流行性脑膜炎课件

流行性脑脊髓膜炎 epidemic cerebrospinal meningitis 彭劼 副教授 南方医科大学第一临床医院 感染内科 概述 n 流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis 简称 流脑）是由奈瑟脑膜炎球菌（ Neisseria meningitidis）经呼 吸道传播而引起的化脓性脑膜炎 n好发于冬春季，儿童与青少年多见 n主要临床特征： 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐 皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征 严重者有败血症休克和脑实质损 害 脑脊液呈化脓性改变 结膜、关节、心包、 呼吸道、泌 尿 生殖系 一、病原学-脑膜炎球菌 v 形态学特征： 属奈瑟菌属，革兰 染 色阴性 菌体呈肾形或豆形 凹面相对成双排列 或4个相连 v 仅存于人体 可从带菌者鼻咽部及病人皮肤 瘀点、血液、脑脊液中检出 该菌多在中性粒细胞内 在体外能产生自溶酶 v血清群： 有A、B、C、D、E、X、Y、Z、 W135、H、I、 K、L等13个群 A、B、C群最常见， 近30多年来我国流行一直以A群为主 n培养特性： 专性需氧，常用巧克力色血 琼脂平板培养 n抵抗力： 在外界抵抗力很弱 n致病性： 细菌裂解释放的内毒素是主要致 病 因素 。 二、流行病学 （一）传染源 v带菌者和病人 v潜伏期末和发病期均有传染性 v传染期10d v带菌者意义更大 （二）传播途径 v主要经呼吸道传播 （三）易感人群 n 普遍易感，少年儿童发病率高 n 感染后对本群病菌产生持久免疫力 脑膜炎双球菌的感染类型 （四）流行特征 n地区性： 全国各地均有本病发生 大城市散发为主 中小城市及城镇发病率高 偏僻山区农村可引起局部暴发流行 n季节性： 多在冬春两季，24月份为高峰 n周期性： 每35年小流行，810年大流行 流行病学 我国流行情况 1938 1948 1959 1967 1977 我国流行情况 病死率一直位于法定传染病的第56位 1984年儿童注射A群Nm荚膜多糖菌苗 90年代，疫情在1/10万以下的水平 至2000年，疫情在0.2/10万以下的水平 2004年疫情略有上升，为0.2001/10万 2005年与2004年相似 三、发病机制与病理解剖 NeisseriaNeisseria meningitidismeningitidis 鼻咽部 菌血症 皮肤败血症 脑脊髓膜 内毒素 心内膜关节 发病机制示意图 无症状带菌者 隐性感染者 免疫力弱 免疫力强 免疫力低下细菌毒力较强 细菌毒力强 感染性休克 酸中毒 DIC 脑膜炎关节炎心内膜炎 化脓性 炎症 瘀点 瘀斑 （二）病理解剖 n 败血症期 主要病变是血管内皮损害 皮肤黏膜局灶性出血 肺、心、胃肠道及肾上腺皮质等脏 器 可有广泛出血 n脑膜炎期 主要病变在软脑膜和蛛网膜 可见脑膜血管充血、炎症水肿 颅底部炎症、粘连可出现颅神经损害 蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满大量炎性渗出物 病变主要在脑实质脑组织 充血、出血、水肿 严重者发生 脑疝 慢性病人可发生脑积水 v暴发性脑膜炎 四、临床表现 v潜伏期： 110d，一般为12d v临床分型： 按病情轻重分为不同临床类型 轻型 普通型 暴发型 轻 型 n临床表现不典型 上呼吸道感染症状 皮肤黏膜可见少许出血点 无脑膜刺激征或不明显 脑脊液基本正常 咽拭子可培养出病原菌 下肢皮肤出血点 普 通 型 n 是最常见类型 n占症状明显病例的90%以上 n 临床经过有前驱期、败血症期、 脑膜炎期及恢复期四个阶段 普通型流脑的临床表现 前驱期（上呼吸道感染期） 部分病人有低热、咽痛 、咳嗽等症状 持续12d 败血症期 毒血症症状 皮肤黏膜瘀点 双下肢出血斑 块 脑膜炎期： 毒血症状：寒战、高热 中枢神经系统表现: - 头痛、呕吐、烦燥 - 神志淡漠或嗜睡 - 脑膜刺激征阳性 恢复期 症状好转，体征消失 约10%病人可出现口唇疱 疹 恢复期口唇疱疹 暴 发 型 n 以儿童多见 n 起病急骤，病势凶险，病死率高 n 抢救不及时可在24h内死亡 n 临床分为三型 休克型 脑膜脑炎型 混合型 休 克 型 n 起病急骤，发展快，24h内迅速 出现循环衰竭 n 瘀点迅速扩展融合成大片状 n 易发生DIC n 脑膜刺激征不明显 n 脑脊液仅细胞数轻度增多 脑膜脑炎型 n起病急，高热、皮肤瘀点 n主要特征是脑实质损害和颅内高 压 n 以上两型先后或同时出现 n 病情更凶险，病死率极高 混 合 型 五 、 并发症与后遗症 n并发症： 继发感染及病灶迁徒 n后遗症： 因脑及周围组织粘连引起 六、实验室检查 n血象： 白细胞总数达20109/L以上 中性粒细胞显著升高 v脑脊液： 压力显著升高 混浊、呈化脓性改变 有核细胞数高，蛋白含量增高 糖和氯化物减少 病程早期或休克型脑脊液改 变可不典型 n细菌学检查 直接涂片： 皮肤淤点、脑脊液可找到病原体 细菌培养： 取皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、 鼻咽拭子等标本培养 n免疫学检查 特异性抗原的检测 特异性抗体的检测 nPCR法检测脑膜炎球菌DNA 七、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 n 流行季节，当地有本病发生及流行 n 突起高热、头痛、呕吐等症状 n 皮肤黏膜有瘀点，瘀斑 n 有脑膜刺激征 n 末梢血白细胞和中性粒细胞显著升高 n 脑脊液呈化脓性改变 n 确诊有赖于病原菌的检查 （二）鉴别诊断 n需与下列疾病进行鉴别： 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 中毒型细菌性痢疾 八、预后 普通型：早期诊断，合理治疗，预 后良好 暴发型：尤其是脑膜脑炎型与混 合型预后差，病死率高 2岁以下幼儿及高龄患者预后亦差 九、治疗 （一）普通型流脑的治疗 n一般治疗 隔离治疗 支持治疗 预防并发症 n病原治疗 原则是尽早、足量应用敏感抗菌药物 v流脑常选用的抗菌素 青霉素 - 高效、低毒、价廉 - 无明显耐药 - 是最常用的抗生素 氯霉素 - 抗菌活性高 - 但对骨髓造血功能有抑制作用 - 一般不首选 3. 头孢霉素 - 常用头孢噻肟（cefotaxime） - 疗效与青霉素相近 4. 磺胺嘧啶（SD） 或复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP） - 对A群菌仍敏感 - 脑脊液中浓度高 （二）暴发型治疗 n休克型 病原治疗 尽早应用敏感抗生素 抗休克治疗 按感染性休克处理 补充血容量 纠正酸中毒 3.血管活性药的应用 - 山莨菪碱（654-2） - 异丙肾上腺素 - 酚妥拉明 4. 肾上腺皮质激素 - 尽早用氢化可的松 5. 抗DIC治疗 - 应用肝素 n脑膜脑炎型 病原治疗 脱水治疗 20%甘露醇 降低脑压 肾上腺皮质激素 地塞米松 - 减少脑膜炎症渗出 - 减轻脑水肿、降低颅内压 对症治疗 惊厥、抽搐 - 降温，必要时用亚冬眠疗法 - 镇静止痉 呼吸衰竭 - 保持呼吸道通畅使用呼吸兴奋剂 - 必要时使用人工呼吸器 十 、 预防 n 控制传染源 早期发现病人，就地隔离治疗 n 切断传播途径 流行期间尽量避免到人多的活动场所 n 保护易感人群 药物预防 复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP） 菌