2015teach院内会波立维缺血性卒中患者诊疗管理课件

缺血性卒中患者诊疗管理 中国缺血性卒中患者诊疗现状 缺血性卒中患者诊疗管理 Lancet 2013:中国是全世界卒中发病率最高的国 家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带 Lancet. 2014;383(9913):245-55 2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年） Lancet 2013: 中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯 ，是世界卒中死亡的次高地带 Lancet. 2014;383(9913):245-55 2010年按年龄调整后的卒中死亡率（每100,000患者年） GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因 Lancet 2013;381:1987-2015 按年龄调整后的DALY（/100,000） 脑血管疾病（缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造 成的卒中） 2101.5 腰背痛和颈部疼痛1494.1 缺血性心脏病1242.5 COPD1190.6 l DALY：残疾调整生命年 l 死亡原因 疾病2010年-按年龄调整后的死亡率（/100,000） 卒中126.9 （107.9-135.8） 缺血性心脏病70.1（57.2-76.0） COPD70.6（64.0-78.1） GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究 COPD：慢性阻塞性肺部疾病 县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓! 中国心血管病报告2012. 1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势 患病率() 死亡率() 2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较 2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市 中国缺血性卒中患者诊疗现状 缺血性卒中患者诊疗管理 基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理 超急性期（ 4.5H内） 急性期 （4.5-9H） 亚急性期 （9H-1W） 静脉溶栓，依然是主旋律 l 缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I ，A） l 卒中3-4.5 小时的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg ）（I ，B） l 适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院- 用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I ，A）（新建议） l 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发 于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa ，C） Stroke. published online January 31, 2013 严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22% 时间标杆的设立对我国急诊流程的管理亦具有极大价值 超急性期（4.5H内）的评价与治疗 核心问题：静脉溶栓 评价l 关键救治时间点 l 神经功能缺损评价 l 梗死早期影像评价 l 是否能够进行静脉溶栓 治疗l 静脉溶栓 l 一般处理 关键救治时间点 10分钟 判定是否卒中 开放肘正中静脉， 输生理盐水 抽血化验 检查：头部CT， 心电图，血常规， 生化，凝血象 15分钟 神经系统检查 NIHSS 25分钟 完成CT扫描 45分钟 拿到CT报告 拿到所有血液化验 报告 60分钟 用上针对性治疗药 物（如rt-PA） 牢记：时间就是大脑！ 神经功能缺损评价NIHSS 检查项目名称反应和评分 1A意识水平 0-清醒 1-嗜睡 2-昏睡 3-昏迷/无反应 1B定向力提问 （2个问题） 0-回答都正确 1-一个回答正确 2-回答都不正确 1C指令反应（2 个指令） 0-两个任务执行正确 1-一个任务执行正确 2-都不执行 2凝视 0-水平运动正常 1-部分凝视麻痹 2-完全凝视麻痹 3视野 0-无视野缺损 1-部分偏盲 2-完全偏盲 3-双侧偏盲 4面部运动 0-正常 1-轻微面肌无力 2-部分面肌无力 3-完全单侧面瘫 5运动功能（ 臂） a.左 b.右 0-无漂移 1-不到5秒即漂移 2-不到10秒即落下 3-不能对抗重力 4-不能活动 检查项目名称反应和评分 6运动功能（ 腿） a.左 b.右 0-无漂移 1-不到5秒即漂移 2-不到10秒即落下 3-不能对抗重力 4-不能活动 7肢体共济失 调 0-无共济失调 1-一个肢体共济失调 2-两个肢体共济失调 8感觉 0-无感觉缺失 1-轻度感觉缺失 2-重度感觉缺失 9语言 0-正常 1-轻度失语 2-重度失语 3-缄默或完全失语 10发音 0-正常 1-轻度构音障碍 2-重度构音障碍 11消退或忽视 0-无 1-轻度（丧失一种感觉形 态） 2-重度（丧失两种感觉形 态 3-完全单侧面瘫 缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价 豆状核模糊 MCA高密度征 脑沟消失岛带征 脑梗死超早期CT表现 缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价 窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查 静脉溶栓适应症 l 症状出现在开始治疗前3 小时 l 诊断为缺血性卒中，有可测的 神经功能缺损 l 症状出现在开始治疗前3小时 l 年龄18岁 l 症状出现在开始治疗前3- 4.5小时 l 诊断为缺血性卒中，有可测的 神经功能缺损 l 症状出现在开始治疗前3-4.5小 时内 l 相对排除标准 l 年龄80岁 l 严重卒中（NIHSS25） l 口服抗凝剂，无论INR数值为 何 l 同时具有糖尿病史和缺血性卒 中史 Stroke. published online January 31, 2013 溶栓相对禁忌症 2007指南 2013指南 l 静脉溶栓相对排除标准 l 神经系统症状轻微或快速自 发缓解 神经体征自发性缓解 神经系统症状体征轻微 静脉溶栓 一般处理 血压调控 血糖 92% DVT预防 营养 /吞咽 (185/110mmHg or 220/120mmHg) (140-180mg/dl or 7.8-10.3mmol/L) 急性期（4.5-9H内）的评价与治疗 核心问题：扩大再灌注策略 评价l使用mMRI或mCT进行梗死核心/ 半暗带评估 治疗l静脉溶栓 l动脉溶栓 l血管内治疗 缺血性卒中急性期评价 多模式CT 24小时后复查窄窗 缺血性卒中急性期治疗 l 静脉溶栓： l 4.5-9小时（多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面 积中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区 1.2 ） l 动脉溶栓：6小时内 l 机械取栓： 8小时内 l 螺旋取栓器（Merci、Penumbra系统） l 支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器） l 支架置入术：8小时内 亚急性期（9H-1W内）的评价与治疗 核心问题：寻找病因进行规范二级预防策略 评价l 结构影像学评价 l 脑血管影像评价 l 其他血管床评价 l 心脏相关检查 l 常见危险因素筛查 治疗l 急性期并发症治疗 l 依据病因、发病机制的二 级预防 脑结构影像学评价（推测发病机制） l 低灌注-栓子清除能力下降？ l 栓塞？ l 穿支病变？ l 混合机制？ 脑结构影像学 脑栓塞 脑供血动脉评价 狭窄程度 斑块稳定性 其它血管床评价 颈动脉超声检 查IMT和斑块 MRI检查主动脉和 颈动脉斑块 CT进行冠脉 钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动 脉血管反应性 卒中十大危险因素 INTERSTROKE ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 人群归因风险比(%) 危险因素 2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素 心脏检查 左心房附壁血栓 卵圆孔未闭 EKG HOLTER TTE TEE 发泡试验 心电监测可能检测出隐匿性NVAF 临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者 提供抗凝治疗（B级） Neurology 2014;82:716724 2014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 Stroke.2014 May; TOAST LAACSPADOEUELAA 主动脉弓颅内外颅内外 载体动脉 堵塞穿支 动脉到动 脉栓塞 低灌注多种机制 CISSCISS 卒中病因及发病机制卒中病因及发病机制 缺血性卒中/TIA二级预防策略 非心源性缺血性卒中二级预防评价：Essen评分 高危高危 卒中风险卒中风险44 中危，中危， 卒中风险卒中风险0.05 荟萃分析结果：阿司匹林降低整个事件风险为13%（95%CI：6-19%）； 专家评论 鉴于这样的结果，需要寻找更多更有效的药物治疗方式2 1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197199 2. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:255 高剂量阿司匹林会显著增加出血风险 P=0.009 105% 低剂量阿司匹林 ( 100mg) 高剂量阿司匹林 (200mg) PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105% 大出血发生率 一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗 效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。 Eur Heart J 2009;30(8):900-7. 胃肠道反应和哮喘等副作用限制了阿司匹林临床使用 l 高危消化道溃疡患者（包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病 史的患 者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者） l 哮喘或COPD患者 l 已经服用阿司匹林作为一级预防药物的患者（如糖尿病等高危患 者） l 对阿司匹林过敏或不耐受的人群 EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群： Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50 所以，仍然需要寻找更有效安全的治疗药物 氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐的 缺血性卒中二级预防用药 1. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. 2. Stroke. 2014; 45: 2160-2236. CAPRIE研究：平均随访1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹林显著降低缺血性卒中患者的心血管事件发生风险 0% 4% 8% 12% 16% 0369121518212427303336 8.7% 相对危险降低 P = 0.043 氯吡格雷75mg/d （n = 9,599） 阿司匹林325mg/d （n = 9,586） 随访月数 终点事件累积发生率 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接 受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。 主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡 Lancet.1996;348:1329-39 长期随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管 事件发生率39%以及死亡率44% 复合心血管事件包括：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化 血管病变、猝死 雅典5年回顾性研究：纳入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组的 平均剂量为75mg/d，平均治疗随访39个月，阿司匹林组的平均剂量104mg/d，平均治疗随访41个月，最长 达5年 1.Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450. 长期随访5年， 氯吡格雷较阿司匹林 显著降低复合心血管事件1 长期随访5年， 氯吡格雷较阿司匹林 显著降低死亡率1 氯吡格雷较阿司匹林 胃肠道出血风险下降25%，胃部不适风险下降15%