糖皮质激素在sle中的合理应用专家共识课件

糖皮质激素在系统性红斑狼疮中合理应用 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 糖皮质激素（Glucocorticoids, GCs）的临床应用史 1935 年 E. Kendall 得到小牛 GCs 结晶 1946 年 美国默克研究实验室 L. H. Sarett 首次合成了可的松（Cortisone） 1948 年 GCs开始用于临床（Addisons病，Mayo Clinic） 1950 年 Kendall获诺贝尔奖 1956 年 合成的糖皮质激素达 7000 种之多 1. Hillier SG. J Endocrinol. 2007 Oct;195(1):1-6. 糖皮质激素发展史 19571957 19531953 19481948 19351935 18551855 Upjohn公司上市 Upjohn公司完成 人工合成氢化可的松 可的松第1次治疗 29岁女性类风湿关节炎患者 Upjohn公司成功从动物体 内提取肾上腺复合物 肾上腺以及相关 功能障碍的后果 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 SLE的治疗历史 30年代，其五年生存率仅为30%； 50年代，伴随激素的应用，狼疮病人的五年生存率提高到了50%，病人 死亡的主要原因为狼疮活动； 近几十年来，伴随诊疗技术的进一步提高，SLE的预后有了很大改善，患 者5年生存率可达90以上 1.任立敏,叶华等. 中华风湿学杂志. 2009,3(13):156-158 2.Kasitanon N, Magder LS, Petri M. Medicine (Baltimore). 2006 May;85(3):147-56. SLE的治疗历史 狼疮病人的死亡率仍高于一般人群三倍； 全世界治疗狼疮的药物仅为五十年代美国FDA批准阿司匹林、氯喹及糖皮质激素 贝利木单抗；糖皮质激素是治疗SLE的基本药物。 目前激素联合免疫抑制剂依然是主要的治疗，可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢霉素、他克莫司等 在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗中最为经典的方案为美国NIH方案及欧洲方案。 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 糖皮质激素使用现状和问题 规范合理使用糖皮质激素 糖皮质激素的应用原则 糖皮质激素用法与用量 制定共识的背景及意义 北京地区系统性红斑狼疮治疗时糖皮质激素应用情况调查 中度SLE治疗GCs剂量调查（泼尼松） 56% 选择口服用药，44% 选择静脉给药94%选择静脉给药 田新平，曾小峰等。中华临床免疫和变态杂志，2007 临床治疗关注并发症 临床治疗中糖皮质激素应用如同双刃剑 医生因素 未能掌握正确的适应症的选择、操作规范等因素 患者因素 患者教育不够，停药措施不规范 糖皮质激素临床使用的现状和问题 使用广泛 vs 使用不当 使用不当 使用过度 使用不足 即在应该使用激素的时候没有使用 ，以及在应该使用大剂量激素的时 候，使用小剂量的激素 即在不应使用激素的病人，不应使 用激素的疾病使用激素 给患者的健康 带来损害 规范合理使用糖皮质激素 糖皮质激素临床使用的现状和问题 规范合理使用糖皮质激素 糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理 抗炎作用 免疫抑制作用 糖皮质激素使用的方法 全身（静脉，口服） 局部 对于诱导缓解和长期维持治疗，起始剂量宜用足，之后缓慢减量，长期维持； 评估SLE的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案； 评估是否存在糖皮质激素使用的相对禁忌症，对于存在相对禁忌症的患者，根据病情 需要严格评估使用糖皮质激素的必要性； 对于有肝功能损害的患者建议应用泼尼松龙或甲泼尼龙。 治疗期间，观察疗效及脏器功能； 监测糖皮质激素应用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。 糖皮质激素治疗SLE的基本原则 糖皮质激素的用法包括全身应用（静脉注射和口服）和局部应用（局部皮肤外敷、关节腔注射、 眼内注射等）。根据病情需要，糖皮质激素可选择晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。 糖皮质激素可分为4个剂量范围： 小剂量：泼尼松7.5mgd1以下 (甲泼尼龙6mgd1以下 ）维持治疗 中剂量：泼尼松7.5mgd1 30mgd1 (甲泼尼龙6-24mgd1）症状较轻 大剂量：泼尼松30mgd1100mgd1 (甲泼尼龙24mgd180mgd1 ）疾病活动期 冲击疗法：甲泼尼龙500-1000mgd1，静脉滴注，连用3天 病情危重 糖皮质激素治疗SLE的用量 糖皮质激素用法 晨一次服； 隔日给； 必要时每日分次给 注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害 糖皮质激素用法 用法 疗效 副作用 小剂量 每日一次 + + 中剂量 隔日 + + 中或大剂量（每日一次） + + 分次给/日 + + 静脉冲击 + + 制定糖皮质激素治疗SLE专家共识的意义 我国系统性红斑狼疮发病率高 不同医生使用糖皮质激素在SLE治疗存在差异 规范糖皮质激素在系统性红斑狼疮中的应用，使更多的患者获益 根据不同病情，尽量制定简单规范合理的糖皮质激素应用原则 2013-7-20 SLE专家共识启动会的争议焦点 1.制定专家共识的意义中应指明根据不同病情，尽量制定简单规范合理的糖皮质激素应 用原则 2.对于中重型狼疮，目前的循证医学证据主要集中于LN的治疗，其他类型的狼疮治疗缺 乏公认的标准方案 3.对于狼疮危象的定义，临床表现多样，应强调危及生命的重症 4.狼疮危象的治疗不应片面强调激素的作用，忽视其他治疗手段，而应根据患者病情， 合理应用激素 5.重症神经精神狼疮的鞘注治疗尚未得到国际公认，措辞应谨慎，应强调可应用而非必 然选择 2013-7-20 SLE专家共识启动会的争议焦点 6.大剂量激素冲击治疗的副作用不应片面关注感染，而应同时关注消化道出血、糖尿 病、股骨头坏死等副作用 7.妊娠患者的激素使用应强调泼尼松10mg/d不影响妊娠，妊娠期间要维持原有激素剂量 稳定， 如出现病情活动时，重度活动危及生命则需立即中止妊娠。 8.对于糖皮质激素的不良反应，应强调其仅仅是相对禁忌而非绝对禁忌 9.肾内科与风湿科医生在SLE的治疗策略上存在分歧： 9.1 肾内科：强调基于肾活检的肾脏病理改变选择治疗方案，治疗目的侧重于肾脏病 变的改善 9.2 风湿科：不应片面关注肾脏局部病变，而应根据患者全身情况选择治疗方案，治 疗目的侧重于整体生活质量改善 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 1.1 轻型SLE：指SLE诊断明确，重要靶器官（包括肾脏、血液系统、肺、心脏、消化系统、中枢神经系 统）未受累。 1.2 中、重型SLE：指有重要脏器累及并影响其功能。 1）肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、 肾病综合征； 2）血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、 血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜； 3）神经系统受累：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、 脱髓鞘综合征； 4）消化系统受累：肠梗阻、 肠系膜血管炎、 急性胰腺炎；5）呼吸系统受累： 肺泡出 血、 肺动脉高压、肺炎、 肺间质纤维化等； 6）心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等；7）其他：皮 肤血管炎、严重皮损、肌炎等。 1.3 狼疮危象的定义：急性危及生命的重症SLE称为狼疮危象，主要临床表现包括：1）急进性肾小球肾 炎（RPGN）；2）严重的中枢神经系统损害；3）严重的溶血性贫血；4）严重血小板减少性紫癜；5） 严重粒细胞缺乏症；6）严重心脏损害；7）严重狼疮性肺炎或肺泡出血；8）严重狼疮性肝炎；9）严重 的血管炎等 1.SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 2.轻型SLE治疗 2.1 在轻型SLE的治疗中，糖皮质激素并非首选治疗药物。 2.2 可考虑应用非甾体类抗炎药、抗疟药等，在治疗无效后，可考虑使用糖皮质激素治疗。 2.3 治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用糖皮质激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使 用也不应超过1周。 2.4 激素(泼尼松10mg/d，或甲泼尼龙8mg/d)有助于控制病情，通常副作用较小。 1.Manson JJ, Rahman A. Orphanet J Rare Dis. 2006 Mar 27;1:6. 2. Walling HW, Sontheimer RD Am J Clin Dermatol. 2009;10(6):365-81. 3. 徐传辉J Clin Intern Ned,November 2011.Vo1.28.No.11 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 3.中度活动型SLE治疗 3.1 中度活动型SLE治疗一般分2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。 3.2 诱导缓解治疗：糖皮质激素用量通常为泼尼松0.51mg/kg/d（甲泼尼龙0.40.8mg/kg/d），晨起 顿服，如需要控制持续高热等急性活动时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。 3.3 维持治疗: 诱导缓解治疗4-8周后，开始可以每1-2周减10的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5 mg/kg/d （甲泼尼龙0.4 mg/kg/d）后，减药速度按病情适当调慢。 3.3.1 如果病情允许，维持治疗的剂量：泼尼松10mg/d （甲泼尼龙8 mg/d） 3.3.2 在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。 4. Balow JE, Austin HA 3rd. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1044-6. 5. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GFM,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002922. 6. Henderson L, Masson P, Craig JC,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002922. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub3. 7. BJ Parker and IN Bruce. Lupus (2007) 16, 387393 8. YH Lee, J-H. Woo, SJ Choi,et al. Lupus (2010) 19, 703710 GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 4.重型SLE中的治疗 4.1 重型SLE治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。 4.2 重型SLE治疗也分为2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。 4.2.1 诱导缓解：糖皮质激素用量通常选择泼尼松1mg/kg/d（甲泼尼龙0.8mg/kg/d）的标准剂量 ，晨起顿服，III/IV型狼疮性肾炎可选择静脉甲泼尼龙500-1000mg，连续3天冲击治疗 4.2.2 维持治疗：病情稳定后2周或疗程8周内，开始可以每1-2周减10的速度缓慢减量，减至泼 尼松0.5mg/kg/d（甲泼尼龙0.4mg/kg/d）后，减药速度按病情适当调慢。 1. Balow JE, Austin HA 3rd. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1044-6. 2. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GFM,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002922. 3. Henderson L, Masson P, Craig JC,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12. 4. BJ Parker and IN Bruce. Lupus (2007) 16, 387393 5. YH Lee, J-H. Woo, SJ Choi,et al. Lupus (2010) 19, 703710 6中华医学会风湿病学分会. 中华风湿病学杂志,2010,14(5):342-346 4.重型SLE中的治疗 4.3 在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或 加用免疫抑制剂联合治疗。 4.4 可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢霉素、他克莫司等。环磷酰 胺是治疗重症SLE的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)和血管炎的患者。 4.5 在LN的诱导缓解治疗中最为经典的方案为美国NIH方案及欧洲方案。 4.5.1 NIH方案为静脉环磷酰胺（cyclophosphamide, CYC，500-1000mg/m2，每月一次， 共6次，随后每3个月 重复一次，共2年）联合甲泼尼龙冲击，之后序贯泼尼松（0.5mg/kg/d，逐渐减量）。 4.5.2 欧洲方案为静脉环磷酰胺（500mg/m2，每2周一次，共6次）联合甲泼尼龙冲击（750mg/d，连续3天），继 之泼尼松0.5mg/kg/d，逐渐减量及硫唑嘌呤2mg/kg/d，维持至少30个月。11 中华医学会风湿病学分会. 中华风湿病学杂志,2010,14(5):342-346 Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D, et al. Arthritis Rheum. 2002 Aug;46(8):2121-31. . GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 5 .狼疮危象的治疗 5.1 急性危及生命的重症SLE称为狼疮危象，主要临床表现包括： 1.急进性肾小球肾炎（RPGN） 2.严重的中枢神经系统损害 3.严重的溶血性贫血 4.严重血小板减少性紫癜 5.严重粒细胞缺乏症 6.严重心脏损害 7.严重狼疮性肺炎或肺泡出血 8.严重狼疮性肝炎 9.严重的血管炎等 中华医学会风湿病学会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南2010,14（5）342 5.2 对于狼疮危象，通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以帮助患者度过危 象。 5.2.1 大剂量甲泼尼龙冲击治疗是指：甲泼尼龙5001000 mg，每天1次，加入5 葡萄糖100-250 ml，缓慢静脉滴注12 h，连续应用3 d为1个疗程。如狼疮危 象仍未得以控制，可根据病情在冲击后530 d后可行再次冲击治疗。 5.2.2 冲击后需给口服泼尼松0.51 mg/kg/d（甲泼尼龙0.40.8 mg/kg/d）， 疗程约4-8周。 5.2.3 病情控制后糖皮质激素应逐渐减量，直至达到控制病情的最小剂量，以避免 长期大量使用糖皮质激素所产生的严重不良反应。 5 .狼疮危象的治疗 中华医学会风湿病学会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南2010,14（5）344 5.3 对于重症神经精神狼疮，包括横贯性脊髓炎在内，在排除中枢感染情况下 ，可应用地塞米松10 mg和/或甲氨蝶呤10 mg鞘内注射。( 推荐鞘内注射每周1次， 共35次) 5.4 甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，后续治疗必须继续应用糖皮质 激素，并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量冲击治疗前、治疗中、治疗后 应密切观察激素的副作用。(密切关注有无感染、消化道出血、糖尿病、股骨头坏 死等并发症的发生。) 5 .狼疮危象的治疗 . 中华医学会风湿病学会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南2010,14（5）342 陈 华,张 文. 内科理论与实践2008年第3卷第3期 Dong Y, Zhang X, Tang F, et al. Chin Med J (Engl). 2001 Jul;114(7):764-6. GCs发展史 SLE治疗史 制定共识的背景及意义 糖皮质激素在SLE中的应用： 1-SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 2-轻型SLE治疗 3-中度活动型SLE治疗 4-重型SLE中的治疗 5-狼疮危象的治疗 6-妊娠患者中的使用 7-糖皮质激素的不良反应 目 录 6. SLE患者妊娠的禁忌症 过去6个月内严重的狼疮复发，如活动性狼疮性肾炎等 虽接受治疗但有严重的先兆子痫或HELLP综合征 严重的肺动脉高血压（预计肺动脉收缩压值50mmHg或出现症状） 严重的限制性肺疾病（用力肺活量1L） 慢性肾功能衰竭（肌酐水平247.8mmol/L） 缩写：HELLP，以溶血、肝酶升高和血小板计数降低为特征的综合征；SLE，系统性红斑狼疮 20Lateef, A. 33(2):.237 22. 陈 华,张 文. 内科理论与实践2008年第3卷第3期 23. 吕昭萍等。皮肤病与性病 2008 第2期 24. 中华医学会风湿病学分会 系统性红斑狼疮的诊断和治疗指南 中华风湿病学杂志2010年5月第14卷第5期 6 . 妊娠及哺乳期患者中的使用 6.2 哺乳期，甲泼尼龙1624mg/d（泼尼松2030 mg/d)时相对安全，建议服用糖皮质