咳嗽咳痰的药物处理课件

咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（ 2009版）版）解析解析 背背 景景 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自 20082008年起对年起对咳嗽的诊断和治疗指南（咳嗽的诊断和治疗指南（ 草案）草案）进行修订，进行修订，20092009年年6 6月公布。基月公布。基 本保留原指南的结构与内容，只在局部作本保留原指南的结构与内容，只在局部作 了调整与改动了调整与改动 咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性 咳嗽大约占呼吸专科门诊的咳嗽大约占呼吸专科门诊的202030%30%，但，但 临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活 和学习带来严重困扰。为此，中华医学会呼和学习带来严重困扰。为此，中华医学会呼 吸病学分会哮喘学会联合吸病学分会哮喘学会联合耳鼻喉科、消化内耳鼻喉科、消化内 科的科的专专家，家，并与美国、日本呼吸科领域的专并与美国、日本呼吸科领域的专 家就指南内容进行了交流。家就指南内容进行了交流。以提高以提高20092009版指版指 南的南的专业专业 性与性与权权威性。威性。 咳嗽的定义：咳嗽的定义： 是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分 泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患 者的工作、生活和社会活动造成严重的影者的工作、生活和社会活动造成严重的影 响。响。 1. 1. 鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDSPNDS） PNDSPNDS最早由美国最早由美国 学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和 咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 20062006年，美国胸科医师学会（年，美国胸科医师学会（ACCPACCP）咳嗽指南）咳嗽指南 委员会修订第委员会修订第2 2版美国咳嗽诊治指南时，版美国咳嗽诊治指南时，由于尚无由于尚无 法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是通过鼻后滴流途法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是通过鼻后滴流途 径、还是疾病对上呼吸道结构的刺激或导致炎症直径、还是疾病对上呼吸道结构的刺激或导致炎症直 接刺激咳嗽受体，接刺激咳嗽受体，建议用建议用“ “上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征” ”（ UACSUACS）替代）替代PNDSPNDS。 尽管引入了尽管引入了UACSUACS诊断术语，但诊断术语，但20092009版指南同时版指南同时 保留了保留了PNDSPNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连的诊断术语，一方面是考虑指南的连 续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的 患者，患者，PNDSPNDS的诊断名词比较形象易懂。的诊断名词比较形象易懂。 2. 2. 支气管内膜结核支气管内膜结核 在国内，以咳嗽为主要症状的支气管在国内，以咳嗽为主要症状的支气管 结核并不少见，结核并不少见，20052005版指南首次将支气管版指南首次将支气管 结核纳入慢性咳嗽病因。但实际上，支气结核纳入慢性咳嗽病因。但实际上，支气 管并无管并无“ “内膜内膜” ”这一解剖结构。因此，这一解剖结构。因此，20092009 版指南摒弃了这个不规范的术语，用版指南摒弃了这个不规范的术语，用“ “气气 管管- -支气管结核支气管结核” ”取而代之。取而代之。 3. 3. 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 鉴于目前国内文献对鉴于目前国内文献对“ “cough variant cough variant asthma”asthma”的译法尚未统一，采用的译法尚未统一，采用“ “咳嗽变异咳嗽变异 型哮喘型哮喘” ”或或“ “咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘” ”者均有，者均有，20092009 版指南统一称为版指南统一称为“ “咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘” ”。 咳嗽的分类咳嗽的分类 3周3-8周8周 急性咳嗽亚急性咳嗽 慢性咳嗽 咳嗽 咳嗽病程 临床表现 干咳：无痰或痰量少的咳嗽 湿咳：有痰咳嗽 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 朱元珏, 陈文彬主编. 呼吸病学. 北京：人民卫生出版社. 2002. P254. 急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽 咳嗽 病史、检查 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘（简称哮喘 ） 感冒后咳嗽 （又称感染后咳嗽 ） 细菌性鼻窦炎 哮喘 肺炎 肺结核 肺癌 慢性咳嗽 有痰咳嗽有痰咳嗽- -“ “痰痰” ”加重加重/ /导致导致“ “咳嗽咳嗽” ” 传统观点：传统观点： 有痰咳嗽主要有痰咳嗽主要 是是多痰多痰导致的导致的 咳嗽，并且咳咳嗽，并且咳 嗽频率和强度嗽频率和强度 不大，不大，镇咳镇咳没没 有必要，只要有必要，只要 祛痰祛痰就可以有就可以有 效镇咳效镇咳 新认识：新认识： 咳嗽敏感性升咳嗽敏感性升 高高是有痰（是有痰（ COPDCOPD）患者）患者 咳嗽的重要因咳嗽的重要因 素，而非仅仅素，而非仅仅 是继发于过多是继发于过多 的气道分泌物的气道分泌物 咳嗽敏感性与痰量无相关性咳嗽敏感性与痰量无相关性 Doherty MJ, et al. Thorax 2000;55:643-9. 辣椒素咳嗽激发试验：测定咳嗽敏感性的简单、重复性高的实验室方法。采用吸 入辣椒素后患者咳嗽5次的最低激发浓度（C5）表示咳嗽的敏感性，C5值越小 ，咳嗽敏感性越高 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗尚存有痰咳嗽是否进行镇咳治疗尚存 争议争议 对于常常伴有痰液的咳嗽患者如对于常常伴有痰液的咳嗽患者如COPDCOPD或支或支 气管扩张是否应当进行镇咳治疗尚存在争气管扩张是否应当进行镇咳治疗尚存在争 议议 最新研究证实：最新研究证实： COPDCOPD和支气管扩张患者存在和支气管扩张患者存在咳嗽反射增强咳嗽反射增强 COPDCOPD患者的患者的痰量痰量与咳嗽严重度或咳嗽敏感性与咳嗽严重度或咳嗽敏感性 (C5)(C5)无相关性无相关性 咳嗽敏感性升高咳嗽敏感性升高是是COPDCOPD患者咳嗽的重要因素患者咳嗽的重要因素 ，而非仅仅是继发于过多的气道分泌物，而非仅仅是继发于过多的气道分泌物 因此，因此，COPDCOPD患者那部分过多的咳嗽可能与患者那部分过多的咳嗽可能与 咳嗽反射增强相关咳嗽反射增强相关 Doherty MJ, et al. Thorax 2000;55:643-9. Torrego A, et al. Thorax. 2006;61(8):706-9. 主要内容主要内容 咳嗽咳嗽/ /咳痰研究进展咳痰研究进展 UACS-UACS-各类咳嗽的常见病因各类咳嗽的常见病因 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗有痰咳嗽是否进行镇咳治疗 临床上常见的咳嗽临床上常见的咳嗽/ /咳痰药物咳痰药物 咳嗽咳嗽/ /咳痰的药物治疗选择咳痰的药物治疗选择 惠菲宁在咳嗽治疗中的临床惠菲宁在咳嗽治疗中的临床 应用应用 常用镇咳药分类常用镇咳药分类 江明性主编，新编实用药物学第2版，科学出版社：404-405 刘又宁主编，呼吸系统疾病治疗学，科学出版社；2005：259-260. Mathys H et al. J Int Med Res 1983; 11:92-100. 世界卫生组织（WHO）认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的 中枢镇咳药 临床上常用咳嗽药的复方制剂临床上常用咳嗽药的复方制剂 临床上常采用中枢镇咳药右美沙芬临床上常采用中枢镇咳药右美沙芬/ /可待因可待因 与减充血剂、第一代抗组胺药、退热药制与减充血剂、第一代抗组胺药、退热药制 成的复方制剂成的复方制剂 或中药复方制剂或中药复方制剂 美敏伪麻口服液 复方磷酸可 待因溶液 酚麻美敏片/ 胶囊 右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏 可待因+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏 右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏+ 对乙酰氨基酚 复方甘草合剂 甘草流浸膏、复方樟脑汀+ 复方止咳药复方止咳药 vs. vs. 单一止咳成分单一止咳成分 复方止咳药复方止咳药 止咳的同时缓解鼻止咳的同时缓解鼻 后滴流感、鼻塞、后滴流感、鼻塞、 打喷嚏等多种伴随打喷嚏等多种伴随 症状症状 尤适用于伴有多种尤适用于伴有多种 症状的感冒咳嗽等症状的感冒咳嗽等 疾病疾病 药物直接还可发挥药物直接还可发挥 协同作用，增强疗协同作用，增强疗 效或减少不良反应效或减少不良反应 单一止咳成分单一止咳成分 仅针对咳嗽症状的仅针对咳嗽症状的 缓解，对伴随的其缓解，对伴随的其 他无效他无效 常用祛痰药常用祛痰药- -单药成分单药成分 单药成分的作用较为单一，使用的目的是使单药成分的作用较为单一，使用的目的是使 痰液容易咳出痰液容易咳出 偶引起恶心偶引起恶心 、胃肠不适、胃肠不适 剂量过大时，剂量过大时， 可引起恶心、可引起恶心、 呕吐、甚至胃呕吐、甚至胃 痛痛 不良反不良反 应应 作用机作用机 理理 分类分类 恶心性祛痰药 恶心性祛痰药 氯化铵 愈创木酚 甘油醚 刺激胃粘膜，反 射性引起呼吸道 分泌增加 适应适应 证证 支气管炎、慢性支气管炎、慢性 化脓性支气管炎化脓性支气管炎 、支气管扩张、支气管扩张、 肺脓肿等肺脓肿等 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 时痰液粘稠，不时痰液粘稠，不 易咳出者易咳出者 胃肠道不适胃肠道不适 ，偶有皮疹，偶有皮疹 等过敏反应等过敏反应 粘液调节剂氨溴索 促进粘液和浆液的 分泌，降低痰液粘 滞度 急、慢支、支急、慢支、支 气管哮喘、肺气管哮喘、肺 结核等结核等 刺激胃粘膜，反 射性引起呼吸道 分泌增加 溴己新黏液溶解药 破坏类粘蛋白的酸性 粘多糖结构，使分泌 物粘滞度下降 急、慢支、支急、慢支、支 气管哮喘、肺气管哮喘、肺 结核、支气管结核、支气管 扩张等扩张等 偶有恶心、偶有恶心、 胃肠道不适胃肠道不适 刘又宁 主编. 呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:265-270. 常用祛痰药常用祛痰药- -复方制剂复方制剂 多为糖浆多为糖浆 主要复合麻黄碱、氯苯那敏和中药成分（主要复合麻黄碱、氯苯那敏和中药成分（ 如桔梗、薄荷等）如桔梗、薄荷等） 常见制剂常见制剂 敌咳糖浆：氯化铵、麻黄碱、桔梗流浸膏敌咳糖浆：氯化铵、麻黄碱、桔梗流浸膏 愈咳糖浆：愈创木酚甘油醚、氯苯那敏、薄愈咳糖浆：愈创木酚甘油醚、氯苯那敏、薄 荷脑荷脑 咳嗽糖浆：桔梗、贝母、薄荷咳嗽糖浆：桔梗、贝母、薄荷 刘又宁 主编. 呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:265-270. 主要内容主要内容 咳嗽咳嗽/ /咳痰研究进展咳痰研究进展 UACS-UACS-各类咳嗽的常见病因各类咳嗽的常见病因 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗有痰咳嗽是否进行镇咳治疗 临床上常见的咳嗽临床上常见的咳嗽/ /咳痰药物咳痰药物 咳嗽咳嗽/ /咳痰的药物治疗选择咳痰的药物治疗选择 惠菲宁在咳嗽治疗中的临床惠菲宁在咳嗽治疗中的临床 应用应用 ACCPACCP指南指南- -咳嗽的一体化处理咳嗽的一体化处理 方案方案 咳嗽的治疗需重点针对咳嗽的治疗需重点针对UACSUACS Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S. 权威指南推荐：权威指南推荐： UACSUACS应当给予针对这一病因的应当给予针对这一病因的 特殊治疗特殊治疗 美国最新美国最新ACCPACCP咳嗽与诊治指南：咳嗽与诊治指南： 对疑诊为对疑诊为UACSUACS的患者应首选第一代抗组胺药的患者应首选第一代抗组胺药+ +伪伪 麻黄碱经验性治疗麻黄碱经验性治疗 急性UACS （感冒咳嗽） 可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂 治疗 用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效,建议 不要使用 慢性UACS 慢性咳嗽患者应当进行UACS经验性治疗， 因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解是 确诊UACS的重要因素 Pratter MR. Chest. 2006;129:72S-74S. Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S. 感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗 ，咳嗽明显者选用中枢镇咳药如右美沙芬 中国首部中国首部咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南: : UACS是感冒咳嗽的首要原因 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 Pratter MR. Chest. 2006;129:63S-71S. 因此，UACS首选第一代抗组胺药（扑尔敏）+伪麻黄碱 +中枢镇咳药（右美沙芬）治疗 权威指南推荐：权威指南推荐： UACSUACS应当给予针对这一病因的应当给予针对这一病因的 特殊治疗特殊治疗 右美沙芬右美沙芬- -中枢镇咳药的首选中枢镇咳药的首选 成瘾性 耐受性 呼吸抑制 便秘 过量误服危险性 未见报道 未见报道 未见报道 未见报道 低 长期应用出现 长期应用出现 过量服用出现 常见 高 起效时间 达峰时间 持续作用时间 右美沙芬 1530分钟 30分钟 36小时 可待因 3045分钟 60分钟 46小时 右美沙芬与可待因疗效相当或优于可待因右美沙芬与可待因疗效相当或优于可待因 ，但不良反应更少，无呼吸抑制和成瘾性，但不良反应更少，无呼吸抑制和成瘾性 A/DA/D是开始慢性咳嗽经验性治疗是开始慢性咳嗽经验性治疗 的首选的首选 ACCPACCP指南：慢性咳嗽经验一体化治疗的推指南：慢性咳嗽经验一体化治疗的推 荐方案荐方案 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 NAEB：非哮喘性嗜酸细胞支气管炎 Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S. 即使对于慢性咳嗽，ACCP指 南也未推荐祛痰剂的使用 因此因此 1.1.针对针对UACSUACS引起的各类咳嗽，引起的各类咳嗽， A/DA/D优于祛痰剂或单独镇咳！优于祛痰剂或单独镇咳！ 2. 2. A/DA/D是是UACSUACS的首选治疗方案，的首选治疗方案， 咳嗽明显时可加用中枢镇咳药！咳嗽明显时可加用中枢镇咳药！ 主要内容主要内容 咳嗽咳嗽/ /咳痰研究进展咳痰研究进展 UACS-UACS-各类咳嗽的常见病因各类咳嗽的常见病因 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗有痰咳嗽是否进行镇咳治疗 临床上常见的咳嗽临床上常见的咳嗽/ /咳痰药物咳痰药物 咳嗽咳嗽/ /咳痰的药物治疗选择咳痰的药物治疗选择 惠菲宁在咳嗽治疗中的临床惠菲宁在咳嗽治疗中的临床 应用应用 惠菲宁的主要成分及药理作用惠菲宁的主要成分及药理作用 马来酸氯苯那敏（扑尔敏）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）(A)(A)：抑制腺体：抑制腺体 分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及 抗胆碱能活性抗胆碱能活性 盐酸伪麻黄碱（盐酸伪麻黄碱（D D）：选择性地收缩血管：选择性地收缩血管 ，减轻水肿、充血对呼吸道的影响，减轻水肿、充血对呼吸道的影响 氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有：通过抑制咳嗽中枢，有 效控制咳嗽效控制咳嗽 惠菲宁治疗惠菲宁治疗UACSUACS疗效确切疗效确切 惠菲宁治疗惠菲宁治疗UACSUACS效果良好且优于复方甘效果良好且优于复方甘 草片草片 * * *P0.05 纳入80例年龄18-65岁，确 诊为UACS患者，随机分为 治疗组（服用惠菲宁）和对 照组（服用复方甘草片）， 观察14天 惠菲宁征文比赛文章：李建明.惠菲宁治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察. 惠菲宁联合中药制剂治疗急惠菲宁联合中药制剂治疗急 性上呼吸道感染效果显著性上呼吸道感染效果显著 惠菲宁能较快缓解上呼吸道感染症状，惠菲宁能较快缓解上呼吸道感染症状，3 3 天即可明显看到治疗效果，天即可明显看到治疗效果，5 5天时多数患天时多数患 者症状明显缓解或消失者症状明显缓解或消失 P0.05 P0.01 惠菲宁征文比赛文章：杨建坤.美敏伪麻溶液对急性上呼吸道感染的治疗作用. 100例上呼吸道感染成人分 为对照组（n=48）：临床 应用清开灵、板蓝根 ，发 热时给予退热治疗；治疗组 （n=52） ：在对照组基础 上加用惠菲宁10ml口服3-4 次/日 惠菲宁是感染后咳嗽治疗的良好惠菲宁是感染后咳嗽治疗的良好 选择选择 78例感染后咳嗽的患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服酮替芬片 1mg Bid7d， 阿奇霉素片0.5 Qd3d；治疗组口服惠菲宁10mL Tid7d，阿奇霉素片0.5 Qd3d；按咳 嗽症状得分在7天后评价疗效 * *P0.01 * 惠菲宁征文比赛文章：许先荣,等.美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察. 惠菲宁在慢性咳嗽治疗中的应用惠菲宁在慢性咳嗽治疗中的应用 惠菲宁联合中成药治疗慢性咳嗽疗效更显惠菲宁联合中成药治疗慢性咳嗽疗效更显 著著 92.5 85 77.5 70 75 80 85 90 95 惠菲宁联合 贝羚胶囊组 惠菲宁组贝羚胶囊组 总有效率(%) P0.05 P0.05 P0.05 120例持续咳嗽8周-3各月的慢 性咳嗽患者，随机分成三组， 每组40例：（1）惠菲宁联合贝 羚胶囊组；（2）惠菲宁组；（ 3）贝羚胶囊组。治疗4周 惠菲宁征文比赛文章：殷少军,等.慢性咳嗽患者中西药联合治疗的临床研究. 惠菲宁不良反应少，安全性良好惠菲宁不良反应少，安全性良好 不良反应发生率(%) 嗜睡 口苦乏力 40 30 20 10 0 n=63 何庆,等. 华西药学杂志,2000,15(2):136-137. 6.3% 1.6% 1.6% 不良反应少而轻，勿需处理或中断治疗 QQ：惠菲宁是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？惠菲宁是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？ 惠菲宁成人和儿童制剂都含有蔗糖，每惠菲宁成人和儿童制剂都含有蔗糖，每10ml10ml 惠菲宁含糖量为惠菲宁含糖量为3 3克（折合成热量为克（折合成热量为11.6711.67千千 卡）卡） 糖尿病患者并非完全不能摄入蔗糖，而是要糖尿病患者并非完全不能摄入蔗糖，而是要 控制饮食热量，在每日服用控制饮食热量，在每日服用3 3次，每次次，每次10ml10ml惠惠 菲宁的情况下其中所含蔗糖的热量为菲宁的情况下其中所含蔗糖的热量为35.0135.01千千 卡卡, ,而一根香蕉而一根香蕉(100g)(100g)热量为热量为9191千卡千卡* * 杨月欣,王光亚, 潘兴昌等主编,中国食物成分表.第一版,北京:北京大学医学出版社,2004,95 QQ：惠菲宁是否含有