血痹虚劳病脉证并治第六课件

血痹虚劳病脉证并治第六 目的要求 了解血痹虚劳两病的概念及合篇意义。 熟悉血痹虚劳的病因病机和临床表现。 掌握血痹与虚劳的治则与方药。 背诵原文第3、 8、 13、 14、 15、 16、 17、 18条。 血痹虚劳病脉证并治第六 概说概说 病名 血痹、虚劳 合篇意义 二者均起于虚。二者均起于虚。 血行痹阻形成瘀血是虚劳的原因之一。血行痹阻形成瘀血是虚劳的原因之一。 血痹可演变成虚劳，虚劳多兼瘀血。血痹可演变成虚劳，虚劳多兼瘀血。 血痹虚劳病脉证并治第六 概说概说 病名解释病名解释 血痹：血痹：是由于气血不足，感受外邪，以致血行痹阻，以肢体局部麻木为主证的 疾病。 注意与痹证鉴别。后者是以肢体或筋骨疼痛为主，是风寒湿三气杂感所致 。前者治以通阳行痹，后者治以祛邪为主。 血痹虚劳病脉证并治第六 概说概说 病名解释病名解释 虚劳：虚劳：是由劳伤而致的脏腑不足，气血亏损，阴阳虚弱的一类慢性衰弱疾病的 总称。 本篇对虚劳的论述是以五脏气血阴阳虚损为发病的病理机制，并指出了补 益脾肾是治疗虚劳的重要措施。 血痹虚劳病脉证并治第六 血痹病主要内容血痹病主要内容 成因和轻证治法 证治 小结 血血 痹痹 血痹虚劳病脉证并治第六 （一）成因和轻证治法（一）成因和轻证治法 问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧 不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针 引阳气，令脉和紧去则愈。 血血 痹痹 词解：尊荣人、骨弱肌肤盛 讨论： 1.条文解释：略 2.血痹病因： 3.轻证的脉证及治法 血痹虚劳病脉证并治第六 2.2.血血 痹病因痹病因 体虚（气虚）感受风邪（包括寒）以致血行涩滞，阳气不 通，痹于肌肤而成。 成因： 内因骨弱肌肤盛； 外因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风。 血血 痹痹 血痹虚劳病脉证并治第六 3.3.轻证的脉证及治法轻证的脉证及治法 轻证的脉证 肢体局部症状 脉自微涩，在寸口、关上小紧脉微为阳微，涩为血滞， 紧为外受风寒。 血血 痹痹 疑问疑问 轻证的治法 宜针引阳气（现代用皮肤针） 针法特点针小而入浅，微以徐之，出疾灵枢根结篇 血痹虚劳病脉证并治第六 疑问疑问 问题：上述微脉、涩脉、紧脉，在部位上是否与所属脏腑有关？ 一般注家均避而不谈。因为血痹病固属形盛气虚，但其病位在 肌肤，是血流为寒邪凝滞所致，如果离开了肌肤病位，则与血痹病 的定义相违背。故这里的寸口、关上在说理上具有说明血痹病情的 轻重浅深的意义。 血血 痹痹 血痹虚劳病脉证并治第六 （二）血痹（二）血痹证治证治 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪 桂枝五物汤主之。（原文第2条） 词解：阴阳俱微、尺中小紧 讨论： 1.病情较上条重 血血 痹痹 2.病在血分为何用气分药 此病是因阳气虚、卫外不固而致风寒之邪侵入血分，故治疗从阳气、 气分考虑。 血痹虚劳病脉证并治第六 为何说本条病情更重为何说本条病情更重 病机营卫气血俱不足 脉象尺中小紧，说明病位更深，受邪更重 血血 痹痹 血痹虚劳病脉证并治第六 （三）血痹小结（三）血痹小结 血血 痹痹 成因体虚感受风邪，以致阳气痹阻，血行涩滞，痹于肌肤。 证治肌肤麻木不仁，脉沉微涩，寸口关上小紧 病浅，针刺（ 浅刺） 肌肤麻木不仁，脉寸口关上微，尺中小紧， 如风痹状 相对而言病重，营卫气血不足，黄芪桂枝五物汤 血痹虚劳病脉证并治第六 虚劳不同于后世所称的肺痨。从其范围来说，相当广泛，它 包括第一篇所说的“五劳、七伤、六极”之证，从病情方面 又可概括为阴虚、阳虚及阴阳两虚三种类型。 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 虚劳病主要内容虚劳病主要内容 脉象总纲 病机与辨证 证治 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 （一）脉象总纲（一）脉象总纲 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（原文第3条） 虚虚 劳劳 讨论： 1.男子平人： 至于男子，其义有二：一是着眼于房劳伤肾，劳役伤脾；二是与妇女生理性 的大脉与虚脉相区别。本篇很多条文标明男子，并不固定为男子独有。 平人不是指健康人，是指从外形来看好象无病，其实内脏气血亏虚。 2.脉大何以为劳？ 血痹虚劳病脉证并治第六 2.2.脉大何以为劳脉大何以为劳 本条的脉大表象似实而本质已枯，实际上是指革脉一类无胃气的 脉象。 革脉是弦大二脉相合，故可把大脉理解为革脉。 革脉的概念当时尚不成熟，故不直接指出。 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 （二）病机与辨证（二）病机与辨证 阴血亏虚 气血不足 虚劳脱气 虚劳无子 虚劳盗汗 虚劳脉大 虚劳革脉 虚劳与季节 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 1.1.阴血亏虚阴血亏虚 男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。（原文第4条） 吴翰香：张仲景氏将大失血后的容貌，称为面色薄，而且叙述了喘（呼吸 加快）悸（心跳加快）脉浮（反射性血管扩张）等临床症状，以及由于丢 失了大量的体液而致口渴。仲景只用了二十个字，阐明了机体对贫血所产 生的代偿功能和反应性。 脉浮者，里虚也（阳气上浮） 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 2.2.气血不足气血不足 男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄， 少腹满，此为劳使之然。（原文第5条） 虚虚 劳劳 讨论：（条文解释） 面色白，时目瞑，兼衄肝脾血虚 短气里急，小便不利，少腹满肾气不足不能温化水液。 脉虚沉弦沉取带弦而无力的脉象，提示气血虚。 血痹虚劳病脉证并治第六 3.3.虚劳脱气虚劳脱气 脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消 化也。（原文第11条） 词解： 虚虚 劳劳 脱气：指病机，即指阳气虚衰而言。 喘喝：气喘有声。 条文解释： 脉沉小迟：脉沉主病变在里，细小之脉主气血虚亏，迟为寒象，细小与迟 并见，说明为阳气虚衰之候。 治疗：多主张用理中汤加附子。 血痹虚劳病脉证并治第六 4.4.虚劳无子证虚劳无子证 男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。（原文第7条） 条文解释： 虚虚 劳劳 脉浮弱而涩：脉见此浮而无力兼不利之象，是精气交亏的反应，所 以精清不温。 治疗：龟鹿二仙胶(膏）等，血肉有情之品必不可少。 血痹虚劳病脉证并治第六 5.5.虚劳盗汗虚劳盗汗 男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。（原文第9条） 条文解释： 虚虚 劳劳 脉虚弱细微：阴阳气血皆虚。 治疗： 阴虚火旺者可与当归六黄汤； 阴阳两虚者多兼寒象，曹颖甫主张用桂枝加龙牡汤，亦有用二加龙骨牡蛎 汤（即桂枝加龙牡汤去桂枝，加附子、白薇）的。 血痹虚劳病脉证并治第六 6.6.虚劳脉大虚劳脉大 人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。 （原文第10条） 词解： 虚虚 劳劳 痹夹背行：指脊柱两旁有麻木感。 马刀侠瘿：结核生于腑下名马刀，生于颈旁名侠瘿，二者常相联系，或称 为瘰疠。 条文解释：略（说明一脉可主数病） 血痹虚劳病脉证并治第六 7.7.虚劳革脉虚劳革脉 脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为 革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。（原文第12条） 虚虚 劳劳 讨论： （ 1）争议： （ 2） “减 ”如何理解？ 多数人解释为“减少”、 “减损” 个人认为“减 ”作 “紧 ”解。 血痹虚劳病脉证并治第六 （ 1 1）对）对1212条的争议条的争议 此条从脉象上说明虚劳的病机 “革 ”不是指革脉，变动之意。 弦脉、大脉，重按都无力 弦是阳气减少的表现；大是血虚的表现。 弦大说明革脉形态 革脉为弦而大的脉象 “弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”四句阐明“弦 ”、 “大 ”之义 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 减理解为紧减理解为紧 从体状上看，弦与紧为相似脉 从主病看，弦与紧均主寒 从文理上看，为对偶性文句，紧与芤相对 从古代文献看，妇人良方中引此文把“减 ”直接写成 “紧 ”。 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 8.8.虚劳与季节虚劳与季节 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行 。 （原文第6条） 词解： 阴寒：阴指前阴，这里的“寒 ”应理解为肾的功能衰退。 酸削：指两腿酸痛消瘦。 讨论：条文解释 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 讨论（阴虚脉证）讨论（阴虚脉证） （ 1）脉浮大：阴虚则阳浮于外。阴虚则阳浮于外。 （ 2）手足烦：阴虚生内热，四肢为诸阳之末，故手足烦热。阴虚生内热，四肢为诸阳之末，故手足烦热。 （ 3）春夏剧，秋冬瘥：春夏木火正盛，阳气外浮，阴虚加重，故病加重春夏木火正盛，阳气外浮，阴虚加重，故病加重 ；秋冬金水相生，阳气内藏，故病减轻。；秋冬金水相生，阳气内藏，故病减轻。 （ 4）阴寒精自出：阴虚及阳，精关不固。阴虚及阳，精关不固。 （ 5）酸削不能行：肾精亏竭的严重表现，为肾精亏竭的严重表现，为“ “精自出精自出” ”的病理结果。的病理结果。 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 二、虚劳的辨证施治二、虚劳的辨证施治 （一）阴阳两虚证治 桂枝加龙骨牡蛎汤证（附天雄散） 小建中、黄芪建中汤证 （二）阳虚证治（包括气虚） 八味肾气丸证 薯蓣丸证 （三）阴血虚证治 酸枣仁汤证 大黄 虫丸证 虚虚 劳劳 血痹虚劳病脉证并治第六 1.1.虚劳失精虚劳失精 夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精 。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 （ 原文第8条） 词解：失精家、阴头寒 提示：论述虚劳病阴阳两虚而偏于下焦不固的证治 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 讨论： 血痹虚劳病脉证并治第六 讨论（桂枝加龙牡汤证）讨论（桂枝加龙牡汤证） 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 （ 1）条文解释：分两段 （ 2）少腹弦急：少腹为精室血海之所居，精虚而少腹筋脉失养，故致拘急 。 （ 3）脉极虚芤迟： 极虚极度的虚弱 芤迟阴血虚而及阳 （ 4）脉得诸芤动微紧： “诸 ”为语气助词 “动 ”指脉动 “微 ”为形容词 （ 5）为何用本方： （ 6）运用：遗精、梦交、不射精、阴冷、房劳感冒、失眠、自汗、盗汗、 阳痿、脱发、健忘、癫痫、交感神经紧张及神经衰弱、遗尿、乳泣。 血痹虚劳病脉证并治第六 （ 5 5）为何选桂枝龙牡汤）为何选桂枝龙牡汤 尤在泾： 桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳，加龙骨牡蛎 者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 桂枝加龙骨牡蛎汤证桂枝加龙骨牡蛎汤证 证：男子失精，女子梦交，伴少腹弦急，阴头寒，目眩发落，舌质淡，苔白 ，脉极虚芤迟，甚则出现革脉，以及汗多、健忘、失眠、疲倦。 理：下焦不固而致阴阳两虚 法：调和阴阳，固肾涩精 方：桂枝加龙牡汤：桂枝汤调和阴阳；龙牡收敛固涩，阳固阴守，遗精自止 。 阴阳之要，阳密乃固。 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 附附 天雄散天雄散 天雄、白术、桂枝、龙骨 广雅：奚毒，附子也。一年生为侧子，二年生为乌喙，三年生为附子 ，四年生为乌头，五年生为天雄。 中药大辞典：天雄为附子或草乌头之形长而细者。 本草纲目：长三寸以上者，为天雄是也。 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 天雄散证天雄散证 此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。方药考 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 2.2.虚劳里急虚劳里急 虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小 建中汤主之。（原文第13条） 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 （原文第14条） 提示：阴阳两虚而偏于中焦的证治 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 词解：里急、诸不足 讨论： 血痹虚劳病脉证并治第六 讨论（建中汤证）讨论（建中汤证） 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 （ 3）后方加黄芪：少气身重自汗恶风脉大无力等证 （ 1）阳虚证候： 里急、腹中疼、四肢酸痛不能温煦 精自出不能固摄 （ 2）阴虚证候： 手足烦热、咽干口燥阳浮于外 悸 阳浮于上，扰乱心神 衄 阳络伤 梦失精阴不能内守 血痹虚劳病脉证并治第六 讨论（建中汤证）讨论（建中汤证） 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 （ 4）为何不用温阳、滋阴之品？ 阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。灵枢始终篇 欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。心典 （ 5）与桂枝龙牡汤证的比较：同为阴阳两虚，皆用甘温之剂以调和阴阳。 建中汤脾气虚衰，由阳虚及阴，治法益阳生阴 桂枝加龙骨牡蛎汤肾虚失精，由阴虚及阳，治法潜阳入阴 血痹虚劳病脉证并治第六 讨论（建中汤证）讨论（建中汤证） 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 （ 6）争议 （ 7）临床应用 常用于消化系统疾病（消化不良、胃弛缓、胃下垂、胃十二指肠溃疡、慢性 肝炎等） 属虚寒者。还用于神经衰弱、遗精、肺结核、产后体虚者。 使用注意： 阴虚内热明显者不用 呕吐和苔厚腻者不用 肠鸣、泄泻一般不用 血痹虚劳病脉证并治第六 争议争议 另一种看法认为属阳虚 曹颖甫、叶天士：理阳气首推建中，固阴液须投复脉。 徐忠可：本章所论证，概属阳虚 虚劳之阴血虚证治虚劳之阴血虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 小建中汤证、黄芪建中汤证小建中汤证、黄芪建中汤证 证：腹痛里急（其腹痛为大腹，喜得温按，按之痛减），自汗，面色不华，苔薄白， 舌较淡，脉弦而滑。（有人谓可用于久病消瘦无力，胃纳不佳；时寒时热，喘促短气 ，易出汗，脉虚无力不数，有操劳过度病史）。 理：脾胃虚寒，阳虚及阴 法：温中扶阳，兼固阴液 方：轻证用小建中汤，重证用黄芪建中汤（从病机来说指阳气不足，从症状来说包括 小建中汤证，外加少气身重，自汗恶风，脉大而虚等）。 虚劳之阴阳两虚证治虚劳之阴阳两虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 3.3.虚劳腰痛虚劳腰痛 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（原文第15条） 讨论： 为何取方名“肾气丸”？ 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 阳虚为主，还是阴虚为主？ 温药只附桂，但辛热善走窜，仍以阳虚为主。 症状解释： 临床运用： 血痹虚劳病脉证并治第六 为何取方名为何取方名“ “肾气丸肾气丸 ” ” 柯琴伤寒来苏集： 此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火 ，即生肾气也。故不曰温肾，而名曰肾气。（少火生气内 经） 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 症状解释（肾气丸证）症状解释（肾气丸证） 虚劳腰痛：肾虚腰痛，特点为腰酸痛，痛处怕冷，但无沉重感，劳累后 加剧。 少腹拘急： 仲景“少腹”、 “小腹”无严格界限，本条少腹拘急应作小 腹看。小腹为膀胱所居，为肾之主，肾虚精气不足，不能温养膀胱，即小 腹拘急。 小便不利：肾阳虚，气化不利，故小便不利，色较清，尿臊不明显是其 特点。 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 临床运用（肾气丸证）临床运用（肾气丸证） 肾虚腰痛、水肿（肾炎）、尿频（消渴）、耳聋、性欲减退、阿 狄森氏病、虚火上升，上热下寒的口疮。 既可用桂枝，亦可用肉桂。 桂枝，善于通阳，其性走而不守 肉桂，善于纳气，引火归元 身肿者常用济生肾生丸（本方加车前子、牛膝） 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 肾气丸证肾气丸证 证：虚劳腰酸痛，劳累加剧，小腹拘急，小便不利，色清，尿臊不明显，肢 冷，苔白，脉沉。 理：肾阳不足，气化不行 法：温补肾阳（益火之源，以消阴翳） 方：八味肾气丸 肾阳振者，气化复常，诸证自愈 六味补阴之虚以生气 附桂助阳之弱以化水 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 4.4.虚劳风气百疾虚劳风气百疾 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。（原文第16条） 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 提示：论述虚劳诸不足的治法 讨论： 虚劳诸不足：气血阴阳诸不足。 临床表现： 治疗：着重扶正方面，以补脾为主；不能单纯祛风，以免伤正。 尤怡：虚劳证多有兼风气者，正不可独补其虚，亦不可着意去风气。 服法：“丸者缓也”、 “一百丸为剂” 临床运用： 血痹虚劳病脉证并治第六 以方测因（薯蓣丸证）以方测因（薯蓣丸证） 淮山专理脾胃为君 白术、人参、茯苓、干姜、大豆黄卷、大枣、甘草、神曲益气调中 当归、川芎、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴 柴胡、桂枝、防风祛风散邪 杏仁、桔梗、白敛理气开郁 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 “诸不足”主要指气血不足。外邪以风邪为主。 血痹虚劳病脉证并治第六 临床表现（薯蓣丸证）临床表现（薯蓣丸证） 气血不足可出现头目眩晕，身重少气； 脾胃虚弱，故出现羸 瘦纳减； 体虚感受风邪，故出现骨节腰背疼痛或麻木等证； 气郁出现身中烦郁。 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 运用（薯蓣丸证）运用（薯蓣丸证） 体虚之人常服、老年人身痛无外感无外伤、头昏、中风后遗 症、恶性肿瘤放疗后、促进肺结核空洞愈合、脱肛、周期性 麻痹、白细胞减少、神经官能症、重症肌无力、慢性肝炎、 慢性胃炎、慢性肾炎等。 能治能防，价廉易于推广 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 薯蓣丸证薯蓣丸证 证：虚劳气血不足，出现头目眩晕，心中烦郁，身重少气，羸瘦纳减 ，骨节腰背疼痛，或麻木等证。 理：气血不足，感受风邪 法：扶正祛邪 方：薯蓣丸 虚劳之阳虚证治虚劳之阳虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 5 5. .虚劳不寐虚劳不寐 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（原文第17条） 讨论： （ 1）本条有两个“虚 ”字： 提示：论述虚劳虚烦失眠证治 虚劳之阴血虚证治虚劳之阴血虚证治 前一个与“劳 ”字结合，为虚劳病； 后一个与“烦 ”字结合为症状，指虚热而烦。 （ 2） “虚烦”是辨证关键。 所谓“虚烦”意味着热而不实。 病机：肝阴不足，虚热内扰 （ 3）症状补充： （ 4）运用： 血痹虚劳病脉证并治第六 症状补充（酸枣仁汤证）症状补充（酸枣仁汤证） 可见以下表现： 肝区不适、盗汗、两目干涩、筋脉拘急、肢体麻木、月经量少 或闭经、脉细弦偏数、舌质红等。 虚劳之阴血虚证治虚劳之阴血虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 运用（酸枣仁汤）运用（酸枣仁汤） 主病在肝，并及于心 肝虚有热之盗汗者 高血压伴严重失眠者 心悸怔忡属肝血不足者 虚劳之阴血虚证治虚劳之阴血虚证治 血痹虚劳病脉证并治第六 酸枣仁汤证酸枣仁汤证 证：虚劳虚烦不得眠，心悸盗汗，头目晕眩，咽干口燥，脉弦 或兼