心内三科病例品析课件

一例继发性高血压病例分析 心内三科 于伟 病例资料 一般资料-患者女性，36岁，中等体型，无吸烟饮酒史，父母均有高血压病。 主诉-诊断高血压病1年余，面部及双上肢麻木2h。 病史-1年前因为“支气管炎”在济南某三甲医院住院治疗，期间发现血压高160- 170/90-100mmhg左右波动，结合家族史诊断为“原发性高血压”，平时服用“硝苯 地平缓释片、倍他乐克”，血压控制不理想，波动较大。6月28日因“胸闷、心悸 2h”来我院就诊，经过心电图检查未见异常，给以口服降压药后患者回家。7月3 日再次因“面部、双上肢麻木2h”来我院，来时血压153/98mmhg,症状稍有缓解， 我们未因血压较稳定及症状缓解而放松，遂收入病房。 查体-面部及下肢无浮肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心界不大，心音有力， 无杂音，腹部平软，肝脾不大，各大动脉走行部无杂音，四肢活动良好，无异常 触感，病理征阴性。 辅检-心电图：窦性心律，正常范围心电图。动态血压：最高SBP147mmhg，最高 DBP102mmhg。高血压四项：肾素活性：0.08ng/ml/hr,血管紧张素II： 33.668pg/L。 诊治经过 l入院后给以比较全面的实验室检查，均未见明显异常 诊治经过 诊治经过 在入院的第二天即在 怀疑基础上的检查找 到端倪 诊治经过 通过强化检查 ，在住院的第 三天即明确诊 断 诊治经过 明确诊断后，及时请相关科室进行会诊并转科拟行手术治疗 诊治经过 患者后要求去其他医院治疗，于2015.7.18于齐鲁医院行手术 治疗，经过随访患者目前恢复良好，血压在正常范围。 诊治心得 l在前期细致的检查与分析上，没有只是简单的 将患者认为一例原发高血压病而敷衍地用药物 降压治疗，而是在认真分析病情的基础上，将 继发性高血压的各种可能性进行了排查，从而 为患者的下一步治疗赢得的宝贵机会。 继发性高血压的定义 继发性高血压（secondary hypertension）定义： l人群高血压中具有特定病因的一组类别 l常表现为中重度高血压或难治性高血压 l高血压靶器官损害突出 l不针对病因治疗临床预后不良 l约占所有高血压的10%以上 高血压的病因 402例高血压病人继发性高血压病因分析 Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352 原发性 高血压 69% 血管性4% 嗜铬 5% 肾实质性1% 库欣 2% 原醛19% 所见可疑病症进一步诊断性研究 打鼾、日间嗜睡、肥胖、高钠血症、低 钾血症 阻塞性睡眠呼吸暂停 醛固酮增多症 睡眠研究 血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫 描 肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病 、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、 蛋白尿 肾实质 疾病 肌酐清除率 超声：肾脏检查 收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病 磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增 效放射性同位素肾造影、肾血管造影 拟交感神经的应用、围手术期、急性 应激、心动过速 儿茶酚胺过多确认无高儿茶酚胺时患者血压正常 体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月 脸、水牛背、紫纹、低钾 库兴综 合征地塞米松抑制试验 免疫抑制剂等药物药物副作用如果可能的话，试验性停药 高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食 肾疾病用红细胞生成素、COPD红细胞生成素副作用如果可能的话，试验性停药 发作性高血压、头痛、出汗、心悸嗜铬细胞瘤 尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基 肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素 疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血 压、肌肉无力 甲状腺功能减退症TSH水平 不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血 压、突眼震颤、心动过速 甲状腺功能亢进症TSH水平 肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平 头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平 继发性高血压病因 继发性高血压病因ABCDE lAccuracy of diagnosis, obstructive sleep Apnea, Aldosteronism lpresence of renal artery Bruits, renal parenchymal disease (Bad kidneys) lexcess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushings syndrome lDrugs, Diet lexcess Erythropoietin, Endocrine disorders Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):42. 继发性高血压病因A l准确性(Accuracy) l评价血压读数的准确性：血压计袖带过小、未 脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法加压 （有时见于老年人）等都会导致血压假性增高 l约20%的血压升高患者属于白大衣性高血压（ 血压在诊察室升高而平时正常）。因此，推荐 在诊察室外确认血压的读数 继发性高血压病因A l阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep Apnea，OSA） lOSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立 危险因素，至少一半以上的OSA患者有高血压 l日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有OSA l慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高 继发性高血压病因A l醛固酮增多症（Aldosteronism） l原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受正 常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量的 钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增高导 致继发性醛固酮增高相反） l肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症 l血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高 继发性高血压病因B l杂音（ renal artery Bruits） l肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高 血压 l约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉 受损危险的患者中很常见 l大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩 期和舒张期杂音均可闻及 继发性高血压病因B l肾实质疾病（Bad kidneys) l可以是高血压的原因或结果 l机械性作用：肾损伤减弱肾脏排除盐和多余水分的能 力 l激素性作用：随着肾损伤进展可继发甲旁腺功能亢进 l肾皮质功能的丧失是诊断的依据，尽管可能无法辨别 肾功不全是原发或继发于高血压 继发性高血压病因C l儿茶酚胺 （ Catecholamines ） l过高的儿茶酚胺水平通常见于：白大衣性高血 压、嗜铬细胞瘤性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂 停等 l急性应激诱发儿茶酚胺释放，常常导致术前或 术后高血压 继发性高血压病因C l主动脉缩窄（ Coarctation of the aorta ） l主动脉腔狭窄通常是先天性的，常起源于左锁骨下动 脉的远端 l程度不很严重的患者往往到青壮年期才能确诊，但有 很高的过早死亡率 l诊断线索包括下肢（大腿）搏动减弱伴有上肢高血压 、劳累后呼吸困难、胸部放射线片可见肋切迹（扩张 的侧支血管），以及缩窄处上下主动脉的扩张 继发性高血压病因C l库兴综合征（ Cushings syndrome ） l库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素 效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查 继发性高血压病因D l药物（Drugs） 分类类举举例 免疫抑制剂剂环孢环孢 霉素、藤霉素、皮质类质类 固醇 非甾体类类消炎药药布洛芬、萘萘普生、吡罗罗昔康 环环氧化酶2抑制剂剂塞来昔布、罗罗非昔布、伐地昔布 雌激素3050g雌激素口服避孕药药 减肥药药西布曲明、芬特明、麻黄 兴奋剂兴奋剂尼古丁、安非他明 盐盐皮质质激素氟氢氢可的松 抗帕金森药药溴隐隐亭 单单胺氧化酶抑制剂剂苯乙肼肼 促蛋白合成类类固醇睾酮酮 拟拟交感神经药经药伪伪麻黄碱 继发性高血压病因D l饮食（Diet） l饮食中摄入过量的盐与慢性高血压相关，尽管 “过量”的最低标准很难确定 l高龄、糖尿病患者以及原发性高血压患者对饮 食中盐的摄入特别敏感，钾、钙和镁的低摄入 可以有相似但不太显著的作用 l引起肥胖的饮食习惯也可以导致高血压 继发性高血压病因E l促红细胞生成素（Erythropoietin ） l促红细胞生成素水平增高可以是内源性（比如 对慢性阻塞性肺疾病慢性缺氧的反应）或外源 性（用于减轻慢性肾衰的贫血） l高水平的促红细胞生成素能通过红细胞增多 高血黏滞度的机制或直接的增压作用来升高血 压 继发性高血压病因E l其他内分泌疾病（Endocrine disorders ） l甲状腺功能减退 l甲状腺功能亢进 l甲状旁腺功能亢进 l嗜铬细胞瘤 诊断路径 确认高血压 疑 似 高 血 压 病史筛选、体检 筛选、实验室及 影像学检查 原发性高血压筛选结果提示 特发性原因 确认和治疗可疑 原因并评定效果 筛选结果不提示 特发性原因 治疗高血压并评 定效果 正常血压 白大衣高血压 是否 存在继发性高血 压的危险因素 进一步评估 检查读数的精确性 （袖带尺寸、重复 诊室内外的读数） 病史筛查 l1、常规降压药物治疗反应差 l2、原本稳定性高血压失控恶化 l3、起病在30岁以前或50岁以后 l4、重度高血压（180/110mmHg） l5、显著地靶器官损害 l6、无家族史 l7、继发性高血压的临床表现 肾血管性高血压的临床特征 lDBP120mmHg占90%，140mmHg占50%， SBP200mmHg占75% l部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 l30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 l有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 l有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 l单侧小肾 l用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低 钾血症 肾实质性高血压临床线索 l肾实质性高血压常有慢性肾脏病史 l发病年龄较轻 l高血压、水肿、尿检异常 l肾功能不全时可产生相关症状 l多伴贫血，血肌酐水平升高 原发性醛固酮增多症临床特征 l中重度高血压常规治疗效果欠佳 l高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或 噻嗪类利尿剂后 l高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、 肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 l安体舒通治疗有效 嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索 l阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性升高 l异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动过 速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊 或晕厥或呼吸困难 l物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹 部、麻醉诱导、插管、手术等 l不明原因的3级或4级眼底改变 Cushing综合征临床线索 lCushing综合征常常具有典型的体征： l向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血 质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤 口愈合慢等特征 继发性高血压的体检要点 l测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病 l血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎 l眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压 常规化验检查 l尿常规 l血糖 l血脂（TC、TG、LDL-c、HDL-C） l血钾 l肌酐、尿酸 lECG l眼底检查 相关血管活性物质检测 l血浆儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素 l血浆RAS：肾素活性、AngII、醛固酮 l血浆皮质醇节律： 8Am，4Pm，0Am lAngII受体抗体：血清抗1-受体抗体、抗AT1-受体抗 体 实验室筛选和诊断方法 原发性 醛固酮 增多 血钾、24小时尿钾、肾素及醛固酮测定 肾上腺CT 速尿-立卧位试验：正常人血浆肾素、Ang较 基础值增加数倍；原醛患者轻微增加或无反应 立位试验：主要鉴别醛固酮瘤与特醛症，立位 后特醛症患者血浆醛固酮上升 赛庚啶试验:特醛症患者醛固酮较基值下降30 地塞米松抑制试验：每日总量2mg，分次服，3 周后糖皮质激素可抑制性原醛症血钾，血、尿 醛固酮，血压可恢复正常 实验室筛选和诊断方法 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质 增生 血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺 24小时尿儿茶酚胺代谢物：香草扁桃酸、3- 甲氧基肾上腺素（MN)，3-甲氧基去甲肾上 腺素（NMN） 药理试验: 冷加压试验, 酚妥拉明抑制试验, 胰升糖素激发试验 肾上腺B超、CT 全身MIBG-ECT 肾上腺断层MIBG-ECT 静脉导管采血，测定儿茶酚胺浓度 实验室筛选和诊断方法 Cushing 综合征 24小时尿游离皮质醇 24h尿17-羟皮质类固醇增多 血皮质醇、ACTH测定，节律消失 8AM，4PM，0AM 小、大剂量地塞米松抑制试验 蝶鞍区放射性检查 肾上腺CT 实验室筛选和诊断方法 肾动脉狭窄肾素活性及激发试验 卡托普利 肾脏ECT、SCT或MR肾动脉造影 肾动脉造影 肾实质性 高血压 尿及肾功能检测 肾脏B超、肾穿刺活检-病理-免疫病理 甲状腺疾病FT4、TSH水平测定 睡眠呼吸暂停睡眠监测 影像/功能定位诊断 l1.CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察 肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变 化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤 l2.CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾 动脉狭窄及主动脉狭窄病变 l3.125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异 位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 l4.125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质 增生或腺瘤 影像定位 肾上腺CT示右肾上腺腺瘤肾上腺CT示右肾上腺增生 肾上腺MR示 肾上腺增生 131I-MIBG肾上腺ECT显像 右肾上腺瘤 肾动脉狭窄MRI显像 肾动脉造影 年轻女性难治性高血压肾动 脉造影，右肾动脉远端呈串 珠样改变，为肾动脉纤维肌 性发育不良肾动脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动 脉造影，左肾动脉开口及近 1/3段狭窄，为肾动脉粥样 硬化性肾动脉狭窄 l肾上腺源性高血压诊断易忽 略的几个问题 亚临床库欣综合征 l自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临 床表现 l有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现 为肥胖）、高血压等 l发病率要比典型库欣综合征高 l皮质醇分泌量轻微增加: 血、24h尿皮质醇 l皮质醇分泌的昼夜节律改变: 8Am 4pm 0Am l诊断方法: 同cushings 原发性醛固酮增多症 l过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮 、低肾素，发病率只占高血压人群的1% l现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的 诊断标准大大低估了本病的发病率 原发性醛固酮增多症 lMosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占16% l近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压 人群525% l有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人中，原 醛占7%（4.9-9.5%) lDluhy报道：高血压3级患者中发病率13%；20-30%顽 固性高血压由原醛引起 lPaul Milliez:原醛致卒中（12.9%）、房颤、心梗等风 险更高 高血压患者中原醛症的患病率 Author year Country . No screened Prenalence of PA Gordon 1994 Austrilia 199 8.5 Abdelhamid 1996 Germany 3900 6.6 Rossi 1998 Italy 320 5.9 Lim 1999 UK 125 14.4 Loh 2000 Shingapore 350 4.6 Fardella 2000 Chile 305 9.5 Schwartz 2002 USA 117 12.0 Rossi 2002 Italy 1046 6.3 Mosso 2003 Chile 6.9 6.1 Omura 2004 Japan 1020 6.4 Total(%) 7991 6.7 继发性高血压的常见形式 5-15增加5-10倍 北京协和医院原醛症 1960-2005 总计760例 男310例 43.812.5岁（985岁） 女450例 42.1 10.5岁（1579岁） 腺瘤527例 男206例 （43.1 11.9岁） 女321例 （41.6 10.1岁） 右侧197例，左侧248例，双侧4例 增生（IHA） 228例 男 97例 （45.6 14.5岁） 女 131例 （44.5 12.0岁） 增生（PAH） 2例 腺癌1例 家族性1例 GRH 1例 原醛症的患病率 原醛症的患病率 l所有高血压人群中 5-13 l在顽固性高血压人群中 20 使用PAC/PRA比值作为筛选: 1亿6千万中国高血压患者 1千6百万？ 原醛症 10？ 其他可引起高血压、低血钾的疾病 一、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征 l1.真性盐皮质激素过多综合征 l 17-羟化酶缺陷 女性性幼稚，男性假两性畸形 l 11-羟化酶缺陷 女性不同程度男性化，假两性畸形 男性呈不完全性性早熟 其他可引起高血压、低血钾的疾病 l2、假性盐皮质激素过多综合征 l 先天性11-羟类固醇脱氢酶（11-HSD）缺 陷 除原醛症的表现外，可有佝偻病 其他可引起高血压、低血钾的疾病 二、Liddles syndrome l常染色体显性遗传病 l高血压，肾素受抑制，醛固酮低 l常伴低血钾 l安体舒通治疗无效，氨苯蝶啶治疗有效 其他可引起高血压、低血钾的疾病 三、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症 1、分泌肾素的肿瘤： 肾小球旁细胞肿瘤、肾外肿瘤 多见于青年人 高血压/低血钾，血浆肾素活性高 选择性肿瘤切除或肾切除 药物：ACEI 其他可引起高血压、低血钾的疾病 2、继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 l高血压病的恶性型 l肾动脉狭窄所致高血压 l多发性大动脉炎所致者可在颈部、腋部、听到血管 杂音或一侧桡动脉搏动减弱或不能触及 l一侧肾萎缩、结缔组织病（如结节性多动脉炎） 儿茶酚胺增多症 l儿茶酚胺增多症包括： 肾上腺嗜铬细胞瘤 肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生三类 l其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有 关 嗜铬细胞瘤 l起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或 间断地释放大量儿茶酚胺