盆底功能障碍性疾病课件

分娩与盆底功能 障碍性疾病 河南省人民医院 -张菊新 分娩与盆底功能障碍性疾病 盆底功能障碍性疾病的流行调查 l中老年常见病，发病率约为40 l全球尿失禁就诊率为8% l我国尿失禁就诊意识不到1/3 l为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之 一 分娩与盆底功能障碍性疾病 定义 盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病(female pelvic (female pelvic flour dysfunctionflour dysfunction，FPFD) FPFD) ，又称盆底缺陷，又称盆底缺陷 或或 盆底支持组织松弛，是多种病因导致的盆底盆底支持组织松弛，是多种病因导致的盆底 支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他 盆腔器官的位置和功能异常。盆腔器官的位置和功能异常。 分娩与盆底功能障碍性疾病 盆底功能障碍性疾病 压力性尿失禁(SUI) 盆腔器官脱垂(POP) 阴道前壁膨出阴道前壁膨出 子宫脱垂子宫脱垂 阴道后壁膨出阴道后壁膨出 慢性盆腔疼痛 (CPP) 分娩与盆底功能障碍性疾病 女性盆底支持组织解剖（1） 由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成 尿道、阴道和直肠经此贯穿而出 盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复 杂的盆底支持系统 保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器位于正 常位置。 分娩与盆底功能障碍性疾病 女性盆底支持组织解剖（2） 浅层：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴 横肌和肛门外括约肌 中层（泌尿生殖膈）：由上下两层坚韧的 筋膜及一薄层肌肉组成。 内层（盆膈）：骨盆底最坚韧的一层，由 提肛肌组成，提肛肌又分为耻尾肌、骼尾 肌和坐尾肌 分娩与盆底功能障碍性疾病 现代理论观点 盆底整体理论学说 -Petros和Ulmstren于1990年提出 吊床假说和阴道支持结构的3个水平理论 -Delancey于1994年提出 阴部神经损伤学说 尿道高活动性学说 分娩与盆底功能障碍性疾病 盆底整体理论学说 女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动 态的解剖学整体。 附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同 形成盆底支撑，维持盆腔功能。 任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷。 分娩与盆底功能障碍性疾病 盆底整体理论主要内容 盆底有关肌肉的器官做为一个整体参与尿道闭合机 制，主要通过三种方式： (1)前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道; (2) 膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭; (3)盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉 “吊床 ”(harnmock)结构，关闭膀胱颈 分娩与盆底功能障碍性疾病 吊床理论观点 尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨 膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构(hammock) 向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌 板是稳定这一结构的重要成分 女性盆底阴道支持结构三个水平理论 即在水平方 向上将阴道 支持轴分为 三个水平 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 第一水平 顶端支持，由 骶韧带子宫 主韧带复合体 垂直支持子宫 、阴道上1/3 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 第二水平 由耻骨宫颈筋膜 附着于两侧腱弓 形成白线和直肠 阴道筋膜肛提肌 中线，水平支持 膀胱、阴道上 2/3和直肠 直肠阴道筋膜 耻骨宫颈筋膜 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 第三水平 远端支持，耻骨 宫颈筋膜体和直 肠阴道筋膜远端 延伸融合于会阴 体，支持尿道远 端 直肠阴道筋膜 耻骨宫颈筋膜 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 阴部神经损伤学说 阴部神经支配外尿道括约肌，其损伤可 引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致尿 道 阻力下降，出现SUI。 -大量的动物实验证实了阴部神经 损伤与SUI症状有直接因果关系 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 尿道高活动性学说 分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近 端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增 高时，压力不能均等的传导到膀胱和尿道近端， 而是更多的传导到膀胱，使膀胱内压力超出尿道 闭合压，发生SUl。 -至今仍没有一种发病机制的假说被广泛接 受 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 女性盆底结构解剖的三腔室概念 从垂直方向 将盆底结构 分为： 前盆腔、中盆 腔和后盆腔 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道 前盆腔功能障碍 主要是指阴道前 壁的膨出，同时 合并或不合并尿 道及膀胱膨出 膀胱膨出 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 中盆腔包括阴道顶部、子宫 中盆腔功能障碍 表现为盆腔器官 膨出性疾病，主 要以子宫或阴道 穹隆脱垂以及肠 膨出、道格拉斯 窝疝形成为特征 子宫脱垂 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 后盆腔包括阴道后壁、直肠 后盆腔功能障 碍主要表现为 指直肠膨出和 会阴体组织的 缺陷 直肠膨出 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 SUI与POP关系 SUI常与POP合并存在 60%SUI有不同程度的POP 70%重度子宫脱患者随脱垂减轻而出现 SUI 两者有着相似的病因和发病机制。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 PFD病因 1） 妊娠和分娩（最主 要危险因素） 2）长期便秘 3）提重物 4）肥胖 5）长期咳嗽 6）雌性激素水平改变 7）衰老 8）大运动量锻炼 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 妊娠与PFD 1. 子宫逐渐增加的重量 2. 盆底胶原总量减少 3. 胎盘分泌了大量的孕 激素、松弛素 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 正常分娩与PFD 主要发生于第二产程 胎先露下降时对盆底肌和神经产生机械压 迫和扩张 对肛提肌产生的巨大牵拉和剪切力 胎头着冠使会阴体极度扩张 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 异常分娩与PFD的相关因素 第二产程延长 器械助产 分娩巨大儿 难产 过早下迸 急产 (整个分娩全程 ，从腹痛开始到生产 结束，少于3小时) 滞产 (总产程超过24 小时 ) 阴道分娩次数多 阴道手术产 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 第二产程延长，会阴部过度扩张 分娩与分娩与盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病 胎吸和产钳助产 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 分娩与盆底功能障碍性疾病 持续向下屏气 头胎顺产十斤胖闺女 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 会阴侧切 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 分娩与盆底功能的相关因素 损伤盆底肌纤维和神经。 2. 减弱盆底胶原组织。 3. 尿道支持结构受损。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 分娩后与盆底功能的相关因素 产褥期长期仰卧位导致子宫后位与阴道轴一 致 习惯蹲式劳动 过早地参加体力劳动 慢性咳嗽、习惯性便秘、慢性腹泻 长期从事蹲位、站立、肩挑、搬举重物等 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 盆腔器官脱垂（POP）分型与诊断 传统分型（乐杰.妇产科学.第6版） 根据膨出及脱垂部位与坐骨棘、处女膜缘 的关系分为I、II、III度 应用方便，但不能评估脱垂程度。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 POP-Q分度法 分度 POP-Q分度标准 MRI分度标准 O POP-Q不能发现 所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大 0.5cm I -3脱垂-1cm 所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大2cm II -1脱垂1cm 屏气时最大脱垂4cm，或盆腔器官不MPL1cm III 1脱垂（tvl-2）cm 屏气时最大脱垂4cm，或盆腔器官MPL1cm IV 脱垂在（tvl-2）cm 整个下生殖道外翻或盆腔远端达到（tvl-2）cm MPL为耻骨中线，tvl为阴道全长 -美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师学会，分别 于1995年、1996年推出 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 尿失禁分类： 压力性尿失禁 50% 在物理压力下不自主漏尿，不伴尿急。 体征：在咳嗽、大笑、打喷嚏或机体用力时， 不自主的漏尿。 急迫性尿失禁 10% 体征：不自主的漏尿伴尿急。漏尿伴随强烈的 尿急，尿频和夜尿症。 混合性尿失禁 40% 充盈性尿失禁 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 压力性尿失禁(SUI)的分型与诊断 Ingelman-Sundberg分度法 I度：漏尿发生在咳嗽、喷嚏和大笑时； II度：漏尿发生在突然运动，快速行走， 跳跃时； III度：在站立发生持续性漏尿。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 压力性尿失禁(SUI)的分型与诊断 根据膀胱造影的结果分为2型： I型，尿道后角完全消失，但尿道倾斜角正 常（1030度）或小于45度; II型，尿道后角完全消失，尿道倾斜角大 于45度。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 POP治疗 非手术治疗 盆底肌肉训练 子宫托 中药补中益气汤 针刺或电磁神经刺激疗法 手术治疗 前盆腔组织缺陷的治疗 中盆腔组织缺陷的治疗 后盆腔组织缺陷的治疗 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 前盆腔功能障碍的手术治疗 l 无压力性尿失禁:阴道前壁修补术和阴道 前壁修补术+补片修补术 l 有压力性尿失禁:阴道前壁修补术+经阴道 无张力尿道中段悬吊术（TVT）,Burch手 术。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 中盆腔功能障碍的手术治疗 1）.经典术式 阴式子宫切除 主骶韧带缩短 阴道前后壁修补 会阴修补及阴道闭合 术 2）.流行且被证实有效 经阴道后路悬吊带术 （IVS） 骶棘韧带固定术（ SSLF） 子宫骶骨悬吊术 髂骨肌筋膜悬吊术 后穹窿成形术。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 后盆腔功能障碍的手术治疗 l阴道后壁修补术 l肛提肌缝合术 l加用补片的的阴道后壁修补术 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 膀胱膨出膀胱膨出 术前术前术后术后 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 直肠膨出 术前术前术后术后 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 GYNEMESH PS 阴道脱垂（骶棘韧带固定术） 术前术前术后术后 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 全盆底功能障碍的重建术 模拟重建前中后盆腔的支持结构，达到解 剖学恢复的目的 理论上很好的模拟了盆底筋膜的解剖结构 有很好的修复作用， 价格昂贵，国内应用受到限制， 临床应用时间尚短，长期效果有待观察。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 新技术的不断发展 Prolift 盆底整体修 补技术 阴式手术争取保子宫 而不是切子宫 前 路 后 路 整 体 修 补 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 GYNECARE PROLIFT* 系统整体植入物的安放位置 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 GYNECARE PROLIFT* 系统前部植入物的安放位置 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 GYNECARE PROLIFT* 系统后部植入物的安放位置 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 SUI治疗 轻度：非手术治疗 盆底肌锻炼 电刺激疗法 生物反馈 行为疗法 药物治疗 中、重度：手术治疗 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 药物治疗 -肾上腺素受体激动剂- 管通：它能兴奋膀胱颈和后 尿道a受体,使该处的平滑肌收缩, 尿道内闭合压升高,防止尿液渗漏 ,改善尿失禁 可控制和减轻症状，但 需要长期服用 副作用：可能会导 致血压升高 雌激素 适应征：对绝 经后女性压力 性尿失禁有一 定疗效 副作用：长期服用 对是否可能导致乳 癌或子宫内膜癌尚 无定论 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 SUI手术治疗 单纯性SUI按手术原理和术式分四类。 泌尿生殖膈成形术 【阴道前壁修补术、尿道 折叠术】 耻骨后固定术 【固定尿道旁组织与耻骨联合 的术式（MMK术）和固定尿道旁组织于Cooper 韧带术式（Burch术）】； 尿道下段悬吊术 【筋膜悬吊术和复合医用材料 吊带术（Sling、TVT、In-Fast、IVS、SPARC 、TVT-O、MONARC）】； 针刺悬吊术 【Peregra、Stemey、Gittes、 Raz等术式或联合手术】。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 SUI目前常用的手术方式 尿道膀胱筋膜缝合术 耻骨后膀胱尿道固定术 腹直肌筋膜悬吊术 复合医用材料阴道悬吊术。 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 压力性尿失禁手术金标准 l Burch术式 TVT术式 TVT-O术式 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 TVT经耻骨后无张力 尿道中段悬吊术TVT-O经闭孔无张力尿道 中段悬吊术 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 悬吊带术优点 可适用于肥胖者 可采用局麻方式手术;适于年老体弱， 不能耐受手术者 平均出血量少，手术时间短，术后住院 时间短 无严重并发症发生 对既往手术失败的患者仍有较高的成功 率 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 29% - 40%的患者修补手术后复发1,2 60%的患者在同一位置复发3 32.5%的患者由于隐藏的骨盆底支持缺陷出 现，而复发于不同位置3 报道的手术失败率只是“冰山一角” 1.Olson AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstetrics and Gynecology 1997; 89:501-6 2. Marchionni M, Bracco GL, Checcucci V, Carabaneanu A, Coccia EM, Mecacci F, et al. True incidence of vaginal vault prolapse. Thirteen years of experience. Journal of Reproductive Medicine 1999;44;679-84. 3. Clark AL, Gregory T, Smith VJ, Edwards R. Epidemiologic evaluation of reoperation for surgically treated pelvic organ prolapse and urinary incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;189:1261-67. POP术后并发症 分娩与盆底功能障碍性疾病分娩与盆底功能障碍性疾病 修复手术为何失败 患者因素 年龄 生活方式 肥胖 术前状况 解