急性发热与传染病

急性发热与传染病筛查， 预防与防护 发热的定义 发 热 是机体在内、外致热源的作用 下或由各种病因导致体温调节中枢 功能障碍，体温超出正常范围，一 般认为，口腔温度37.3、直肠 温度37.6、腋温37.5 . 人体体温的正常范围 19世纪, Carlein hoid等曾对25000人进 行了近100万次的腋温测量 确定正常人的平均体温为37.0，波动 于36.2 37.5 。 早晨6点体温最低 午后46点体温最高。 正常人体体温范围 36.1-36.8 比口腔温度 略低0.2- 0.4 直肠温度 口腔温度 腋窝温度 36.637.7 比口腔温度稍 高0.30.5 36.3 37.2 直肠体温最准确直肠体温最准确 正常人体温生理变异 24小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期 略高于正常 波动范围1 急性发热 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 发热的作用 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生 长、创造一个不利于感染或其他疾病发生 的病理生理环境。 发热的病理生理机制 机体 产热散热 发 热 外源性致热原 （exogenous pyrogen ） 内源性致热原 （endogenous pyrogen） 什么是致热源？ 人体的大部分发热均可能与致热原 （pyrogene）作用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原- 抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶 等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 发 热 激 活 物 致热微生物及其产物致热微生物及其产物 内毒素、外毒素内毒素、外毒素 致炎物致炎物 组织蛋白分解产物组织蛋白分解产物 抗原抗原抗体复合物抗体复合物 类固醇类固醇 下丘脑下丘脑 PGEPGE cAMPcAMP Na+/Ca2+Na+/Ca2+ 体温调定点上移体温调定点上移 散热散热 产热产热 皮肤血管收缩皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战 体温上升体温上升 发热发病学基本环节模式图发热发病学基本环节模式图 EPEP 单核细胞单核细胞 产热 产热器官 u内脏 u骨骼肌 u脑 u其它 组织 器官 安静时 产热量 (%) 活动时 产热量 (%) 脑16 1 内脏56 8 骨骼肌 18 90 其他 10 1 几种组织器官的产热百分比 散热器官 皮肤： 是主要散热器官 呼吸道 泌尿道 消化道 散热方式： u辐射 (radiation) u传导 (conduction) u对流 (convection) u蒸发 (evaporation) 散热 图8-3 皮肤散热方式 对流 (15%) 蒸发 (22%) 传导 (3%) 辐射 (60%) 皮肤血液循环的特点 皮肤温度主要取决于皮肤血流量: 1. 动脉穿透隔热组织在皮肤下层形成动脉网 2. 皮下Cap异常弯曲并进而形成丰富的静脉网 3. 皮下有大量的 A-V吻合支 u炎热交感神经紧张性 皮肤小血管舒张，动-静脉吻合 支开放皮肤血流量增加，皮肤温度升高 u寒冷交感神经紧张性 皮肤温度降低 外源性致热源性发热 q 外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无 菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖 体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等 q 发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑 屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中 性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产 生并释放内源性致热源 内源性致热源性发热 u内源性致热源：白细胞致热源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（ TNF)和干扰素等 u发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调 节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈 )上升 致热源性发热机制 外 源 性 致 热 源 单核吞噬细胞及内皮细胞 内源性致热源 体温调节中枢的体温调定点 神经内分泌系统 产热增加散热减少 发热 非致热源性发热 u体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症 u引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫 u引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病 发热时相热代谢特点临床表现 体温上升期 产热散热，中心体 温迅速或逐渐升高 畏寒、寒战、皮肤苍白 “鸡皮” 发热持续期 （高峰期、 热稽留期） 产热与散热在高水平 上平衡 皮肤发红、出汗、皮肤 灼热、酷热感， 皮肤、口唇干燥 体温下降期 （退热期、 出汗期） 产热 散热，体温逐 渐下降 大量出汗、皮肤潮湿 发热发热的时相及热代谢特点的时相及热代谢特点 临床表现临床表现- -热度热度 低低 热热 37.337.338 38 中等度热中等度热 38.138.13939 超高热超高热 4141以上以上 高高 热热 39.139.14141 临床表现-热程 长期 发热 指体温升高持续23周以上，包 括病因明确的慢性发热与长期不明原 因发热（fever of undetermined origin,FUO） 急性 发热 病程在2周以内。可分为急性感染性 发热、急性非感染性发热以及原因不明 的急性发热等. 临床表现-热型 稽留热 弛张热 波状热 回归热 体温持续于 3940， 达数日或数 周之久，24 小时内体温 波动不超过 l 体温在24 小时内波 动达2或 更多，且 均在正常 水平以上 体温在数日 内逐渐上升 至高峰，后 逐渐下降至 常温或微热 状态，不久 又再发，呈 波浪式起伏 高热期与 无热期各 持续数日 ，周期性 互相交替 不规则热 发热持续 时间不定 ，变动无 规律，视 为不规则 热 稽留热 体温持续于3940，达数日或数周之久，24小时内体 温波动不超过l 常见于严重感染(如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等) 和中枢 型发热(如中暑、脑血管病等) 。 弛张热 体温在24小时内波动达2或更多，且均在 正常水平以上 常见于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。 波状热 体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降 至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式 起伏 常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴 瘤、恶性肿瘤等。 回归热 高热期与无热期各持续数日，周期性互 相交替 不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，视为不 规则热 发热的病因 u感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等) 约占40 % ； u肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等) 约 占20 % ； u自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性 红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性 硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 约占25 % ； u其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑 、FUO 等) 约占15 %。 诊断、鉴别诊断-病史 病 程 时间快慢 伴随症状 其 他 热 型 用药史 病 史 体格检查 1 体温 心率 呼吸频率 2 头颈部 3 胸部 肺部及心 脏听诊 4 皮疹、关 节及软组 织情况 辅助检查 1 1 一般来说，发热患者尤其是老年人最重 要的检查是血、尿常规和胸片 2 2 其他反映患者感染和炎症程度的指标， 临床应用中应该联合其他项目综合考虑 3 3 发热患者腹部X线平片不做常规检查 急诊发热的病情评估要点 l发热程度和热型 l发热与中枢神经功能状态（意识，病理征） l发热与呼吸功能 l发热与循环状况 l发热与外科体征 l发热与血液变化 l发热与皮肤损害 l发热与产热、散热功能（寒战？出汗？） l用药情况，尤其是近期 l 常见的“发热综合征” 发热伴呼吸道症状 发热伴皮疹 发热伴腹痛 发热伴淋巴结肿大 发热伴肝、脾肿大 发热伴头痛、恶心、呕吐 发热伴意识障碍 发热伴尿频、尿急、尿痛、腰痛 发热伴黄疸 发热伴贫血 发热的鉴别 感 染 性 发 热 非感染性 非传染性 传染性传染性 LOGO 什么是传染病？ 感染性疾病：由病原微生物和寄生虫感 染人体后产生的疾病，称为感染性疾病 。 传染病：感染性疾病中有传染性的，可 在人群中传播或造成流行的这部分疾病 ，称为传染病。 . LOGO 法定传染病 TitleTitle 甲类2种.鼠疫、霍乱 TitleTitle 乙类22种.爱滋病、炭疽 TitleTitle丙类11种 世界传染病的现状 1999年世界因病致死 5200万人 死于传染病 1700万人 肺炎及呼吸道感染引起 440万人死亡 霍乱、伤寒、痢疾造成 310万人死亡 乙型肝炎和丙型肝炎感染者分别3.5亿，死亡110多万 麻疹死亡 100多万儿童 百日咳 35.6万儿童 破伤风死亡 46万儿童 艾滋病1981-1996，2180万感染，发病 770万死亡550万 至2001年 HIV6400万人，AIDS死亡242万人 全球每天15000例新HIV感染，8000人死亡 LOGO 传染病防治的成就 急性传染病 2万/10万-230/10万 丝虫病县 884-49 麻风病 50万-2万 麻疹、脊灰、白喉、百日咳 1183万-10万 血吸虫病人 1000万-20万 黑热病 53万-基本消灭 婴儿死亡率 20%-0.3% 人均寿命 35岁-69岁 LOGO LOGO 引起传染病的病原体 细菌螺旋体 病毒 原虫 、蠕虫 支原体、衣原体 真菌 病原体 真菌 病原体细菌 多形性、 300-3000nm 有细胞壁、 细胞质、 细胞核 以二分裂法增殖 细菌的致病方式 侵袭力（侵入机体并扩 散的能力） 黏附、菌毛、定植因子。 毒力：内毒素、外毒素 数量 变异性：宿主间-强； 逃避免疫 肺结核 肉毒杆菌感染 肉杆菌 厌氧菌，芽孢在沸水中 生存5-22小时 通过食物传播密封罐头、 香肠 肌肉麻痹 病原体病毒 最小的微生物（10-300nm)， 细胞内生存。 核酸+蛋白质； 核酸（DNA、RNA），含有 病毒的基因组，是病毒复制、 致病、变异的基础。 病毒在细胞内复制， 组装成完整的病毒后释放体外。 多种传播方式。 天花 烈性传染病，死亡率 20-30% 1967年开始全球接 种牛痘 1979年全球消灭 水痘 1、病人是唯 一传染源 2、飞沫和接 触传播 脊髓灰质炎 * 乙肝病毒颗粒、HBV结构 * E.M of SARS virus 冠状病毒变异株 冠状病毒属核糖核酸（RNA）病毒，原已知2种侵袭人，10多 种侵袭动物（牛、猫、猪、鸟、鼠、火鸡等）。本次是一种 新的冠状病毒，推测可能是病毒间结合重组导致新型的出现。 外环境存活时间 对消毒剂敏感 立克次体 斑疹伤寒 通过哺乳动物和昆虫媒介 维持其繁殖周期的介于细 菌和病毒之间的病原微生 物。 白色念珠菌感染 * 疟原虫 血吸虫病 致病微生物的感染途径- 空气、飞沫、尘埃 见于呼吸道 感染性疾病 （流感、麻疹、 风疹、水痘、 结核病等） 致病微生物的感染途径- 水、食物、苍蝇 见于消化道 感染性疾病 （痢疾、 甲型肝炎、 霍乱） 致病微生物的感染途径 -日常生活接触 既可传播消化道感染性疾病(如痢疾)， 也可传播呼吸道感染性疾病（白喉） 天花也可通过接触传播 致病微生物的感染途径- 吸血节肢动物 又称虫媒传播， 见于吸血节肢动物 蚊子、跳蚤） 为中间宿主 的感染性疾病。 如疟疾、 斑疹伤寒等 感染途径-血液、体液、血制品 乙型肝炎 艾滋病 致病微生物的感染途径-土壤 当病原体的芽孢 (如破伤风、炭疽) 污染土壤时， 则土壤成为 这些感染性 疾病的传播 途径。 致病微生物的感染途径-土壤 当病原体的 幼虫(如钩虫)、 虫卵(如蛔虫) 污染土壤时， 则土壤成为 这些感染性 疾病的传播 途径。 蛔虫病 LOGO 传染病的流行 传染源 病原体己在体内 生长繁殖并能将 其排出体外的人 和动物。 包括患者 、隐性感染者、 病原携带者、受 感染的动物。 . 易感者 对某一感染 性疾病缺乏 特异性免疫 力的人称为 易感者. 传播途径 病原体离开 传染源后到 达另一个易 感者的途径 ，称为传播 途径。 流行过程：传染病在人群中发生、传播和终止的过程。 * 传染病常见症状与体征 1. 发热：稽留热、弛张热、间歇热、回归 热（波状热）、马鞍热。 2. 皮疹：内、外疹、顺序、分布、形态（ 斑丘疹、出血疹、泡疹、荨麻疹）。 3. 毒血症状：全身症状及多器官系统损伤 4. 单核-巨噬细胞系统反应：肝脾、淋巴结 肿大。 发热并不一定都是传染病！ 传染病常见的局灶性感染 头颅：脑炎、脑膜炎。 颈部：淋巴结炎、腮腺炎。 胸部：肺结核 腹部：肠炎、细菌性痢疾 皮肤、伤口感染：气性坏疽 常见传染病出疹大致时间顺序 第一天：水痘、风疹、手-足-口病。 第二天：猩红热。 第四天：麻疹。 第六天：伤寒。 传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续 时间长短不一。 幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。 水红花麻斑伤。 急性发热与传染病筛查（1） 急诊医护人员应有传染病筛查的意识，警 惕传染病 对于急性发热、病程短（2-3周）的患者， 除非病史、体查、初步实验室检查明显提 示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病 。 应详细询问发热的患者流行病史，如是否 来自疫区，是否有聚集性发热，结合是否 为传染病流行季节作出定性诊断 急性发热与传染病筛查（2） 发热无定位症状和体征首先考虑传染病 ，传染病也可表现为发热伴一个或多个 系统的症状和体征。 注重伴随症状，如皮疹、浅表淋巴结肿 大、中枢神经系统症状、呼吸道症状、 胃肠道症状、肝脾肿大等可大大缩小鉴 别诊断的范围。（体检时重点检查） 注重常规辅助检查对鉴别诊断具有极为 重要的意义。 急性发热与传染病筛查（3） 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠 临床资料的源泉。努力开展特异性检查 提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的传 染病是诊断的前提。 麻疹 临床特点:发热、上呼吸道炎、结膜炎、口 腔粘膜斑及全身丘疹； 传染性极强，在人群密集的小学及幼儿园 容易发生流行。 病原菌:麻疹病毒 易感性:普遍易感 潜伏期:14天。 LOGO * 猩红热 发热 皮疹 杨梅舌 口周苍白圈 风疹 LOGO 由风疹病毒引起的呼吸道传染病. 潜伏期10-23天 表现发热、出疹、淋巴结肿大和结膜炎， 病程短。 皮疹特点为小的淡红色斑丘疹，先面部而 后颈部，再躯干后四肢，通常24小时全身 疹子出齐，25天疹退，不留色素。 流行性腮腺炎 由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病。常在托儿所 、幼儿园、学校中爆发。 潜伏期1421天 临床特征：发热，腮腺或其他唾液腺（颌下腺、 舌下腺）非化脓性肿大、疼痛。 最严重的并发症是脑膜脑炎，还可并发胰腺炎、 心肌炎、乳腺炎等。可继发卵巢炎 ，睾丸炎。 LOGO * 出血热 禽流感 与禽类密切接触 发热，大多持续在39以上 流感样症状 伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛 、头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症出现ARDS表现 禽流感病毒检测（+） 甲型H1N1流感 2009年3月中旬起，墨西哥和美国相继发生 了由一种新的流感病毒引起的流感疫情。 开始命名为“人感染猪流感”，后续更改 为“甲型H1N1流感” 。 * 墨西哥首例甲型流感患者埃德加 月日，在墨西哥韦拉克鲁斯州拉格洛利亚村，首位人感染甲 型流感患者埃德加在家亲吻妈妈玛丽亚。当日，新华社 记者驱车探访了墨西哥首例感染甲型流感患者埃德加， 目前他已完全康复，生活恢复了往日的平静，活泼依旧。 * 急性肝炎 *79 肺结核 午后低热、乏力 咳嗽、痰中带血 消瘦 痰找结核菌 （+） *80 结核分枝杆菌 急性发热病例1 病例2 女性，42岁,腹痛、腹泻伴发热1天，恶心呕 吐伴意识模糊半天于来诊 体温进行性升高，最高可达42，伴畏寒， 寒战，恶心、呕吐4-5次，为胃内容物。腹泻 黄色稀水便，约10余次/日，后脓血便并