毒素性肠炎的发病机制课件

小儿腹泻 Infantile diarrhea 宋丽君 概 述 常见病、多发病 定义 好发年龄 危害 分 类 临床上根据病因、病情、病程将腹泻分类为： 感染性腹泻 病因 非感染性腹泻 轻型腹泻 病情 重型腹泻 急性腹泻 2周以内 病程 迁延性腹泻 2周2月 慢性腹泻 2月以上 病 因 分感染因素、非感染因素，此外，婴幼儿易发生 腹泻与其自身易感因素有直接的关系。 （一）、易感因素（内因） 1、消化系统发育尚未成熟 机械屏障 2、三 种屏障功能尚未完善 免疫屏障 生物屏障 3、人工喂养 （二）感染因素 肠道内感染 1、病毒 主要病原为轮状病毒，其次为肠道病毒（柯 萨奇病毒、埃可病毒），少见的还有诺沃克、冠状、星状 和杯状病毒。 2、细菌 分两大类： （1）非侵袭性细菌 如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌 、产气荚膜杆菌等。主要产生肠毒素导致食物消化吸收障 碍、肠道功能紊乱。 （2）侵袭性细菌 如志贺氏菌属、侵袭性大肠杆菌 、空弯菌、耶尔森菌、金葡菌等。主要侵袭破坏肠黏膜导 致肠黏膜炎变，此类细菌有些亦有产生肠毒素功能。 （3）抗生素诱发性细菌 3、真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌， 白色念珠菌多见。 4、寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米 巴原虫、隐孢子虫等。 肠道外感染：症状性腹泻 （三）非感染因素 1、食铒性腹泻：喂养不当。 2、过敏性腹泻： 对牛奶或豆浆过敏。 3、其它：天凉腹部受凉肠蠕动增快， 天热消化酶分泌不足， 原发性或继发性双糖酶缺乏等。 发 病 机 制 主要涉及四个方面 （一）分泌性 肠腔内电解质分泌过多； （二）渗出性 炎症所致的液体大量渗出； （三）渗透性 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透 性 的物质； （四）肠运动功能异常 蠕动过快或过慢 ; （一）病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠绒毛上皮细胞 绒毛破坏 消化吸收面积减少 双糖酶不足 载体减少 葡萄糖与钠 偶联转运 糖、脂肪吸收减少 乳糖积滞 功能 障碍 短链有机酸 肠腔渗透压 腹泻水样便 （渗透性腹泻） （二）肠毒素性肠炎的发病机制 产毒性细菌粘附在肠上皮刷状缘 不耐热毒素 耐热毒素 与小肠上皮细胞膜 上受体结合 激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶 ATP cAMP cGMP GTP 抑制小肠吸收 减少Na，H2O的吸收 Na，CL，H2O 促进CL的分泌 （分泌性腹泻） （三）侵袭性细菌肠炎的发病机制 侵袭性细菌 侵袭小肠或结肠壁 某些菌亦产生毒素 小肠或结肠壁炎性细胞浸润 肠壁充血水肿渗出溃疡 菌痢样大便含大量WBC、RBC （渗出性腹泻） （四）非感染性腹泻的发病机制 进食量多或成分不当 食物消化吸收不充分 积滞在小肠上部 胃酸 小肠下部细菌上窜 （内源性感染） 分解发酵腐败食物 产生短链有机酸 胺类 肝解毒功能 肠腔渗透压 肠蠕动 毒素入血 腹泻 中毒症状 （肠运动功能异常性腹泻） 临床表现 （一）急性腹泻的临床表现 1、腹泻的共同临床表现 （1）、轻型：起病可急可缓，以胃肠道症状为主，无脱水、 电解质、酸碱平衡紊乱及全身中毒症状。 （ 2）、重型：急性起病，多由肠道内感染引起。 胃肠道症状： 全身中毒症状 水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱水 由于吐泻失水及摄入不足导致不同程度脱水； 由于水盐丧失比例不同导致不同性质脱水，如等 渗、低渗、高渗脱水. 故临床上判断脱水时不但要估计脱水的程度，亦 要估计脱水的性质。 轻、中、重度脱水程度的鉴别 观察指标 轻 中 重 精神状态 稍差不安 烦躁萎靡 淡漠昏睡 前囟眼窝 稍凹 明显凹 深凹 皮肤弹性 稍差 明显差 极差 口腔粘膜 稍干 干燥苍白 干燥发灰 泪（哭时） 有 泪少 无泪 尿 量 稍少 明显少 极少无尿 脉 搏 正常 稍弱 细数 血 压 正常 稍低 下降 心 音 正常 略钝 低钝 四肢皮肤 温暖 稍凉 厥冷 体液丢失 50mlkg 50-100mlkg 100-150mlkg 脱水的性质 腹泻时脱水的性质在临床上多表现为： 轻中度脱水-等渗脱水； 重度脱水-低渗脱水； 高渗脱水少见。 代谢性酸中毒 原因：泻丢失大量碱性肠液； 失水血容量血液浓缩、血流缓慢组织缺氧无氧 酵解乳酸； 进食少，吸收不良，脂肪分解酮血症； 肾血流量少，尿少，酸性代谢产物潴留。 表现：轻度 临床表现不明显，稍有烦躁，呼吸稍 快， CO2CP1318mmol/l； 中度 烦躁萎靡、口唇樱桃红、呼吸深而快， CO2CP 913mmol/l； 重度 昏睡昏迷、口唇樱桃红或紫绀，呼吸深快、 面色发灰或紫绀，伴周围循环障碍， CO2CP 9mmol/l。 电解质紊乱 低钾血症（3.55.5mmol/l） 原因：吐泻失钾；进食少摄入不足； 肾保钾功能差， 缺钾时仍有钾排出 。 在脱水、酸中毒时，血钾可以正常。 在脱水、酸中毒纠正后，血钾容易下降。 低钾的临床表现 骨骼肌：四肢无力、肌腱反射减弱或消 失， 重者- 弛缓性瘫痪； 平滑肌：腹胀、肠鸣音减弱，重者-低钾性肠麻痹 ； 心肌：心悸、心律失常，甚至室颤， 心肌张 力 心音低钝； 心电图：S-T段下移，T波平坦、倒置， Q-T 间期延长，出现病理性U波。 低钙血症（2.22.7mmol/l） 腹泻较久或有佝偻病活动期的患儿 ，血钙低，但脱水、酸中毒时，由于血液浓缩，离子 钙不低的情况下，可不出现低钙症状，脱水、酸中毒 纠正后，离子钙减少（1.9mmol/l）即出现低钙表 现。 显性症状：手足搐溺；惊厥；喉痉挛。 隐性体征：面神经征；腓骨小头反射+；陶瑟氏征+。 低镁血症（0.740.79mmol/l） 少数久泻营养不良的患儿可出现低 镁血症，其症状同低钙，在用钙剂治疗无 效时，应考虑到低镁（0.65mmol/l）。 2、几种常见类型肠炎的临床特点： （1）、轮状病毒肠炎： 秋冬季； 624月的婴幼儿； 起病急常伴发热和上感； 病初即吐，常先于泻；大便次数多、量多，水分 多； 常伴脱水酸中毒； 可侵犯多个脏器，如心肌、脑； 自限性病程，一般38天，少数较长； 大便常规偶有少量白细胞； 病初13天可从便中分离出病毒。 产 毒素性细菌引起的肠炎表现与轮状病毒肠炎相似， 鉴别主要结合发病季节及依靠病原学检查。 （2）侵袭性细菌肠炎的共同特点 消化道症状：起病急，常伴恶心、呕吐、腹胀 腹痛，排黏液脓血便。 全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、重者昏睡昏迷，甚 至休克。可伴脱水、电解质紊乱、酸中 毒。 大便常规：大量白细胞和数量不等的红细胞。培养可找 到相应的致病菌。 空弯菌、 耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌属肠炎,为人 、畜、禽共患性疾病，家畜和家禽是重要的传染源。 （3）抗生素诱发性肠炎 金葡菌肠炎：中毒症状重，大便特点：为暗绿色 （海水样），量多带有黏液，少数为血便，镜检 ：大量脓细胞及成簇的G+菌。培养阳性，凝固酶 阳性。 伪膜性小肠结肠炎：（难辨梭状芽孢杆菌）大便 黄绿色，水样便，可有伪膜，厌氧菌培养+。 真菌性肠炎：常伴鹅口疮，大便泡沫状或豆腐渣 样，镜检真菌孢子。多为白色念珠菌所致。 （二） 迁延性、慢性腹泻 1、病因 感染 营养不良 免疫功能低下 其它 腹泻不愈 2、发病机制 营养不良（重度） 胃粘膜萎缩。胃酸、消化酶 腹 免疫功能 肠粘膜上皮细胞受损。乳糖酶 泻 感染滥用抗生素 菌群失调 不 愈 3、表现：病程长，反复，大便时好时坏，消耗严重 4、检查：便常规，便培养，免疫功能，消化酶，活检，X-ray。 实验室检查 （一）病原学 许多医院难以做到 病毒 病毒分离、电镜、免疫学等方法。 细菌 大便细菌培养+药敏 真菌 大便镜检菌丝、孢子。 寄生虫 镜检原虫、虫卵，阿米巴包涵体。 （二）大便常规 根据大便中有否白细胞将腹泻分为 二类：侵袭性肠炎（大便中较多白 细胞）；其他病因所致的腹泻（大 便中无或少有白细胞）。 （三）生化检查 血离子Na K Ca Cl，CO2CP 诊 断 （一）根据发病季节，病史，泻、吐等临床表 现及大便性状即可做出诊断； （二）判断有否脱水、电解质紊乱及酸中毒； （三）注意寻找病因，必要时做病原学检查。 鉴别诊断 （一）大便无或少有白细胞者 1、生理性腹泻 多见于6月以内婴儿； 外观虚胖，常伴湿疹； 生后不久即泻，除大便次数增多外，无其 他症状；生长发育不受影响； 添加辅食后大便转为正常。 2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 乳糖酶缺乏 过敏性腹泻 原发性胆酸吸收不良等。 （二）大便有较多白细胞者 1、细菌性痢疾： 常有接触史，起病急，全身症状重，排 脓血便伴里急后重，大便镜检有较 多脓细胞、红细胞和吞噬 细胞，同侵袭菌肠炎难以鉴别，大便培养可确诊。 2、坏死性肠炎 中毒症状重： 发热、腹痛腹胀、频繁呕吐； 大便 ： 暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样 血便； 腹部X线 ：小肠限局性充气扩张 ，肠间隙增宽，肠壁积气 治 疗 原则：调整饮食；防治脱水； 合理用药；加强护理防止并发症。 （一）饮食疗法：强调继续喂养，不提倡禁食。 1、母乳喂养者，继续母乳，暂停辅食； 2、人工喂养者，可喂等量米汤或稀释牛奶及代 乳品； 3、呕吐重者，可暂禁食4-6小时，不禁水，待好转后 继续饮食； 4、病毒性肠炎，多有双糖酶缺乏，可暂停乳类，改为 豆制代乳品或发酵奶或米汤； 5、腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食并每日加餐 一次，共两周。 （二）合理用药 1、控制感染 （1）大便无或少有白细胞者：强调饮食疗法、液体疗法， 选用微生态制剂和粘膜保护剂， 一般不选用抗生素。 （2）大便有较多白细胞者：为侵袭菌感染，应根据临床特点针对 性选药。 病因不明者：可选用针对G-菌的药物,如氨苄、庆大、头孢噻肟钠、 复方新诺明等；目前临床上选用强力阿莫仙疗效显著。 疑为空肠弯曲菌者,选用大环内脂类 ，如红霉素； 疑为金葡菌者-停用原来抗生素，选用新青霉素，万古霉素; 伪膜性肠炎-甲硝唑； 真菌性肠炎-制霉菌素。 2、对症治疗 （1）微生态疗法和消化酶 （2）肠黏膜保护剂 （3）腹胀 常为细菌分解糖产气所致，晚期 多为低钾所致，一旦发生很难处理，宜早期补 钾。 （4）呕吐 多为酸中毒和全身中毒症状所致 ，随着脱水酸中毒纠正随即好转。 （5）避免用止泻剂 （三）液体疗法 1、口服补液 （1）用于脱水的预防，以及轻、中度脱水无周围循环障 碍的患儿； （2）有明显腹胀、休克、心肾功能不全及新生儿不宜口 服补液。 口服补液盐（ORS）配方 Nacl 3.5g，NaHco2 2.5g， 枸橼酸钾 1.5g，葡萄糖20g ，加水至1000ml。 轻度脱水：5080ml/kg 中度脱水：80150ml/kg，分次口服。 预防脱水： ORS+等量水稀释使用， 50100ml/kg，少量频服。 2、静脉补液 用于中-重度脱水或吐泻重，腹胀的患 儿。 预备知识： （1）液体疗法常用溶液的种类 非电解质溶液 510%葡萄糖因进入体内被氧化成CO2、H2O并提供能量 ，无维持血浆晶体渗透压作用，故称无张液。 电解质溶液 0.9%NacL：等张液，渗透压与血浆相似，Na+154 cL- 154，两者相加308mOsm/L。Na+ ：cL- =1：1 而血浆中 Na+ ：cL- =3（142）：2（103）所以 0.9%NacL中cL-1含量比血浆高1/3，不含Hco3-故大 量输入时可使血浆Hco3-被稀释，血cL-1增高，发生 高cL-1性酸中毒。 碱性溶液：主要用于纠正酸中毒 NaHco3 ： 常用剂型 5%浓度（3.6个张） 等张液 1.4 % 临床上紧急情况下可直接用5%NaHco3 5ml/kg 提高CO2CP 5mmol/L，新生儿用1.4% NaHco3 4ml/ /kg提高CO2CP1mmol/L。 注：实际计算NaHco3的量先给1/21/3。 氯化钾溶液 安全浓度 0.3%; 总量/日68小时输完 禁忌静脉注射或快速静点 见尿补钾 （2）张力的概念：血浆中阳离子和阴离子总量约 300mOsm/L维持着血浆晶体渗透压，把此定为1个张 ，亦称等张（等渗）。 等张溶液+等张溶液=等张 等张溶液+葡萄糖或水等张 张力计算公式：张力=电解质溶液份数/总份数 常用静脉补液混合溶液的配制比例 溶液种类 0.9NaCL 5-10Glu 1.4NaHCO3 张力 2：1等张液 2份 1份 1 2：3：1液 2 3 1 12 4：3：2液 4 3 2 23 1：4 液 1 4 15 生理维持液 1 4（0.15KCL） 13 常用静脉补液混合溶液的简单配制 溶液种类 10.NaCL 5-10Glu 5NaHCO3 张力 2：1等张液 30ml 500ml 47ml 1 2：3：1液 15ml 500ml 24ml 12 4：3：2液 20ml 500ml 33ml 23 1：4 液 10ml 500ml 15 生理维持液 10ml 500ml（0.15KCL） 13 脱水静脉补液（第一天用量、成分及速度） 脱水程度 累积损失量 继续损失量 生理需要量 总量 （ mlkg） （mlkg） （mlkg） （mlkg ） 轻 30- 50 90- 120 中 50-100 10-40 60-80 120-150 重 100-120 （12-13张） 生理维持液 150- 180 补液速度 8-10mlkg、h 5mlkg、h 8-12h 12-16h 注：累积损失量补液成分的选择为： 低渗脱水补23张含钠液 ； 等渗脱水补12含钠液； 高渗脱水补1315含钠液。 补累积损失量的实际量按计算量的23给予。 病 例 （举例） 患儿2岁，体重10公斤，因吐泻3天于8月2日来院。 大便15-20次日，蛋花汤样，量多，呕吐7-8次日 ，为胃内容物，尿少，哭无泪。 查体：表情淡漠，皮肤弹性极差，粘膜苍白干燥，眼 窝深度凹陷，口唇樱桃红，双肺未见异常，心率140次 分，律整，心音低钝，腹胀、肠鸣音减弱，四肢厥冷， 皮肤花纹阳性。 辅助检查：大便常规WBC 0-3个H，血Na+130mM/L ，K+3.3mM/L，Ca+2.2mM/L，CO2CP 12mM/L。 （一）提出诊断：1.判断病因 2.判断有否脱水、程度及 性质；3.有否酸中毒及循环障碍？ （二）第一天静脉补液治疗：确定补液量；成份；速度 。 三判定：脱水程度 性质 有否电解质紊乱及酸中毒循环障 碍 三确定：给液量 液体种类 输液速度 三原则：先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 此患儿诊断为急性重型感染性腹泻 重度脱水 低渗性 脱水中度酸中毒 休克 低钾血症 需总液量1500-1800ml，补累积损失量用2/3张液 先快 后慢 重度脱水有循环障碍的补液分三个阶段： 1、扩容（纠酸）阶段 选2：1等张含钠液 按20ml/kg，总量不超过300ml，3060 分钟内快速滴入以迅速提高血容量，改善循环及肾功。 20ml/kg10=200ml 2、继续补充累积损失量阶段 因重度脱水-低渗脱水，选2/3张液，4：3：2液 按100150ml/kg计算后扣除扩容量，120ml10=1200ml 减去200ml=1000ml给予2/3量600ml在812小时内补完 3、维持输液阶段 补充继续损失量和生理需要量 总量1800 扩容200 600=1000 ml 继续损失量 按25 ml/kg 10=250ml 用2：3：1 液（ 1/2张） 生理需要量 按75 ml/kg 10=750ml 用生理维持液（1/3 张） 注：中度以下脱水无循环障碍，补液无需扩容，可直接从第 二阶段开始；补液过程中，根据脱水纠正情况，随时调整补 液量、液体成分、及输液速度。 纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无须另行纠正，因输液中已 含一部分碱性液，输液后随循环状况和肾功能的 改善酸中毒随即纠正。重度酸中毒需另行给碱性 液，或在扩容时直接用1.4%NaHco3。 给NaHco3的量可简单计算，按5% NaHco3 1ml/kg 提高CO2CP