李堪印治疗强直性脊柱炎经验

李堪印治疗强直性脊柱炎经验 张晓亮1 袁普卫 2D 通讯作者：E-mail:spine_.作者简介：张晓亮，男，硕士在研，研究方向：中西医结合防治骨退行性疾病，联系电话E-mail:，通讯地址：陕西省咸阳市渭阳西路副2号项目资助：国家自然科学基金（面上项目：81574006）；陕西省重点科技创新团队项目（2013KCT-26）；陕西省自然科学基础研究计划项目（项目批准号：2010JM4002）国家级名老中医李堪印工作室项目； 指导老师：李堪印2（1陕西中医药大学第一附属医院 陕西咸阳 712000，2陕西中医药大学 陕西咸阳 712000）李堪印教授是陕西省名老中医，全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾获陕西省医学会脊柱分会“脊柱医学杰出贡献奖”，从事中西医结合治疗骨伤科疾病工作50余年，积累了丰富的诊疗经验，他认为治疗强直性脊柱炎应当摒弃一味的刻意套用先前医家形成的方证，重视辨证论治。先生基于经典的中医药理论，结合现代医学免疫学理论，巧妙的应用现代中药药理学的研究成果,以中药调节阴阳免疫功能平衡为切入点，创立了具有中西医结合特色的诊疗方法。1 强直性脊柱炎的病机发微强直性脊柱炎是一种慢性、进行性、致残性的，以四肢大关节及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化为病理表现，以髋、脊柱等关节强直为病变特点的炎性疾病，属自身免疫性疾病范畴。历代医家有关“强直性脊柱炎”症状的病名记载有“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“尪痹”、“大偻”等。明张介宾在类经中说“骨痹者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间，至虚之处，乃是留邪之所”。素问生气通天论曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得,寒气从之，乃生大偻”，其中大偻，指的是阳气不能温养筋脉导致形态伛偻，不能直立的病症，与本病表现相似。陈士铎在石室秘录中说，“脊背骨痛者以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛，肾精不足，气血必虚，不荣则痛”。难经二十九难:“督之为病，脊强而厥”。素问骨空论说“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以摇转”“督脉循背而行于身后，为阳脉之总督”。古代众多医家对本病的认识均殊途同归，大多都集中在肾督之为病。近现代名老中医在古代医家对于本病认识的基础上，结合自身临床经验，形成了各具特色的学术思想，在临床上得到了众多中医骨伤科医生的应用。朱良春老先生认为本病的病机为肾督亏虚，而肾虚又可分为肾阳亏虚和肾阴亏虚，总的辨证则大致分为肾督阳虚证、寒湿痹阻证、肾督阴虚证、湿热瘀滞证四种证型，治疗上提倡着重应用补肾类药及虫类药活血，并创立了益肾蠲痹丸；王为兰老先生强调本病的关键病机为肾虚督滞，肾虚精亏是本，督脉阻滞是标，病性为本虚标实，并认为本病活动期病机为湿热毒邪阻络，提倡益肾通督、扶正重于祛邪，清热解毒、祛邪不忘扶正，创立了清热养阴除湿汤与益肾通督汤1；焦树德老先生认为本病肾、督阳虚为本，外感邪气为标，本虚而标实，同时久病邪气郁久而化热，辨证可分为肾虚督寒证、邪郁化热证、痹阻肢节证、邪及肝肺证，并在补肾壮督的基础上创立了补肾强督汤系列；谢海洲老先生则提倡本病病机为正虚感邪，重视疾病发作过程中的“痰”、“瘀”，因此注重活血化瘀祛痰法的应用。李堪印教授认为强直性脊柱炎历经数代医家的探讨研究，对于其病机的认识已经相对成熟，在此基础上也出现许多治法方药，在临床上也取得了较为可观的疗效。但是，时至今日，无论是现代医学还是传统的祖国中医药学，在强直性脊柱炎的治疗上仍没有取得突破性的进展，始终无法阻止或是逆转本病的进行性加重的发生。在这种情况，如果还是一味的完全沿用前人对本病的认识，就意味停滞不前。素问阴阳应象大论说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”说明阴阳对立双方的交感、互用、消长、转化是万事万物发生、发展、变化、消亡的总根源，阴阳是宇宙万物运动变化的总规律。人的形体及脏腑组织也无不存在着既对立又互根的阴阳关系。“阳化气，阴成形”是人体内物质代谢的主要形式，“阴平阳秘”是健康的象征，阴阳失调，则是疾病发生、发展和变化的基本机制。正张介宾所说：“盖造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。必须生中有制，制中有生，才能运行不息，相反相成”。阴阳的这种动态平衡与免疫功能的生理平衡极为相似，免疫功能的亢进或低下以及阴阳的盛衰都会使机体处于病理状态2,3 ，这说明阴阳的盛衰和免疫功能的平衡有着某种特殊的联系。历代医家对本病病机的认识虽不尽相同，但在本虚标实这一点上基本达成了共识，并且现代医学将本病划分到自身免疫性疾病范畴，说明强直性脊柱炎与免疫功能有着密切的联系。李堪印教授在历代医家对强直性脊柱炎认识的基础上，结合自身数十年应用中西医结合的方法治疗本病的临床体会以及本病的治疗现状，另辟蹊径,开创性的将阴阳的盛衰和免疫功能的平衡相结合后应运到本病的诊治中，化繁从简，将强直性脊柱炎的病机概括为阴虚、阳虚两种证型，同时认为与之相对应的则就是机体免疫功能亢进和免疫功能低下的两种病态表现，提出了运用中药调节阴阳免疫来治疗强直性脊柱炎的新治法。阴虚免疫功能亢进是指由于阴液不足，不能滋润，不能制阳引起的一系列病理变化及证候，多以各脏腑的功能状态亢进为主要表现，临床中这类强直性脊柱炎患者除该病特殊表现外一般可见低热、手足心热、午后潮热、盗汗、口燥咽干、心烦失眠、头晕耳鸣、舌红少苔，脉细数等症，先生强调这类患者治疗上，除滋阴外，还应在不违背中医药理论的前提下使用一些能抑制免疫功能的中药；而阳虚免疫功能低下指阳气不足或脏腑功能衰退的一系列病理变化及证候，阳气有温暖肢体、脏腑的作用，如阳虚则机体功能减退，容易出现虚寒的征象，这类强直性脊柱炎患者除该病特殊表现外一般可见畏寒肢冷、面色苔白、大便溏薄、小便清长、脉沉微无力等症，这类患者治疗上，除温阳外，也应在不违背中医药理论的前提下应用一些能增强免疫功能的中药。根据对近百例患者临床观察随访结果，发现此治法更为有效的减轻了病患的痛苦，延缓了强直性脊柱炎的发展进程。2 中医药治疗强直性脊柱炎的立法、遣药原则中医学的整体观念和辨证论治的理论，为中医药治疗强直性脊柱炎奠定了独特的优势。强直性脊柱炎是一个独立的疾病，在其治疗上要打破中医治疗风湿性、类风湿性关节炎的条框，以免误诊、误治。李堪印教授认为，治疗本病应该坚持辨证论治的原则，做到因人、因地、因时制宜，在辩证上，去繁从简，从阴阳辩证着手。不宜以先天不足、肾阳亏虚而一味大补肾阳；不宜以久病多虚而一味大补气血；不宜以风、寒、湿立法而一味祛风散寒除湿。但是，本病属临床顽疾，病程多长达数十年之久，病情始终处于不断变化之中，要拟定一个贯穿始终的治疗大法比较困难，也不符合中医辨证论治的原则，应该运用现代医学中免疫学、药理学的知识，立足现代医学研究，结合中医药理论，从用中药调节免疫、消除炎症的角度，另辟蹊径，确立最确切的治疗方法。先生认为，强直性脊柱炎病程长、病机变化多，其治疗上应做到法随证变，方从法出，针对不同的症状，在不同的发病阶段，选择相应的治法。对于本病初发症见骶髂部疼痛、晨僵为主者，选用白芍、甘草、葛根、元胡、羌活、三七、没药、桃仁、川牛膝等。随着病程的延长，病情也逐渐加重，患者的主诉由最初的疼痛、晨僵转变为肢体关节活动功能受限，常见髋关节屈伸困难，腰背屈伸不利，此时选药时宜在上方基础上加用土元、全虫、天南星、蜈蚣、青风藤、五加皮、络石藤等。证见肾精亏虚，正气不足者，酌加熟地黄、山萸肉、枸杞子、女贞子、龟板胶、鹿角胶、黄芪、西洋参等。在上述这些常用的中药里，黄芪、山萸肉、枸杞子、甘草、丹参、桃仁、三七、没药、鸡血藤、五加皮等经现代药理学实验研究证实，均具有不同程度上的免疫调节作用4，先生强调在遵从中医药理论的前提下，应该得到灵活的应用。此外，先生在上述这些常用药物的配伍选择中始终强调，阴虚证应避免使用药性偏燥热的药物，而阳虚证应避免使用药性偏寒凉的药物。一则避免了温燥药物化燥伤阴，寒凉药物耗伤阳气；还有一个重要的原因就是偏于温热性的药物，一般都有增强免疫功能的作用，而偏于寒凉性的药物一般则具有抑制免疫功能的作用5,6。先生诊治本病注重调和阴阳，调节机体的免疫功能，在恢复阴平阳秘的平衡状态的同时使机体的免疫功能也趋于稳态，从而提高机体的抗病能力,达到防病治病目的。他还强调要谨记本病病程长，需要长期服药的特点，在临证遣药时一定要注意调护脾胃以固护后天之本。参考文献：1 王玉明.王为兰治疗强直性脊柱炎学术思想及代表方药J.世界中西医结合杂志,2014,9（7）：694-696.2 祁友松.免疫学与阴阳学说的联想J.医学资料选编,1979,07:38-44.3王琦,姚