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文档简介

脑出血合并肾功能不全患者的康复护 理查房 康复医学科 邵群 2016.07.05 查房目的 1.明确患者存在的护理问题 2.对病人实施个体化的整体护理 3.对脑梗死的相关知识进行回顾 病例汇报 诊疗经过:患者,王宝贵,老年男姓,既往高血压,糖尿病,肾功能 不全,脑梗死等病史,患者于月日弯腰拎东西时突然出现意识不 清,右侧肢体活动不灵,言语不能,由120送入青岛开发区第一人民 医院,颅脑CT示左侧基底节区脑出血破入脑室,行脑室外引流,术后 病情平稳。为进一步诊治来我院神经外科,患者入我院神经外科后予 以持续脑室外引流,静脉抗生素防止感染,予以监测控制血糖血压, 请肾病科予以床旁透析治疗,病情逐渐好转,引流管拔出,现患者肺 部感染加重,氧饱和度难以维持,经ICU会诊后转往ICU继续治疗,给 于重症监护,加强呼吸道管理,纠正贫血,低蛋白血症,抗感染治疗 ,病情稳定后于6月22转入康复科行康复治疗 病例汇报 体检:36.6,p:76次/分,R:19次/分,BP:127/76mmHg, 认知功能查体不配合,不言语,听力正常,双侧肢体肌力下降,左侧 上肢肌力级,左侧下肢肌力级,右侧上肢肌力为0级,右侧下肢 肌力为0级,肌张力四肢均下降,巴氏征阳性,颈部无抵抗感,留置 胃管,留置尿管,气管插管拔出术后,气切处少许渗液,给予入科宣 教 辅助检查:颅脑CT示左侧基底节区脑出血破入脑室 病例汇报 6月22日16:00 报电解质危急值: 血钾7.3mmol/L,血肌酐(Bcr) 441mol/L,尿素48.4mmol/L,遵医嘱给与 5%GS250ml+50%GS80ml+胰岛素8U静滴,10%GS20ml+葡萄糖酸 钙2G静推,生理盐水20ml加速尿40mg静滴,给与持续心电监护,一 级护理,下病危 6月24日 16:00血钾5.6mmol/L,白班总入量1020ml,总出量400ml ,为肉眼血尿,24小时总入量2200ml,总出量1900ml 6月25日11:00患者生命体征平稳,行床旁CRRT,白班总入量900ml ,总出量为700ml,尿液色黄清凉,24小时总入量2100ml,总出量 1990ml 病例汇报 6月28日7:00 报血钾危急值2.6mmol/L,给与口服kCL缓释片1000mg ,5%葡萄糖氯化钠500+10%kCL15ml+胰岛素6u静脉滴注,14:00测体 温38.8,血常规示白细胞14.83x109/L,C反应蛋白132mg/l,尿液 分析示白细胞3+,给与应用邦达消炎抗感染治疗,雾化吸入化痰 6月29日,8:00患者未在发热,血钾3.3mmol/l,白班总入量1100ml ,总出量为980ml,尿液色黄清亮,24小时总入量2000ml,总出量 2100ml 7月4日,患者病情平稳,给与二级护理,拔除尿管,大小便正常 病例汇报 目前诊断:脑出血 运动感觉障碍,高血压, 脑梗死,慢性肾功能衰竭, 糖尿病, 肺部感染,贫血,低蛋白血症 脑出血定义 辅助检查 临床表现 护理问题 护理措施 良肢位摆放 脑出血康复护理查房 脑出血定义:脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质 内血管破裂引起的出血,占全部脑卒中的20%30%,急性期病死 率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关,即与高血 脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。 脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,早期死亡率 很高,幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽 障碍等后遗症 辅助检查 (一)血液检查血液生化、凝血功能和胸部X线摄片检查。外周白细 胞和尿素氮水平可暂时升高,凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异 常提示有凝血功能障碍。 (二)神经影像学检查 1.CT检查 2.MRI和MRA检查:对发现结构异常,对检出脑干和小脑的出血灶和监 测脑出血的演进过程优于CT扫描,对急性脑出血诊断不及CT。 3.数字减影脑血管造影(DSA)可检出脑动脉瘤,脑动静脉畸形, Moyamoya病和血管炎等 治疗要点 护理诊断 意识障碍:与脑组织受损,功能障碍有关 语言沟通障碍:与脑组织受损,功能障碍有关 感觉障碍:与脑病变有管,功能障碍有关 躯体活动障碍:与大脑神经受损,肢体瘫痪或协调能力异常有关 有失用综合征的危险:与肢体瘫痪,长期卧床有关 吞咽障碍:与脑神经受损所致口腔功能障碍有关 清理呼吸道无效:与长期卧床,咳痰无力,肺部感染所致分泌物增多 有关 护理诊断 潜在并发症:深静脉血栓形成,营养失调,水电解质紊乱 生活自理缺陷:与长期卧床,偏瘫有关 营养失调:与肾功能下降导致贫血低蛋白血症有关,与吞咽困难有关 有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍,肢体感觉和运动功能障碍有 关,水肿有关 泌尿系感染的可能:与长期留置尿管,长期卧床有关 焦虑,烦躁:与患者病情有关 有感染的可能:与机体免疫力低下,白细胞功能异常,透析有关 护理措施 1、一般护理:根据护理级别进行护理 2、休息、卧位:急性期卧床休息2-4周,床头抬高15-30度,病房安静整洁 ,烦躁时,适当给于患者约束,避免胃管尿管的脱落,抬高肿胀的肢体 3、饮食:根据肌酐清除率遵医嘱给与合适的优质蛋白饮食,请营养科会诊 ,患者长期留置胃管给于口腔护理Bid 4、维持与监测水平衡:严格记录24小时出入液量,同时将记录的方法内容 告诉患者家属,得到配合,及时处理 5、监测并及时处理电解质,酸碱平衡失调,密切观察有无高血钾征象,如 脉律不齐,肌无力,心电图改变等,以及低血钾征象,如心律失常,肌无力 ,软瘫腹胀不适,恶心便秘 6、病情观察:持续心电监护,密切关注患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼 吸、血压、肢体活动、语言及颅神经受损表现 护理措施 7、用药护理:降压,降钾,补钾,利尿药,脱水降颅压药等 降低血钾的方法: 1.紧急措施立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml于510分钟注完,如果需要, 可在12分钟后再静注1次, 2.静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液。既可使细 胞外钾移入细胞内,又可纠正代谢性酸中毒 3.促进钾离子排出体外髓袢或噻嗪类利尿剂、血液透析移除体内钾、阳离子交 换树脂。 补钾的注意事项: 见尿补钾(成人30ml/H),浓度不过高(低于0.3%),速度不宜过快( 60滴/分),总量不可过多(68g/天) 护理措施 8、对症护理:昏迷、高热、烦躁、抽搐,便秘 9、预防并发症:压疮、肺部感染、泌尿系感染、受伤、应激性溃 疡、角膜炎、废用综合症。 10、康复锻炼:良肢位摆放 良肢位摆放 良肢位定义:指为了防止或对抗瘫痪肢体痉挛姿势出现,保护肩关节 免受损伤及早期诱发单个关节运动(又称分离运动)而设计的一种肢 体摆放的位置,这种体位又称治疗体位。 良肢位目的:保护肩关节、防止半脱位。 防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋。 预防、缓解痉挛。 早期诱发分离运动。 患侧足部 要点:保持患足的中立位 目的:防止足外翻和足下垂 患侧手部 防止手指蜷缩,可用分指板固定, 注意皮肤 良肢位摆放 仰卧位要点: 头部放在枕头上,注意不能使胸椎屈 曲。 肩关节抬高向前;用一个枕头放在 肩下预防后缩。 上肢放在一枕头上,成外旋位,肘 伸直。 腕伸展,旋后,手掌放在枕头上, 掌心向上,拇指外展。 臀部下面放一枕头,预防骨盆后缩 及下肢外旋 用一毛巾卷放在膝关节下面使膝关 节略屈,防止下肢外旋。 良肢位摆放 健侧卧位要点: 头同样放在枕头上,保证病人感到舒 适。 躯干避免成直角,即病人身体不能向前 呈半卧位。 患侧上肢放在枕头上,抬高至100度左 右。 肘关节,腕关节及手指伸直,手掌向 下。 病人健侧上肢放在最舒适的位置上。 患侧下肢屈曲放在枕头上,既不外旋, 也不内旋。 健侧下肢平放在床上,髋关节伸直,膝 关节轻度屈曲。 良肢位摆放

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