心衰合並房顫的治療策略课件

心衰合并房颤的治疗策略 贵阳医学院附院心血管科 刘兴德 2010-10-242010-10-241 1 1 1 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 一、概述 世界著名心血管病学大师 Braunwald以及有关专家共识认为，21 世纪心脏病学面临的最大挑战就是房颤和 心衰。房颤和心衰实际上是一组临床综合 征，是一类疾病的两个方面，两者关系密 切，既互为因果又相互促进。房颤合并心 衰临床上很常见，对患者的危害也很大。 DateDate 2 2 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 （一）心衰和房颤关系密切 n初诊房颤有26%伴有心衰史， 以后还有6%发生心衰 n初诊心衰有24%伴有房颤史， 以后还有7%发生房颤 研究显示研究显示 DateDate 3 3 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 Framingham研究 n1/3房颤患者合并心衰，另1/3患 者在10年内亦发生心衰，而且， 随着心衰的加重，房颤发病率也 由13%升至50% DateDate 4 4 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n心衰时心房压力升高、心房扩大，交 感神经过度激活；心房发生解剖学和 电学等重构 房颤 心衰心衰 房颤房颤 （二）心衰和房颤互为因果 DateDate 5 5 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 房颤 心衰 n房颤时心房有效舒缩功能丧失、心室率 过快、心室舒张期过短、心室充盈不足 CO EF （20%30%） （二）心衰和房颤互为因果 DateDate 6 6 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n房颤持续发作 诱发心动过速 性心肌病 DateDate 7 7 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 （三）心衰与房颤相互促进 n随着心衰的加重，房颤的发生率 也显著增加。NYHA5%、 10%、20%、50% n房颤可进一步恶化心衰 DateDate 8 8 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 二、心衰并房颤治疗策略 n增强心肌收缩力（强心） n减轻心脏负荷（利尿、扩血管） n抑制神经内分泌过度激活（神内药物） 心衰治疗心衰治疗 1. 1. 纠正病理生理紊乱纠正病理生理紊乱 2.2.祛除心衰病因和诱因祛除心衰病因和诱因 DateDate 9 9 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n转复并维持窦性心律 n控制心室率 n抗栓减少栓塞事件 n祛除房颤病因和诱因 房颤治疗房颤治疗 二、心衰并房颤治疗策略 DateDate1010贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 （一）转复并维持窦性心律 n减轻症状 n改善血流动力学 n减少血栓栓塞事件 n消除或减轻心房电重构 DateDate1111贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 1. 药物治疗（复律） 钠通道阻滞剂： n负性肌力作用 n致心律失常作用增加猝死危险性 不宜用于心衰并房颤患者！ DateDate1212贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 受体阻滞剂： n降低心衰患者死亡率 n能减慢房颤患者的心室频率，但极 少能转复为窦性心律 DateDate1313贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 胺碘酮： n目前心衰并房颤的主要抗心律失常药物 。 n心衰猝死研究(SCD-HeFT)：胺碘酮 使NYHA死亡危险增加。 DateDate1414贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 2. 电复律 n同步直流电复律较药物起效迅速 、有效率高、副作用少 n血流动力学不稳定时首选 DateDate1515贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 3. 导管消融治疗 PABA-CHF研究 DateDate1616贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 PABA-CHF研究 n前瞻性、随机、多中心临床试验 n入选对象：症状明显、药物疗效不佳、 LVEF40%、NYHA-的房颤并心 衰患者 n分组：消融治疗组（41例）；房室结消 融+双室起搏治疗组（40例） DateDate1717贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 PABA-CHF研究 DateDate1818贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 PABA-CHF研究 DateDate1919贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 PABA-CHF研究 n提示：房颤并心衰药物治疗无效 时，房颤消融治疗较房室结消融 +双室起搏治疗更能改善心功能 、提高患者的生活质量 DateDate2020贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 （二）室率控制 n显著减轻症状 n稳定血流动力学 n预防心动过速性心肌病 n相对较容易 n药物致室性心律失常副作用较少 DateDate2121贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 1. 控制心室率的药物 n洋地黄类、受体阻滞剂 钙拮抗剂、 胺碘酮 n通过抑制房室结内传导、延长不应 期、减慢心率 DateDate2222贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 2. 非药物控制心室率 n室率控制不佳、症状严重时，消 融房室结造成房室阻滞，植入心 脏起搏器 （1 1）右室起搏器控制心室率）右室起搏器控制心室率 DateDate2323贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n心衰并房颤患者 n房室结消融+双室同步起搏 n效果显著优于右心室起搏 n但不能降低严重心衰患者房颤发生率 （2 2）双室起搏控制心室率）双室起搏控制心室率 2. 非药物控制心室率 （PAVE研究） DateDate2424贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 2008年HRS/EHRA/ESC指南 nLVEF35%、NYHA-、 QRS波120ms的房颤患者，优化 药物治疗的基础上，可接受CRT或 CRT-D nIIa类适应证 DateDate2525贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 （三）改善心室重构药物 n受体阻滞药、ACEI、ARB、他汀类 n改善心脏功能 n降低房颤发生率和复发率 DateDate2626贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 （四）节律控制与频率控制 房颤和充血性心力衰竭临床试验房颤和充血性心力衰竭临床试验 （AF-CHFAF-CHF研究）研究） DateDate2727贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 房颤和充血性心力衰竭临床试验 n前瞻、随机、多中心对照研究 n全球123个中心共入选1376例心衰并房颤 患者 nEF35% n随机分为节律控制组（682例）与频率控制 组（694例） n平均随访37个月 DateDate2828贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n两组心血管死亡率、全因死亡率、卒 中及心衰恶化发生率等均无显著性差 异 结结 果果 DateDate2929贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n与频率控制相比，节律控制并不能明 显改善患者的预后 n推荐在心衰合并房颤患者中应首选控 制患者的心室频率，只有在患者症状 持续不能改善时才考虑节律控制 结结 论论 DateDate3030贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 (五)抗栓治疗 房颤的节律控制和频率控制近年来争议不 断，唯有抗栓治疗逐渐成为房颤患者的第一 治疗并贯穿始终。合理的抗栓治疗是预防房 颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但亦将增 加出血性并发症的风险。因此，在确定患者 是否进行抗凝治疗前应评估其获益风险比， 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血 性并发症的风险时方可启动抗栓治疗。 DateDate3131贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 2010年ESC发布了欧洲房颤诊疗指南， 随后2011 年ACCF/AHA/HRS联合更新了美国 房颤诊疗指南。两个指南中分别对房颤抗凝 进行了推荐。提出新评分系统 CHA2DS2VASC积分。 DateDate3232贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 新指南使用CHA2DS2-VASc 积分系统来预测卒中风险 危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc 慢性心衰/左心功能障碍(C)11 高血压（H)11 年龄75岁（A)12 糖尿病（M)11 卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22 血管疾病(V)1 年龄6574岁(A)1 性别（女性）(Sc)1 总分69 老 新 DateDate3333贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 新指南的评分系统有二个主要优点： 能更精确发现那些低风险患者，可以减少 过度治疗。也能发现高危患者，以减少治 疗不足。 DateDate3434贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n新指南建议：直接根据危险因素选择抗栓治 疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上 临床相关的非主要危险因素（新评分系统积 分2分者），需口服抗凝药物（OAC）；存 在一个临床相关的非主要危险因素（积分为1 分者），服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐 OAC；无危险因素（积分0分者），可服用阿 司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先 。 DateDate3535贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n新指南特别指出，对于持续时间小于48 小时的房颤，不论是电复律还是药物复 律，复律前必须先抗栓，指南要求，对 于持续时间小于48小时的房颤，可以在 全身肝素化后（1.7g/kg）再进行复律 。 DateDate3636贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n关于采用口服抗凝剂还是双联抗血小板药 物? 欧版和美版指南都引用了两个临床试 验的结果：ACTIVE-W试验结果：在降低 心血管事件发生率方面，口服华法林的效 果优于联合应用氯吡格雷和阿司匹林。而 两者导致出血的风险没有明显差别。 DateDate3737贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 nACTIVE-A试验结果：在不适宜应用抗凝药物的 情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到 降低心血管事件危险性的作用，但同时也增加了 出血的可能性。 n根据上述两个临床试验结果，欧版指南建议，氯 吡格雷和阿司匹林的联合用药，只能在患者不适 合应用口服抗凝药的情况下作为一种替代治疗方 式，而不是对存在高度出血倾向的患者用以替代 口服抗凝剂。 DateDate3838贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n2011美版指南则基于上述试验提出了三联用药方 法，即在联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板 聚集的基础上加用华法林。这种治疗方式可能会 增加出血并发症的发生率。但目前并没有相关的 临床试验来对这种三联用药方法的疗效做出预测 。此外，美国房颤新指南更新版特别推荐了达比 加群。 DateDate3939贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 需要指出：新的评分系统（ CHA2DS2VASC积分）是基于欧洲人的资料， 而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，新 评分系统能否应用于我国房颤诊疗的临床 实践尚不明确。考虑我国的医疗现状，新 评分系统仅可做为房颤卒中危险评估的参 考。 DateDate4040贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 新指南首次引入HAS-BLED 出血评分标准 HAS-BLED出血风险积分 字母临床特点积分 H高血压1 A肝肾功能异常（各1分 ） 1或2 S卒中史1 B出血史1 LINR值波动1 E老年（65岁）1 D药物或嗜酒（各1分）1或2 最高值9分 积分3分，提示出血高危！ 非瓣膜性AF患者在给予抗凝 治疗前应进行出血风险评估（ IA） 该评分的目的并不是让出血高 危患者不接受抗凝治疗，而是 及时寻找可纠正的出血风险因 素（IIa，B) 推荐采用该评分评估出血风 险，=3时提示高风险，开 始抗凝或抗栓治疗后需谨慎 随访并定期复查（IIa,A) 应当处理可纠正的出血风险 因素，如血压、INR波动、药 物、饮酒等（IIa,B). 使用抗血小板药物治疗（ ASA/氯吡格雷联合应用尤其 是老年患者单用ASA)发生大 出血的风险与口服抗凝药相 似（IIa,B). DateDate4141贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 n出血评分标准是否可以推广应用到欧 洲以外的国家，特别是能否应用于我 国，尚无相关研究。我国尚缺乏简单 有效的出血风险评估方法，出血评分 标准具有一定的借鉴