呼吸机的撤离与拔管课件

LOGO PowerPoint Template 呼吸机的撤离与拔管 Weaning of mechanical ventilation and extubation Contents 机械通气的撤离 概念：机械通气的原发病得到控制，患者 的通气和换气功能得到改善后，逐渐撤除 机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全 自主呼吸的过程。 +=撤机脱机拔管 成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持 ， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续 支持 Contents 为为撤机创创造条 件 纠正引起呼吸衰竭的直接原因： 感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减 改善患者呼吸泵的功能： 中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通 气、 神经-肌肉疾病 减少呼吸负荷： 后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵 帮助患者做好撤机的心理准备 呼吸中枢抑制 脊髓高 位损伤 脊髓前角 细胞受损 运动神经受损 呼吸 肌 无力 弹性阻 力增加 胸壁损伤 气道狭窄 或阻塞 Contents 把握撤机时时机 一旦原发病好转，即需及时评 估自主呼吸 能力，尽早撤离机械通气。 撤机过早可致治疗失败，撤机后再插管率为5%-15%。 延迟撤机：相关并发症、呼吸机依赖。 非计划性拔管中，约50%不需要再插管。 自主呼吸试验试验 （spontaneous breathing trial， SBT）：T形管或低水平支持的自主呼吸模 式、30分钟-2小时，评价其完全耐受自主 呼吸的能力，预测 撤机成功的可能性。 Contents自主呼吸试验试验 IPPV24h 是否通过试验 前评估 是否通过3min试验 开始SBT：选 择方式、持续 时间 评价SBT过程 撤机、准备拔管（NPPV) 第2天 SBT失败，终止试 验，给予充分的通 气支持，积极寻找 失败原因 原因解除 SBT操作流程 Contents自主呼吸试验试验 SBT前评评估内容 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合情况良好（PaO2/FiO2150-200，PEEP5-8cmH2O， FiO20.4-0.5） 3.血流动力学状态稳定（HR140次/分，SBP稳定，未用 血 管活性药物或小剂量应用） 4.较强的咳嗽能力 5.无高热（T180-200mmHg，或变化20%；血管活性 药剂量增加），持续达5min 3.呼吸形式恶化（RR30-35次/分或变化50%）持续达5min 4.明显的精神状态恶化 5.明显的主观感觉不适 6.明显出汗 7.呼吸功明显增加（辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动） SBT时间30min-2h，过程中出现上述仍以情况，判断试验失败并终止试验 SBT成败标败标 准 Contents自主呼吸试验试验 SBT的主要实验实验 方法 T形管试验 低水平CPAP 低水平PSV Contents 撤机的技术术方法 T形管间断脱机 持续气道正压（CPAP）间断脱机 间歇指令通气方式（IMV） 压力支持通气方式（PSV）撤机 IMV/SIMV与PSV方式并用撤机 有创与无创序贯性辅助撤机 ContentsT管间间断脱机 依赖机械通气 完全自主呼吸 依赖机械通气 完全自主呼吸 12-24h 成功 优：器械简单，通气管路阻力 小。 缺：无过渡，直接断开呼吸机， 易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、 心衰加重、肺泡萎陷。 ContentsCPAP方式脱机 自主通气方式 优点：气道内压力始终为正压压 促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增 加FRC，纠正PEEPi 方法：逐渐增加自主呼吸的时间 （减少频 率），并降低气道正压水平 标志：CPAP水平3-5cmH2O，维持2-4h以上 ContentsIMV方式脱机 自主呼吸+机械通气 优点：平稳过 渡的撤机技术，使撤机过程中 肾脏 能逐渐代偿撤机中CO2分压的增 高对COPD患者有较大意义 方法：逐渐下调IMV频率（每小时下调1-3 次/ 分至每天下调1-2次/分） 标志：f=2-4次/分后不再下调，维持2-4h以 上 ContentsPSV方式脱机 完全自主呼吸 优点：规律、平稳地降低吸气压力支持水平 ， 使患者耐受呼吸负荷的增加；人机协 调性好；可以锻炼 呼吸肌力与耐力 方法：逐渐降低吸气辅助压力支持水平，以 达到满意的潮气量为调节 目标 标志：PS=5-10cmH2O（刚够 克服人工气道 阻 力），稳定4-6h以上 Contents 有创创与无创创序贯贯通气辅辅助撤 机 背景：1.IPPV时当感染及痰液引流得到控制 后，通气功能不良成为主要矛盾-尤 其COPD患者；2. 人工气道-下呼吸道 感染及VAP 肺部感染控制窗（PIC-Window） 优点：减少MV并发症，改善AECOPD并呼 吸衰竭患者的预后 方法：感染控制后及时拔除气管内导管，予 NPPV辅助通气，继续 解决呼吸肌疲 劳和通气不良的问题 Contents 拔除人工气道 拔管条件： 1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道 内分泌物并防止误吸； 2.无明显发 生舌后坠、喉头水肿等致气道 阻 塞的临床倾向（气囊漏气试验 ） 拔管脱机 Contents 拔除人工气道 拔管前 1.禁食/吸空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注 ） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物 4.高危患者做好再插管的准备 拔管时时 1.坐位/半坐位 2.排空气囊 3.再次吸除气管内分泌物 4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注