护理查房脑出血课件

脑出血合并肾功能不全患者的康复护 理查房 康复医学科 邵群 2016.07.05 查房目的 1.明确患者存在的护理问题 2.对病人实施个体化的整体护理 3.对脑梗死的相关知识进行回顾 病例汇报 诊疗经过：患者，王宝贵，老年男姓，既往高血压，糖尿病，肾功能 不全，脑梗死等病史，患者于月日弯腰拎东西时突然出现意识不 清，右侧肢体活动不灵，言语不能，由120送入青岛开发区第一人民 医院，颅脑CT示左侧基底节区脑出血破入脑室，行脑室外引流，术后 病情平稳。为进一步诊治来我院神经外科，患者入我院神经外科后予 以持续脑室外引流，静脉抗生素防止感染，予以监测控制血糖血压， 请肾病科予以床旁透析治疗，病情逐渐好转，引流管拔出，现患者肺 部感染加重，氧饱和度难以维持，经ICU会诊后转往ICU继续治疗，给 于重症监护，加强呼吸道管理，纠正贫血，低蛋白血症，抗感染治疗 ，病情稳定后于6月22转入康复科行康复治疗 病例汇报 体检：36.6，p:76次/分，R：19次/分，BP：127/76mmHg， 认知功能查体不配合，不言语，听力正常，双侧肢体肌力下降，左侧 上肢肌力级，左侧下肢肌力级，右侧上肢肌力为0级，右侧下肢 肌力为0级，肌张力四肢均下降，巴氏征阳性，颈部无抵抗感，留置 胃管，留置尿管，气管插管拔出术后，气切处少许渗液，给予入科宣 教 辅助检查：颅脑CT示左侧基底节区脑出血破入脑室 病例汇报 6月22日16：00 报电解质危急值： 血钾7.3mmol/L，血肌酐（Bcr） 441mol/L，尿素48.4mmol/L，遵医嘱给与 5%GS250ml+50%GS80ml+胰岛素8U静滴，10%GS20ml+葡萄糖酸 钙2G静推，生理盐水20ml加速尿40mg静滴，给与持续心电监护，一 级护理，下病危 6月24日 16：00血钾5.6mmol/L，白班总入量1020ml，总出量400ml ，为肉眼血尿，24小时总入量2200ml，总出量1900ml 6月25日11：00患者生命体征平稳，行床旁CRRT，白班总入量900ml ，总出量为700ml，尿液色黄清凉，24小时总入量2100ml，总出量 1990ml 病例汇报 6月28日7:00 报血钾危急值2.6mmol/L，给与口服kCL缓释片1000mg ，5%葡萄糖氯化钠500+10%kCL15ml+胰岛素6u静脉滴注,14:00测体 温38.8，血常规示白细胞14.83x109/L，C反应蛋白132mg/l，尿液 分析示白细胞3+，给与应用邦达消炎抗感染治疗，雾化吸入化痰 6月29日，8：00患者未在发热，血钾3.3mmol/l，白班总入量1100ml ，总出量为980ml，尿液色黄清亮，24小时总入量2000ml，总出量 2100ml 7月4日，患者病情平稳，给与二级护理，拔除尿管，大小便正常 病例汇报 目前诊断：脑出血 运动感觉障碍，高血压， 脑梗死，慢性肾功能衰竭， 糖尿病， 肺部感染，贫血，低蛋白血症 脑出血定义 辅助检查 临床表现 护理问题 护理措施 良肢位摆放 脑出血康复护理查房 脑出血定义：脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质 内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死 率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血 脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。 脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率 很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽 障碍等后遗症 辅助检查 （一）血液检查血液生化、凝血功能和胸部X线摄片检查。外周白细 胞和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异 常提示有凝血功能障碍。 （二）神经影像学检查 1.CT检查 2.MRI和MRA检查：对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监 测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。 3.数字减影脑血管造影（DSA）可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形， Moyamoya病和血管炎等 治疗要点 护理诊断 意识障碍：与脑组织受损，功能障碍有关 语言沟通障碍：与脑组织受损，功能障碍有关 感觉障碍：与脑病变有管，功能障碍有关 躯体活动障碍：与大脑神经受损，肢体瘫痪或协调能力异常有关 有失用综合征的危险：与肢体瘫痪，长期卧床有关 吞咽障碍：与脑神经受损所致口腔功能障碍有关 清理呼吸道无效：与长期卧床，咳痰无力，肺部感染所致分泌物增多 有关 护理诊断 潜在并发症:深静脉血栓形成，营养失调，水电解质紊乱 生活自理缺陷：与长期卧床，偏瘫有关 营养失调：与肾功能下降导致贫血低蛋白血症有关，与吞咽困难有关 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍，肢体感觉和运动功能障碍有 关，水肿有关 泌尿系感染的可能：与长期留置尿管，长期卧床有关 焦虑，烦躁：与患者病情有关 有感染的可能：与机体免疫力低下，白细胞功能异常，透析有关 护理措施 1、一般护理：根据护理级别进行护理 2、休息、卧位：急性期卧床休息2-4周，床头抬高15-30度，病房安静整洁 ，烦躁时，适当给于患者约束，避免胃管尿管的脱落，抬高肿胀的肢体 3、饮食：根据肌酐清除率遵医嘱给与合适的优质蛋白饮食，请营养科会诊 ，患者长期留置胃管给于口腔护理Bid 4、维持与监测水平衡：严格记录24小时出入液量，同时将记录的方法内容 告诉患者家属，得到配合，及时处理 5、监测并及时处理电解质，酸碱平衡失调，密切观察有无高血钾征象，如 脉律不齐，肌无力，心电图改变等，以及低血钾征象，如心律失常，肌无力 ，软瘫腹胀不适，恶心便秘 6、病情观察：持续心电监护，密切关注患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼 吸、血压、肢体活动、语言及颅神经受损表现 护理措施 7、用药护理：降压，降钾，补钾，利尿药，脱水降颅压药等 降低血钾的方法： 1.紧急措施立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml于510分钟注完，如果需要， 可在12分钟后再静注1次， 2.静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液。既可使细 胞外钾移入细胞内，又可纠正代谢性酸中毒 3.促进钾离子排出体外髓袢或噻嗪类利尿剂、血液透析移除体内钾、阳离子交 换树脂。 补钾的注意事项： 见尿补钾（成人30ml/H），浓度不过高（低于0.3%），速度不宜过快（ 60滴/分），总量不可过多（68g/天) 护理措施 8、对症护理：昏迷、高热、烦躁、抽搐，便秘 9、预防并发症：压疮、肺部感染、泌尿系感染、受伤、应激性溃 疡、角膜炎、废用综合症。 10、康复锻炼：良肢位摆放 良肢位摆放 良肢位定义：指为了防止或对抗瘫痪肢体痉挛姿势出现，保护肩关节 免受损伤及早期诱发单个关节运动（又称分离运动）而设计的一种肢 体摆放的位置，这种体位又称治疗体位。 良肢位目的：保护肩关节、防止半脱位。 防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋。 预防、缓解痉挛。 早期诱发分离运动。 患侧足部 要点：保持患足的中立位 目的：防止足外翻和足下垂 患侧手部 防止手指蜷缩，可用分指板固定， 注意皮肤 良肢位摆放 仰卧位要点： 头部放在枕头上,注意不能使胸椎屈 曲。 肩关节抬高向前；用一个枕头放在 肩下预防后缩。 上肢放在一枕头上，成外旋位，肘 伸直。 腕伸展，旋后，手掌放在枕头上， 掌心向上，拇指外展。 臀部下面放一枕头，预防骨盆后缩 及下肢外旋 用一毛巾卷放在膝关节下面使膝关 节略屈，防止下肢外旋。 良肢位摆放 健侧卧位要点： 头同样放在枕头上，保证病人感到舒 适。 躯干避免成直角，即病人身体不能向前 呈半卧位。 患侧上肢放在枕头上，抬高至100度左 右。 肘关节，腕关节及手指伸直，手掌向 下。 病人健侧上肢放在最舒适的位置上。 患侧下肢屈曲放在枕头上，既不外旋， 也不内旋。 健侧下肢平放在床上，髋关节伸直，膝 关节轻度屈曲。 良肢位摆放