医药卫生脊髓灰质炎的诊断与鉴别课件

脊髓灰质炎的诊断与鉴别诊断 广西医科大学第一附属医院儿科 经承学 脊髓灰质炎 小儿麻痹症 一、病 因 脊髓灰质炎病毒 v 肠道病毒 v 微小核糖核酸病毒 v 依抗原分、 型 v 各型间很少交叉免疫 二 、 流行病学 病人（隐性、轻型）及携带者是传染源 粪口是主要传播方式 人群具有普遍易感染性 感染后终身免疫 三、发病机制 第一次病毒血症 第二次病毒血症 （病毒毒力大） 抗体免疫 系统清除 病毒 病情停止（顿挫型） 48% 侵犯中枢神 经系统 1% 病毒侵入肠道淋巴结 抗体足够则清除病毒 （隐性感染） 轻（无瘫痪型） 重（瘫痪型）0.1% 四、临床表现 临床表现多种多样 无症状-隐性感染 有症状分为 顿挫型 无瘫痪型 瘫痪型 1、潜伏期 5-14天 2、前驱期 发热（低 中） 饮食不振，烦躁，全身过敏， 呕吐、头痛、 咳嗽、腹痛、腹泻、 1-4天热退，症状消失 （顿挫型） 3、瘫痪前期 热退天 再次发热，T39 （双峰热），头痛、多汗，颈强直，全 身肌肉疼痛，感觉过敏 一过性尿潴留或便秘 三脚架征 吻膝试验阳性 3-5天热退，病情此止（无瘫痪型） 4、瘫痪期 体温下降时出现瘫痪，逐渐加重 。 体温退至正常，瘫痪停止发展。 无感觉障碍 1）脊髓型： 不对称、不规则的弛缓性瘫痪 多为单侧下肢瘫痪 严重时四肢完全瘫痪 四肢多见，下肢尤甚 感觉存在 腹肌瘫痪 腹壁反射消失 腱反射减弱 消失 2）延髓型： 呼吸不规则，呼吸暂停 血压、脉搏变化 颅神经麻痹 3）脑型： 高热，烦躁，惊厥、昏迷、上运动神经 元痉挛性瘫痪 4）混合型：兼有以上几型表现 5、恢复期 体温降至正常 瘫痪停止发展 瘫痪肌肉功能逐渐恢复 一般病例8个月完全恢复 严重病例618月或更长 6、后遗症期 严重者受累肌肉萎缩 肢体畸形（马蹄足内翻） （马蹄足外翻） （足下垂） 脊柱弯曲 五、实验室检查 1. 脑脊液：对诊断有一定参考价值 细胞数 5000106/L 早期：细胞 ，蛋白正常 （细胞蛋白分离） 晚期：蛋白 ，细胞数正常 （蛋白细胞分离） 2.病毒分离： 鼻咽分泌物 血 脑脊液 大便-粪便中分离出脊灰野毒株 2周内阳性率高 最有诊断意义（确诊依据） 3. 血清学检查 补体结合试验 中和试验 ELISA法检测抗体 病后1015天阳性（1月内） 恢复期较急性期升高4倍以上 六、诊断 1.典型病例： 流行病史 临床表现 实验室诊断 2. 顿 挫 型 前 驱 期 瘫痪前期 实验室检查 3、脊髓灰质炎确诊病例，排除病例及临 床符合病例 1）脊灰确诊病例：凡脊灰野病毒检测阳 性，AFP病例为脊灰确诊病例，无论其粪 便采样合格与否。 2）脊灰排除病例： 合格粪便标本，但脊灰野病毒和疫苗病 毒检测阴性病例。 无粪便标本或不合格标本，且脊灰野病 毒检测阴性，第60天随访时，无论有或 无残留麻痹或死亡，失访的病例，经省 级专家诊断小组审查，诊断为非脊灰其 他疾病，应分类为排除病例。 3）脊灰临床符合病例： 无粪便标本或不合格标本，且脊灰 野病毒和疫苗病毒检测阴性，无论第60 天随访时有或无残留麻痹、或死亡、失 访、经省级专家诊断小组审查，临床不 能排除脊灰的AFP病例，应分类出临床符 合病例。 七、鉴别诊断 1、感染性多发性神经根神经炎 （Guillain-Barr综合征） （脱髓鞘型） 急性起病 对称性弛缓性瘫痪 感觉障碍 可伴有运动神经麻痹，如面神经，舌 咽，迷走神经受累 病情严重者常有呼吸肌麻痹。 脑脊液脑脊液早期蛋白 ，细胞 数正常（蛋白细胞分离现象） 肌电图示神经源受损 2、急性横贯性脊髓炎 急性起病 截瘫 感觉障碍平面及尿潴留； 常有脊髓休克期，表现为急性弛缓性麻痹 CSF外观无色透明，淋巴细胞及蛋白含量可有 轻度增高 脊髓MRI检查有助区别脊髓病变性质及范围。 常规检查视力及眼底，除外视神经脊髓炎。 3、少年型重症肌无力（全身型） 受累的躯于及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌 受累，有易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯 酶仰制剂后，症状减轻或消失。 具有下列条件之一者可确诊： 1）甲基硫酸新斯的明药物试验阳性； 2）重复电刺激，l-5赫兹刺激条件下，第5次诱 发电位波幅比第1次诱发电位波幅降低10 ； 3)血AchR-ab阳性。 4、低血钾型周期性麻痹 发作性骨骼肌弛缓型麻痹而无感觉 障碍。 发作时血清钾低于3.5mmol/L，予钾 盐治疗有效。 排除其他疾病所致继发性低血钾麻 痹。 5、坐骨神经麻痹 有臀肌注射药物史 多数患儿注射当时即有注射部位或向 小腿、足部放射痛。 患肢小腿及足无力，足下垂，膝踝反 射可引出，提示腓总神经受累。 出现仰趾足，膝反射正常，踝反射消 失，提示胫神经受累。 受累神经支配的肌群出现感觉障碍。 6、急性麻痹综合征 临床特征与脊灰相似：发热、恶心 、头痛、肌痛，迅速出现急性弛缓性麻 痹，非对称性，腱反射减弱或消失。无 感觉障碍。 脑脊液检测约1/3病例可有淋巴细胞 增多。病因可以是非脊灰肠道病毒，如 柯萨奇组病毒A、B，埃可病毒，肠道病 毒等。 脊髓胸段MRI发现脊髓灰质有T1及T2 相异常信号 7、假性瘫痪：非AFP 骨髓炎 骨折 关节炎 病史 体检 X线检查 八、脊灰疫苗相关病例 （疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎VAPP） （一）服苗者疫苗相关病例： 1、服用活疫苗（多见于首剂服苗）后4- 35天内发热， 6-40天出现急性弛缓性麻 痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊 灰。 2、麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标 本只分离到脊灰疫苗株病毒者。 3、如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性 ，或中和抗体或IgG抗体有4倍增高 并与分离的疫苗病毒型别一致者， 则诊断依据更为充分。 （二）服苗接触者疫苗相关病例： 1、与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有 密切接触史，接触后6-60天出现急性弛 缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断。 2、麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只 分离到脊灰疫苗株病毒者。 3、如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG 抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分 离的疫苗株病毒型别相一致者则诊断依 据更为充分。 九、脊灰疫苗衍生病毒（VDPV） 病例 1、从粪便等标本中分离出脊灰疫苗衍生 病毒（VDPV），经省级专家诊断小组 审查，临床诊断符合脊灰的病例。 2、如发生2例或2例以上相关的VDPV病 例，则视为VDPV循环。 十、小儿神经系统检查几个问题 1、肌张力 是指在安静情况下肌肉的紧张度。 检查时可触肌肉的硬度及作被动运动 体会其肌紧张度，了解其阻力。 肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被 动运动时阻力减退，关节运动的范围增 大。 2、肌力：是指肌肉收缩时的力量。 肌力情况一般按六级记录： 0级：完全瘫痪 1级：可见肌肉轻微收缩而无肢体运动 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面 4级：能作抵抗阻力的运动 5级：正常肌力 3、感觉检查：进行感觉检查时，患者必 须意识清晰和高度合作。 （1）浅感觉：是指皮肤及粘膜的痛觉、 温度觉及触觉三种感觉 （2）深感觉：是指起于身体深部组织（ 主要为肌肉、韧带、肌腱、骨骼及关节 ）的感觉，包括关节觉、震动觉和深部 痛觉三种。 4、反射检查：对感觉刺激引起的不随意 运动反应称反射。 （1）深反射：上肢：肱二头肌反射、肱 三头肌反射、挠骨膜反射。下肢：膝反 射、踝反射、踝震挛； （2）浅反射：腹壁反射、提睾反射 新生儿和婴儿肌腱反射较弱，腹壁 反射和提睾反射不易引出。 （3）病理反射： 在中枢神经系统损害时才发生的异 常反射。 巴彬斯基氏征阳性在2岁以下小儿可 为生理现象。 34个月前小儿肌张力较高，可使 克匿格征阳性 。 2000年10月世界卫生组织西太区在 日本宣布本地区为无脊髓灰质炎地区， 标志着我国消灭脊灰工作进入无脊灰阶 段。这是在各级政府领导下，广大卫生 工作人员长期艰苦努力的结果。然而， 无脊灰的证实并不意味着消灭脊灰工作 的结束。特别是中国与众多目前仍有脊 髓灰质炎流行的国家接壤。故消灭脊灰 工作仍要维持相当长的时间。 让我们为全球消灭脊灰而共同努力！ 谢谢！ 病毒性脑炎 病因：柯萨奇病毒 埃可病毒 虫媒病毒 传染病病毒 单纯疱疹病毒 流行病学： 肠道病毒 夏季多见 虫媒病毒 乙脑夏季 单纯疱疹 散发 临床表现 病前多有呼吸道及胃肠道症状 发热、头痛、呕吐、精神异常、意识障碍 昏迷、惊厥、肢体瘫痪 肌张力增高 巴氏征阳性 脑疝 脑干受损 中枢性呼吸衰竭 有几种类型 1.开始症状较轻 迅速进入昏迷 突然死亡 2.高热、频繁惊厥， 异常动作 幻觉 其间有短暂清醒期 3. 发热、头痛、腹痛、腹泻、呕吐 精神萎靡，反应迟钝 惊厥、颈强直、木僵状态 异常活动 局限性神经系统定位体征 类似急性横贯性脊髓炎（流行性腮腺炎病毒 ） 多发性神经根炎（流行性腮腺炎、EB病毒） 急性小儿偏瘫 脑干颅N核受累 急性小脑共济失调 实验室检查及辅组检查 CSF：压力小，WBC数百个 蛋白大多正常或轻度升高，糖正 常 病毒学检查：大便、咽分泌物、CSF 血清学检查：病初及病后23周取血 头颅CT：脑水肿、脑软化灶 急性弛缓性麻痹（Acute Flaccid Paralysis， AFP