（ppt）心脏术后 胸骨骨髓炎的治疗课件

心脏术后 胸骨骨髓炎的治疗 王文璋 航 空 总 医 院 l胸骨正中切口是心脏外科手术最常应用的手术 入路，据统计, 胸骨正中切口术后发生伤口感 染率为1%5%，严重感染可导致胸骨坏死、纵 膈炎，治疗困难 。 l据国外文献报告，冠状动脉搭桥术后发生院内 感染的统计表明：心脏术后并发胸骨感染的1 年死亡率为22%。而未发生胸骨感染者仅0.6% 。 l 2008年1月-2012年2月，我们收治 76例胸骨正中切口入路经心脏大血管手术 后发生胸骨及胸骨后感染的患者，经外科 治疗疗效较好。 现报告如下： 1.一般资料： l本组共76例，男62例，女14例。年龄6至 78岁，平均年龄（60.2 18.4岁） l施行心脏手术为冠状动脉旁路移植术为54 例；瓣膜置换术 18 例；主动脉置换术 1 例；法鲁式四联症 3 例. l全组切口全部裂开 9例；部分裂开 16例； 病灶形成窦道 51 例. 一般资料 l胸骨感染 31例；胸骨合并肋骨感染20 例；胸骨感染合并纵膈感染 25 例； l术前合并糖尿病20例；低蛋白血症20例 ；心功能衰竭8例；型呼衰6例； l全组76个病例中有60例是在外院经过清 创缝合手术未愈，转入我院的。 X 光 造 影 和 胸 部 CT X 光 造 影 和 胸 部 CT 胸 部 CT 2 手术方法 伤口感染到再次手术时间为14-432d，平 均时间12561d。采用全身麻醉。 切口以窦道为中心,切除老化皮缘及窦道增 生组织， 胸骨固定钢丝全部咬断取出，清除坏死软 组织， 咬除感染胸骨到骨质正常为止，钢丝孔部 位胸骨也一并咬除。 手术方法 充分显露胸骨后脓腔，刮除肉芽组织。 清创后，碘伏浸泡，用双氧水、生理盐 水冲洗创面。 游离转移胸大肌肌瓣 胸壁缺损修复与重建 术后根据术前伤口分泌物培养结果选用 敏感抗生素，术后2周拆线。 心脏术后纵膈感染胸骨骨髓炎手术视频 病例介绍：郑XX、女、73岁。患者於2012 年8月在外院行心脏瓣膜置换术，术后一周高热 ，呼吸困难，切口感染裂开。血培养粘质沙雷 氏菌、铜绿假单孢菌，患者少尿，肌酐、尿素 氮升高数倍，发生急性肾功能衰竭。 2012年 9月3日转入我院。 入院诊断：切口裂开胸骨骨髓炎纵隔感染； 菌血症； 急性肾功能不全； 二型糖尿病； 二尖瓣置换术后； 重度贫血、低蛋白血症。 患者入院第3天又发生急性II型呼吸衰竭， 气管插管，呼吸机辅助呼吸。病情稳定后于9月 11日全麻下行感染清创，胸骨部分切除术，胸 大肌肌瓣转移术。术后切口I期愈合。 心脏术后纵膈感染胸骨骨髓炎视 频 病例介绍：吴XX、女、70岁。患者於2012 年7月5日在外院行主动脉瓣膜置换术，术后一 周切口感染，7月16日在外院全麻下行清创术， 术后切口再次裂开，伤口严重感染、高热、菌血 症等，血培养 热带假丝酵母菌和溶血性葡萄球 菌。于 2012年7月28日转入我院。 入院诊断：切口裂开胸骨骨髓炎纵隔感染 败血症 重度贫血、低蛋白血症 主动脉瓣置换术后等 因转院途中病人劳累，入院后次日7月29日 发生型呼衰、浅昏迷，立即气管插管、呼吸机 辅助呼吸，因大量使用抗生素痰培养曲霉菌生长 ，经抗感染等营养支持治疗后病情渐稳定，于8 月17日全麻下行感染清创术、胸骨部分切除术 、胸大肌肌瓣转移术，术后伤口愈合好。 .结果 平均手术时间10055min， 平均术中出血量12070mL， 术后3例患者因呼吸衰竭经用呼吸机抢救后逐 渐康复。术后7例患者并发心功能衰竭，经强 心利尿处理后缓解。 75例患者肌瓣成活良好，其中1例因胸大肌肌 瓣坏死改用腹直肌肌瓣移植后成活。 .结果 63例术后2周内康复出院。6例患者因切 口皮下感染延迟一周出院，5例患者出院 后一周再次出现伤口皮下感染，经换药 后伤口痊愈。 术后平均住院时间149d。 术后随访最长时间40个月，所有患者无 感染复发。 病例一 杨，男，69岁，患者于2010年12月14日因 冠脉三支病变，在北京某医院行冠状动脉旁路移植术， 拆线时，胸部伤口完全裂开。急诊全麻下行清创缝合术 。术后伤口再次裂开，因二型呼吸衰竭，先后二次气管 插管、呼吸机辅助呼吸，因病情危重，于2011年1月 21日转入301医院重症监护室治疗。五天后脱机，改 创呼吸机辅助呼吸。 于2011年2月17日由301医院转入我院。诊断：双侧 肺炎、二型呼衰、冠心病、心功四级、冠状动脉旁路移 植术后纵膈感染、二型糖尿病等。 同年2月23日全麻下行纵膈感染清创术、双侧胸大肌肌 瓣转移术。术后两日脱机，改无创呼吸机辅助呼吸。病 情逐渐好转。伤口愈合良好。 术 前 术 后 病例二 尹,男,5岁,患儿出生后10 个月，因先天性心脏病在 北京某医院行法式四联症矫正术，术后伤口一期愈合。 2011 年2月份切口下方窦道形成破溃流脓。先后四次手术治疗。 第一次：2011年2月12日在沈阳某医院全麻下行清创取钢术。 第二次：2011年3月22日在北京某 医院再次清创术。 第三次：2011年4月28日在北京某医院 行第三次清创术。 第四次：2011年6月23日全麻下在我院行胸骨 感染清创及胸大肌肌瓣转移术。术后伤 口一期愈合出院。随访至今无复发。 讨论 经胸骨正中手术切口约占所有心脏手术入路的 80%90%. 经胸骨正中切口术后伤口感染引起的胸骨骨髓 炎及胸骨后感染的治疗极为棘手，其深部为纵 膈内重要器官，如果不能及时有效的处理，将 会产生严重后果，甚至死亡. 用血运丰富的胸大肌肌瓣填充胸骨缺损区域能 促进该处组织迅速愈合，远比单纯清创效果显 著。 讨论 胸大肌的血供一方面来自胸廓内动脉的穿支， 一方面来自胸肩峰动脉肌支,血运丰富，而且与 胸骨相邻，易剥离、易转移，是治疗胸骨骨髓 炎的最佳选择。 同时胸大肌延展性好，分离部分胸大肌瓣，对 同侧上肢活动的影响不大 。 本组手术中采取的肌瓣712cm45 cm，均无上肢活动障碍。 术前血管造影评估胸大肌血 运 胸大肌血管造影 讨论 总结本组治疗经验，手术治疗要达到一期愈合 的目的,应当具备以下4个条件： (1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝、线头等 病灶和异物，达到消除感染源，使手术区域相 对无菌。 (2)清除病灶后的缺损部位用血运丰富的转移 胸大肌瓣填实，保证手术后创面内消灭死腔， 同时固定转移肌瓣和皮瓣时注意缝合技巧，使 伤口内不能 讨论 残留线头及任何异物，以免形成再感染隐患。 (3)术中彻底止血，尽量采用电凝止血，结扎 止血可能使得大块组织缺血并有线头等异物留 存，形成再感染隐患。 (4)术后伤口放置带负压吸引装置的引流管2-3 根，保证引流管时刻处于负压状态下，保障伤 口引流通畅，使手术后创面内不出现积血、积 液，以免造成再次感染。 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