医学类新生儿缺氧缺血性脑病（hie）课件

新生儿缺氧缺血性脑 病 （ HIE） u一、 概念： HIE由于各种围生期因素引起的缺氧 和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新 生儿的脑损伤，是足月儿脑损伤最常 见的原因，死亡率高，并可导致永久 性神经功能障碍。 n二、 病因： 窒息和早产是引起HIE的主要病因。只 要有缺氧、缺血因素存在，就有可能产生 脑损害。 1围生期缺氧： 宫内窘迫：50%（母亲全身疾病、产科 疾病、母不良嗜好、低龄、多胎） 出生时缺氧：40%（脐带、手术产、产 程应用麻醉、镇痛剂和催产药使用不当） n2出生后疾病：10% n如：肺透明膜病、严重肺炎、先天性心 脏病、循环衰竭等 凡是造成母体和胎儿间血循环和气体交 换障碍引起血氧浓度降低的因素均可造 成窒息。 n三、 发病机制： （一）脑血流改变： 缺氧 首先器官血流重新分布 肺、肾、 胃肠血流；心、脑、肾上腺血流 器官 受累不同而脑血流正常 持续缺氧 失代偿 第二次血流重新分布 大脑半 球血流；丘脑、脑干、小脑血流正常 大脑 皮层矢状区及其下的白质（大脑前、中、后 动脉灌注边缘带）最易受损。 急性完全缺氧 代偿无效 丘脑、脑干、小脑血流 ，脑皮层血流正常 丘脑、脑干受损而无脑 水肿（选择性易损性）。 缺氧、酸中毒 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 低血压 脑血流，缺 血损伤。 n（二）脑代谢改变： 1能量代谢（危机）：脑所需的能量来 源于葡萄糖的氧化过程。 HIE无氧 糖酵解 乳酸 低血糖，代谢 性酸中毒，ATP 大量神经元死亡。 （细胞原性脑水肿） 2（氧）自由基学说： HIE ATP降解次黄嘌呤+氧 细 胞内自由基堆积 细胞膜的完整性 和通透性受损脑细胞损伤，脑水肿。 n3游离钙细胞内流： ATP Na+、Ca2+细胞内流 细胞原 性脑水肿。（泵功能障碍） Na+、Ca2+细胞内流激活某些受其调 节的酶，引起胞浆膜磷脂成分分解，破 坏细胞膜完整性、通透性。 4兴奋性氨基酸增加： HIE 兴奋性氨基酸 Na+、Ca2+离 子内流 细胞原性脑水肿。 HIE兴奋性氨基酸阻断线粒体的磷 酸化氧化作用细胞凋亡apoptosis n（三）神经病理改变： 主要改变：水肿、软化、坏死。 （皮质梗死，丘脑、基底节和间脑等部 位深部灰质核坏死、脑干坏死，脑室周 围或脑室内出血和白质病变等） 四、 临床表现： 在围生期缺血或缺氧后，主要表现为神 经系统症候群。 轻轻中重 意识识过过度兴奋兴奋 （I ） 迟钝迟钝 （嗜睡）（II）昏迷（III） 肌张张力正常减低松软软 握持反射（拥拥 抱反射） 稍活跃跃减弱消失 吸允反射正常减弱消失、 惊厥无通常伴有肌阵挛阵挛 ，下 颏颏抖动动 多见见或持续续 中枢性呼吸衰 竭 无无或轻轻度常有 瞳孔改变变无（扩扩大）缩缩小不对对称，扩扩大或光反 射消失 前囟张张力正常正常或稍饱满饱满饱满饱满 或紧张紧张 病程及预预后症状持续续24小 时时，3天后完 全消失，预预后 好 症状持续续通常在1周 后消失（24-72小时时 较较明显显）持续续10天 者可能有后遗遗症 死亡率高，症状72小 时时内明显显，大部分1周 内死亡，存活者常有 后遗遗症（症状持续续数 周） n选择性脑损伤临床出现两种不同的综合 征： 1病变在两侧大脑半球：特点为惊厥发 作常在生后第1天内出现，止惊药不敏感 ，有前囟隆起，颅缝分裂等脑水肿症状 。 2病变在丘脑、脑干核等处：特点为惊 厥持久，肌张力减低，有脑干损伤症候 群。如瞳孔固定，无吸吮和吞咽反射等 ，但无脑水肿症。 3亦有两种临床综合征重叠出现者。 n五、 诊断： （一）临床诊断指标： 1有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常 产科病史；有严重的宫内窘迫；（围生期 窒息史）尤其是重度窒息史（Apgar评分1 分钟3分，5分钟5分，经抢救10分钟后 始有自主呼吸或需用气管内插管正压呼吸 2分钟以上者）的足月儿。 2生后12小时内出现异常神经症状：意 识障碍；肌张力改变；原始反射异常，重 症出现惊厥或脑干损伤症候群（中枢性呼 衰、瞳孔改变、呼吸暂停、心率减慢）， 并除外有严重先天性畸形者。 n （二）、影像学诊断（提高准确率） 六、辅助检查： （一）、脑电图（EEG）：HIE 轻度 ：正常，中度：低波幅及癫痫样波形， 重度：爆发抑制波形。 （二）、B超（头颅）：脑室变窄或消 失（提示有脑水肿）；高回声区示水肿 ，软化，缺血灶。 n（三）、CT（头颅）：分4级，（1）正常，（ 2）、斑点状：区域性局部密度减低，分布在两 个脑叶，（3）、弥漫状：两个以上区域性密度 减低，（4）、全部大脑半球普遍密度减低，灰 白质差别消失，侧脑室变窄。 对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位有 确诊价值。 （四）、MRI：有助于某些超声、CT不能检测 的部位，如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底结 节梗死等诊断。可发现髓鞘形成延迟的异常影 像，有助于预后判断。 （五）、血生化检测：CPKBB 是早期诊断指 标之一，有助于预后判断。 七、 预后 n八、 治疗 （一）支持治疗（三项1、2、3） 目的：使机体维持内环境的稳定，维持周 身各器官功能的正常运转。 1。纠正低氧血症和高碳酸血症（必要时 用人工通气维持）。在24小时内使血气正 常。一般轻症给氧68h或以上。 PaO2：6.659.31Kpa(5070mmhg) PaCO2：5.32Kpa(40mmHg) 纠正酸中毒：改善通气 纠正呼酸，在 此基础上用 Soda 纠正代酸 n2. 维持正常心率和血压（心率120次/分 ：多巴胺515ug/Kg.分，可合用多巴酚 丁胺2.5-10ug/Kg.分；异丙肾上腺素0.01- 0.05mg/Kg.分。加用二磷酸果糖 250mg/Kg/次 Bid3-5天 3. 纠正低糖血症： n 葡萄糖输6 8mg/Kg.min n BS 3.36mmol/L(60mg/dl) 4. 补液：60-80ml/Kg.d以内 5。血钙低于1.9mmol/L时补钙10%葡萄糖 1-2m/mg n（二）、其它治疗（三项对症治疗） 1、 控制惊厥： 首选鲁米那：负荷量（10-15）20-30mg/kg, 维持量 5mg/kg.d iv drip 用于频发难治病例：安定0.3-0.5mg/kg.次。 苯妥英纳：负荷量15-20mg/kg；维持量5mg/kg.d.3-5 天。 2.治疗脑水肿：（一般仅用3-5天）（力争在48-72小 时内使颅内压下降）。 速尿1mg/kg.次、4-6小时后可重复。 20%甘露醇0.5-0.75g/Kg .iv首剂、以后0.25-0.5g/kg次 .iV q4-q6h. 地米应用有争议：0.5-1mg/kg.d.分2-4次静滴，48h后减 量，用3-5天停。 n3消除脑干症状： n重症HIE、昏迷、呼吸浅慢、节律不齐、呼吸 暂停、瞳孔缩小或扩大、光反应消失、眼球固 定或震颤、皮肤苍白、肢端发凉、心音低钝、 皮肤毛细管再充盈时间延长；频繁惊厥发作（ 3次/h以上）药物难以控制，可用纳络酮拮抗内 源性吗啡。病情重，剂量要大。 n0.05-0.1mg/Kg iv 随后改为0.03-0.05mg/Kg/h . 持续4-6h，连用2-3天或4-5天至症状明显好转 时。 n4.维持正常脑代谢： 氧自由基抑制剂及清除剂： 环氧化酶、磷脂酶A2抑制剂：消炎痛 n黄嘌呤氧化酶抑制剂：羟吡唑嘧啶 n改善脑损害的作用。 VitC、E、 Co-A天 然抗氧化剂；鲁米那具有抑制过氧化， 降低脑的代谢，对清除自由基有利。 钙通道阻滞剂：氟苯拉嗪、硝基吡啶 、尼莫的平阻止钙内流、减轻脑损害， 临床应用较多，效果较好。 活化脑代谢：胞二磷胆碱、脑活素7- 14天。施捷因（GM-1）。 n高压氧治疗： A提高氧含量和氧分压，逆转缺氧病理 过程 B增加氧在脑的弥散距离，挽救梗塞边 缘濒死的缺氧细胞 C使正常脑组织血管收缩：而增加缺血 部位的脑血流。 D不利处：a.促进自由基形成加重HIE 损害 b.引起脑血管收缩，致脑血流减少 ，不利于脑细胞的恢复。c.有时间选择影 响、安全性 n其它：川弓嗪、654-2、丹参，也有一 定疗效。HIE合并低钙时一般剂量补钙是 安全的，新生动物模型证实HIE补钙后血 浆总钙浓度明显升高，而脑细胞和红细胞 内积聚并未加重。 关于神经营养因子（生长因子）在HIE 中的作用：目前神经营养因子可改善细胞 周围环境，维持缺氧缺血区内尚成活但无 功能的细胞存活，并促进其功能恢复。 随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭 等。 1.1 感染中毒症状：大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至 体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可 出现黄疸。 12 皮肤损伤：部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等 处。脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症。 13 胃肠道症状：常有呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、便血；严重者可出现中毒性肠麻痹或