍差，手足无疱疹。颈 软，无抵抗。咽红（+），无疱疹及溃疡 双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。双上 肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级， 肌张力稍低，腱反射减弱，病理征可疑， 胸第4椎体平面以下痛觉消失，膀胱区扣 为浊音（尿潴留） 武汉大学中南医 院 辅助检查 血常规：WBC 20.3*109/L N81% Hb109g/L PLT 451*109/L MBS：14.8 mmol/L(1pm 11.9 mmol/L , 3pm 7.5 mmol/L , 4.30pm 4.9 mmol/L, 6.30pm 4.9 mmol/L ） 血气分析： PH7.42 PCO225.3mmHg PO2100mmHg HCO316.6mmol/L BE-13 CRP 18.9mg/L，ESR 50mm/h ,CK 345U/L CK-MB 26U/L LD295U/L ,肝肾功电解质基本正常； 心电图：窦性心律 。 CSF ：脑压不高，有核细胞数 140*106/L ，单个 核0.7 分叶核 0.3，Glu 7mmol/L， Pro 505 mg/L ，Cl 110 mmol/L， 涂片未找到细菌。 武汉大学中南医 院 诊断：1、急性脊髓炎？格林-巴利综合症？2、 支气管炎3、代谢性酸中毒 4、应激性高血糖 治疗:舒普深抗感染，甲强龙10mg/kg、纠酸、血 管活性药物、丙球等治疗 入院后7小时开始出现高热、呕血，8小时出现呼 吸费力、无明显发绀，予气管插管、呼吸机辅助 通气，拍胸片提示“肺炎 双肺透亮度降低，考 虑有肺水肿可能,并取肛、咽拭子送CDC,12小时 出现昏迷，13小时血压测不出、心率减慢。立即 扩容、心肺复苏等 武汉大学中南医 院 复查: WBC 6.7*109/L Hb101g/L PLT325*109/L MBS 4.9 mmol/L CK 626U/L CK-MB 37U/L LD 509U/L 心肌钙蛋 白-I37ng/ml 心电图（6.53pm） 非阵发性室性心动过速，房 室分离 经抢救无效于入院后14小时死亡 死后患儿肛拭子肠道病毒EV71核酸检测阳性 武汉大学中南医 院 入院后7小时 武汉大学中南医 院 病例9 患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴 呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手 足口病重症定点医院 入院查体：T 38，HR 216/min，R 44次 /min，BP 158/104mmHg。神志清，烦躁不安 ，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼 吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝， 四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹 武汉大学中南医 院 辅助检查： 血常规：WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：18.6mmol/L 胸部X线：肺水肿 血气：PH 7.25，PaO265mmHg，PaCO2 55mmHg， SaO292%，BE -7mmol/L 入院诊断：手足口病重症并肺水肿 武汉大学中南医 院 入院后立即给予气管插管机械通气，米力 农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗， 血压渐降至94/75mmHg，心率184/min，停 用米力农 入院11小时胸部X线示两肺野清晰，随后血 压进行性下降至测不出。立即给与扩容、 肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定 武汉大学中南医 院 病例10 l男，19月 l发热4天,皮疹3天,肢体抖动2天,呼吸困难半 小时； l查体:神志恍惚,烦躁，惊恐状,呼吸急促,面 色灰暗,双手及膝关节以下皮肤冷,全身皮肤 发花,手、臀部皮疹.鼻翼扇动,口唇紫绀,口 吐泡沫,双肺密集中小水泡音,心率200次/分 ,心音低钝,腹胀,肝肋下4.0cm。 l初步诊断:手足口病并脑炎、神经源性肺水 肿 武汉大学中南医 院 武汉大学中南医 院 l立即气管插管,气管插管内涌出大量粉红 色泡沫痰 l机械通气,PEEP14cmH2O l并予综合治疗 武汉大学中南医 院 武汉大学中南医 院 病情进行性加重,出现多脏器功能 衰竭,累及中枢、呼吸、循环、肾脏 、内分泌代谢、消化等多脏器系统, 予综合治疗及血液净化治疗,抢救76 小时无效死亡 武汉大学中南医 院 病例11 l患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院 l主诉：发热4天，肢体抖动3天，昏迷7小时 l查体:T38.7，R12次/分,P200次/分， BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢 冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。 l辅助检查：脑脊液WBC100106/L,泮氏试验 ，血糖23.4mmol/l l初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水 肿 武汉大学中南医 院 l救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内 喷出血性液，给与2：1液及3氯化钠扩容、 甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白 、东莨菪碱等治疗，3天后意识清醒，恢复自 主呼吸，4天后呼吸节律规整，精神好转，四 肢活动好，停止机械通气。 l上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCR检 测EV71阳性,头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶 。 l出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿 武汉大学中南医 院 病例12 l男，14月 l发热、手足皮疹2天,肢体抖动,呕吐1天 l查体:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口 腔疱疹.双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,双肺听 诊未闻及干湿性啰音,心率120次/分,心音有 力,四肢末梢温暖 l初步诊断：手足口病并脑炎 武汉大学中南医 院 l入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮 肤花斑,四肢湿冷,胸片示双肺渗出性 改变 l立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O l综合治疗 l机械通气83小时顺利脱机,12天出院, 无后遗症 武汉大学中南医 院 四.重症及死亡病例分析 问题（1）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹)不典 型，甚至无皮疹，临床诊断十分困难 问题（2）死亡病例大多数在病程5天内 问题（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病 例均出现神经系统症状，有部分重症病 例临床最先出现神经系统症状或以神经 系统症状为主，或者在出现重症之前表 现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至 轻瘫表现 问题（4）重症及死亡病例临床表现均有发热 问题（5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高， 部分病例随病情发展后血糖和白细胞不 但不升高，反而会逐渐下降 问题（6）危重病人开始阶段血压升高，而后下 降。血压引起增高有可能是本病出现肺 水 肿前驱客观体征之一（3岁以下小儿尤要 注意监测血压） 问题（7）重症病例宜早上呼吸机 问题（8）“丙种球蛋白”“激素（甲强）”是否 仍 然是抢救及治疗的首肯药物 湖北省手足口病死亡病例分析 2009年死亡1例分析 2010年死亡6例分析 1、一般情况、合并症、治疗时间 2、存在的问题 3、省手足口病专家救治组建议 （1）继续加强手足口病卫生知识宣传，克服思想上的麻痹，进一 步加强各级医务人员的培训。 （2）村医应加强发热儿童巡诊，及早发现和转诊病人。建议在本 病流行期间村卫生室对3岁以下发热患儿不留观治疗，应尽快转镇卫生 院及上级医院排查确诊。 （3）乡镇卫生院要指定已参加培训有临床经验的医生，做好留观 和转诊工作。对手足口病患儿应及时登记上报，门诊务必写好病历， 做好病情记录，并完善相关检查，如血液常规、胸片等；对重症或有 重症倾向者应在保证转诊安全的情况下及时到指定的中心医院就诊。 （4）当地政府应重视儿科建设，加强本地区儿科硬件建设，提高 医务人员的救治能力；中心医院应加强对重症病例的抢救培训，相关 医务人员应熟练地掌握重症救治流程和规范，能够正确使用呼吸机， 提高救治水平。 湖北省小儿手足口病重症病例 救治方案 （2010年6月28日 草稿） 湖北省各手足口病重症救治定点医院： 鉴于我省小儿手足口病进入高发期重症 病例数增加，为争取救治时间，提高重 症患儿抢救成功率，省手足口病临床专 家救治组参照2010年卫生部诊疗指南， 结合我省具体实际，特制定本省重症患 儿救治方案，供各定点医院参考执行 手足口病患儿一旦出现明显神经系统受累征象如： 精神差、嗜睡、易惊、呕吐、谵妄、肢体抖动、眼 球震颤、共济失调、眼球运动障碍、肌无力或迟缓 性麻痹等应诊断为手足口病重型。如果患儿有昏迷 、脑疝形成，以及频繁抽搐，明显呼吸系统受累（ 呼吸困难、紫绀、咳白色、粉红色或血性泡沫痰， 肺部啰音等）或循环系统受累（面色苍灰、皮肤花 纹、四肢发凉、指（趾）发绀、出冷汗、心率增快 或减慢、脉搏浅速或减弱、血压增高或降低等）， 应诊断为手足口病危重型。凡确诊为重症手足口病 的患儿，应立即采用以下的救治步骤 1.及时护送患儿入ICU、PICU或重症监护隔离病房。 2.传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。 3.有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶 谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常 规、血气分析。 血常规、血电解质前三天每天检查一次。 血生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次。 监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间）。 4.胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症