病例讨论宝安区中心医院神经内科临床医学医药卫生专业资料课件

宝安中心医院 2016-05-26 u患者男性，50岁。 u主诉：突发左侧肢体无力3小时。 u现病史：（患者及其家属共诉）患者入院3小时前在工作期间无明显 诱因下突然出现左侧肢体乏力，表现为上肢持物不稳，行走拖步，偶有 肢体麻木，伴烦躁不安，伴头晕、头痛，伴心慌、胸闷，无恶心、呕吐 ，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛 ，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无大小便失禁，遂送至我院急诊科就诊， 急诊科给予“地西泮 5mg静推，0.9%氯化钠250ml静滴”治疗，病人安 静，急查头颅CT：右侧枕顶叶脑梗塞，为进一步诊治，拟诊“脑血管意 外”收住我科。患者近期，睡眠、精神、饮食可，大、小便正常，体重 无减轻。 u既往史：既往无特殊病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病 “等病史；否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾“等传染病史，无 手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史。 u个人史：生于原籍，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，无 接触化学性药品及刺激性气体史。预防接种史不详。 u婚育史：适龄结婚，子女体健。 u家族史：家族中无遗传病、免疫性疾病、精神性疾病患者。 T 36.5，P 68 次/分，R 20次/分，BP 136/93mmHg 发育正常，体型偏瘦，自动体位，无贫血貌，表情安静，神志清楚， 精神稍差，言语流利，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无皮疹，无 瘀点、瘀斑，全身及局部浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径 约3.0mm，光反射灵敏，眼球各向运动动正常，无震颤，双侧额纹对 称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大 ，饮水无呛咳，颈软，无抵抗，心肺腹（-）。左侧肢体肌力4级，肌张 力正常，右侧肌力、肌张力正常，左侧肢体浅感觉稍减退，肌反射正常 ，生理反射存在，病理征未引出，双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确，克 氏征阴性。 辅助检查 p2016-01-21我院急诊科查： v 血常规：WBC11.9410E9/L、NEU%59.6%、MON%9.6%； v 凝血四项：TT 23.7秒、FIB 4.63g/l； v 急诊生化：GLU_m 6.4mmol/L、AG19.7mmol/L； v 心肌酶谱4项、肌钙蛋白定量：正常； v 心电图：大致正常心电图。 v 头颅CT：右侧枕顶叶脑梗塞，建议复查。 2016-01-21（发病3小时）颅脑CT p中年男性，急性起病；因“突发左侧肢体无力3小时余”入院，平素 体健；查体：体型消瘦，左侧肢体肌力4级，左侧肢体浅感觉稍减退 ，余（-）；头颅CT：右侧枕顶叶脑梗塞。 v该患者诊断？ v应该采取什么治疗方案？ 辅助检查 p2016-01-22日 血常规+C-反应蛋白：WBC8.62 10E9/L、NEU%75.7%、LYM%13.5% MON%8.9%、CRP32mg/L； 凝血四项：APTT.35.2秒、FIB4.01g/l，D-Dimer0.89mg/L。 心肌酶谱5项：CK219U/L； 同型半胱氨酸：21.3mol/L； 肝肾功能、电解质：大致正常，血糖、血脂、甲功：正常； HIV TRUST TPPA、血管炎二项：阴性(-)。 2016-01-22（24小时后）复查颅脑CT 入院后予抗血小板聚集、调脂、改善循环、营养脑细胞、脱水、对症、支持等 治疗。 （2016-01-24早晨查房时）患者诉：左侧肢体无力较前明显加重，麻木大致同 前，头痛难忍，呈持续性、胀痛，偶有咳嗽、咳痰，无明显头晕，无恶心、呕 吐，无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻，睡眠、饮食差，无肢体抽 搐，无二便失禁。体查：BP13181mmHg，神志清，精神萎，言语流利，问答切 题，认知力、计算力正常，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反 射灵敏，眼球各项运动正常，无眼震，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，口 角无歪斜，伸舌居中，饮水无呛咳，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿罗音，心率61次分，律齐，腹部（-），左上肢肌力1级，左下肢肌力2级， 肌张力增高，左侧浅感觉减退，右侧肌力、肌张力、浅感觉正常，生理反射存 在，左侧巴氏征阳性，克氏征阴性。 辅助检查 p2016-01-24日： v颅脑CT示：右侧枕顶叶脑梗塞治疗后复查，病灶范围较前进一步增宽。 p2016-01-25日： v胸部CT平扫：1、考虑双肺支气管扩张并感染，建议治疗后复查。2、 左上肺肺大泡形成；左下肺局限肺气肿。3、双肺少许纤维增殖灶。4、 双侧局部胸膜增厚、粘连。 v上腹部CT平扫：未见明显异常。 p2016-01-26日： v血常规+C-反应蛋白：WBC7.71 10E9/L、NEU%75.6%、 LYM%12.8%、MON%10.0%、CRP47mg/L。 v急诊生化：大致正常。 v肿瘤二项（AFP CEA）+糖类抗原（CA125、CA153、CA199）+前列 腺特异性抗原PSA：正常。 v颅脑螺旋CT增强：右侧枕顶叶低密度影，考虑肿