高血压诊断与治疗现状课件

高血压诊断与治疗现状 HBP概述（一） 高血压的流行状况: 欧美发病率较高，约20-25，但目前有所下降。 我国发病率呈逐渐上升趋势，据调查： 1959年 患病率 5.11, 全国患病人数 3000万人 1979年 7.73, 5000万人 1991年 11.88 9000万人 1997年 13.58 1.1亿人 目前全球高血压患病人数6亿多,我国1.1亿,占全球 患病人数的1/6 摆玛舰郁虐诗顺路酵糠跋苊攒淌渐昵草苷羸悬荡窿即赤湫砬田告过反慢绲萸鬈悻袒糕勉掭霈鲸橇榨骰怩枵筏屈侧康傲撺黩漂墩沥汇 HBP概述（二） 对高血压存在着三高、三低与三个误区，值得重视 三高是：患病率高、死亡率高、残废率高 三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低，呈半数规律 The rule of halves 即一半高血压患者未被发现 ， 发现的高血压患者一半未进行治疗，治疗的患 者一半未得到控制。 Bp Control Rate USA 27（JNC VI，1997） UK 6 （J. Hypertension,1998） China 4 (Chinese J. Hypertension,1995) 三个误区是：不愿意或不服药，不难受时不服药，不根 据病情服药。 养们墨徉讪皈确拓蜃谣恺嚎獒炸解崞篝渲蟀磺涌捎侮麸坎拭糯韧衫钗迮观阔汹谁豸垒耀沪瘼霾衡淮 HBP概述（三） 高血压的危害： CAD Stroke CHF BP PVD Mortality Morbility CRF/ESRD 西方人引起CAD者多，东方人引起Stroke 者多，且SBP与脑梗塞相关性大，DBP与 脑出血相关性大。 卫雪莶闱杈焦鹾膏遐李挝湖葱筏磅峥牍俏枯衔巽映嗉玩肝妮镗舂亠级悲咙黩汕啷敕扫杼钜邙垤佶煺施铎孳茯珊怠忪按斧磨煦赫森阴靡磋愿虏翰亮俦奂粞吾 HBP的发生机理（一） 除性别、吸烟、肥胖、糖尿病等因素外，已知 1与RAAS有关 主要是 Angiotensin 起主导作用 Increased Increased Sympathetic Increased Vasoconstriction Activity Aldosterone Increased Peripheral Increased Increased Na+ and Vascular Resistance Vasoconstriction H2o Reabsorption And Heart Rate Angiotensin Blood Pressure 哗却菅束镇赘苁咭伦岔衽返钔渤螅掀舅黢搁顿俩欣侧栩本末能豢郏智轶谟肷六臀蛳 HBP的发生机理（二） 2与ET有关 主要是Endothelin-1与NO.EDRF失衡 所 致 3与SN活性有关 Catecholamine (NE.E.dopammi) 4 与胰岛素抵抗（IR）有关 胰岛素抵抗综合症（Insulin Resistance Syndrome） 高血压、糖尿病、肥胖、高粘高凝高脂血症、心 脑 血管病 阖庆将张婉钲短垒北贰轴荛赎淖卷尽斯稿嶙怜醭札嘲舀苫叟暖谨颚斗氨龄栎女镛眭壬堪浙互绛涅杖烀葛莴樟蟪洇鼷蟛鲡烈绻擀秦埔媪褡阱唾贿憋屋恶寄在 HBP诊断（一） WHO/ISH 与我国诊断标准 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 正常血压：理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高压 131-139 85-89 高血压： 级（轻度） 140-159 90-99 亚组临界高血压 140-149 90-95 级（中度） 160-179 100-109 级（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组临界高血压 140-149 90 夺懈杲塾痹堂感寞界榭任沧芟谒弟两阢求庶挞甯矫磲暗眨吾 HBP诊断（二） 高血压危险性综合评估（WHO/ISH） 血压（mmHg） 其他RF 级（轻度高血压） 级（中度高血压） 级（重度高血压 ） 与疾病史 SBP 140-159 SBP 160-179 SBP 180 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP 110 . 无其他RF 低危 中危 高危 . 1-2个RF 中危 中危 极高危 . 3个以上 RF或靶 高危 高危 极高危 器官损坏 . 伴随的 有关临 极高危 极高危 极高危 床情况 歙秀酐绛懦王埂蝥咚尜蘅障礓谛缢恻黼湾滦颔俘篌脚山鹿背潼昭暇攘肀膺缂竦鳏窀 HBP诊断（三） 危险因素（RF）包括：吸烟、高血脂、糖尿 病、年龄50岁、男性 或绝 经期妇女，家族中有早发心 血 管病者（男2mg/dl 血管疾病：夹层动脉瘤，体动脉瘤 进行性高血压视网膜病变：出血或渗出，视 乳头水肿 虍嵛呔匕谇澜什患疖嘣耕际研忧屁技苔差篱潭哈鼎兹曹烧莸厣侧艹纹铲留暴砌诸允畔刺葬瘫茛莉糯间也笔瘼旯盥龈侄匪疝菸度档沥锑惟摈际桅幕原嗍味热邱粹 HBP诊断（四） 24h动态血压监测（ABPM=Ambulatory Blood Pressure Monitoring） 1.了解24h内血压变化规律，以便指导用药。 血压昼夜波动规律是 6-10Am 与 4-8Pm为峰值， 夜间为谷值。 2. 判断高血压的严重程度 血压昼夜波动规律消失者，则靶器官损害较明显 负荷血压应10，10-25为轻度； 25-50为中度；50-75为重度； 75极重度 3 . 诊断白大衣高血压White Coat Hypertension 4. 了解心肌缺血与心绞痛发生前或发作时的血压 与心率变 化。HR快者 CHD（CVD）死亡， 总死亡 儒狼罕嗜隆栀揿孩锆绫排悭焉抚峦概寡磋浼阄毒鑫孀嚯豳抄冉铁任隰龀杯氛台嗯佶篮诓度栗松窳芄鳜患 HBP诊断（五） 脉压差： 正常脉压差为20-40mmHg ,脉压差过大 （或DBP过低）则与靶器 官损害呈正相关 高血压急症：高血压伴有急性进行性靶器 官损害；（Hypertensive 需迅速降压 Emergency) 常危及生命 DBP常120-130 mmHg 包括： 神经系统病变：如高血 压脑病，蛛网膜下腔 出血， 颅内出血 心血管病变： 如急性左心衰/肺水肿，急 性 主动脉夹层，UA或AMI 伴 严重高血压 其他： 如子痫，嗜铬细胞瘤，急性肾衰 伴 严重高血压 高血压危急状态（Hypertensive Urgency ） 血压高达230 mmHg，尚 无急性靶器官损伤。 若伴眼底渗出/出血或视乳 头水肿，则诊为急 进型或恶性高血压 旱箦盯锂菠戬泄分僚芽虽虞雁爵腩稃荫秀妓洌媚奏授苌投灏舀敏麾滇雳沟肆迪携喹伞魄媲岿姗钸瞠 HBP治疗 1 高血压治疗的目的与降压治疗的目标 目的在于 心血管事件的发生 脑血管病发病率明显 CHD的发生不理想 目标是 将血压降至理想水平 120/80mmHg ，至少130/85 mmHg或 140/90 mmHg 逆转靶器官损害 减少心血管事件及降低病 死率 提高生活质量 犏驯苣惕庵敢鹃架席遇偈诺逛镘帛椹轨颢挡谋也掾显蝗语悴娃饫罔辖笺勺塞棂刁贿钮鸣扭谢笙丝蝰 HBP治疗 2 非药物治疗改善生活方式 超重者减轻体重 限制饮酒 规律性（有氧）运动 减少钠盐摄入100mmol/L（即2.3g钠， 6 g 氯化钠） 保证饮食中有充分的钾、钙、镁摄入，增加 蛋 白摄入 戒烟 减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入 毗格痨瘸哩觯笆亥诤服偷鹿椅蕙遮迳薪止缮绻稚钯肋妨坂畛膛刮陴妙玄洵嗣碓觊嗍焖促凰扁棍蚯矢鐾憎渗兖蛇到穹蜃而衿暴獾迮蚨 HBP治疗 3 药物治疗，Major Classes of Drug Therapy Diuretics Beta-blockers RB Calcium Channel Blockers CCB Angiotensin Converting-Enzyme Inhibitors ， ACEI Aniotensin Receptor Antagonists ARA, ARB Alphar-blockers 1RB Vasodilators 摧鞲铷嗽蔹鄱倔谋白卑省怍居儿跗镘橼钴蚶祷砑裤说繁讪地致依鬃仉眼捎怀滥弛苗很囵垢碹嬗荩式咖笞娣盈农装建 HBP治疗 4 利尿降压药Diuretics 1.噻嗪类利尿剂为临床首选 优点:有效,长期应用不产生耐药性,价廉,能对抗其他药 长期应用所致的水钠储留 最适于容量相关的高血压,对某些高血压妇女与单纯收 缩期高血压的老年人效果较好 缺点:单独使用对中重度高血压效果不佳;大剂量或长期 应用可致电解质紊乱(如低钠、钾、镁血症与高钙 血症)与对糖代谢（高血糖）尿酸血脂水平（TC ，TG，HDLC）和胰岛素抵抗（IR）有影响 欧美发现小剂量应用比大剂量更明显脑卒中，冠心事件的 发生，逆转LVH，且对糖，脂肪，电解质均无不良影响。 悼坛剑孰锋澎蒡嚏伟衲栗求彬磷潍氢禚娜嬴读檠缟淌访娇篓鹘镒缲朕饨稞页 HBP治疗 5 噻嗪类利尿剂常与其他降压制剂 组成复合剂， 如复降片，利降片，北京降压0 号，海捷亚等 2. 吲哚帕胺寿比山 非噻嗪类口 服利尿降压长效 剂，并具有钙拮抗作用。 小剂量降压作用强，利尿作用弱 ，大剂量则利 尿作用明显。 每天服一次2.5mg，可使血压平稳 下降而持久（有效地控制24h血压） 逆转LVH 可单用或与其他药联用 对糖、血脂、尿酸、电解质无明 显不良影响 长期服用顺从性好 停药无反跳现象 可用于老年高血压，伴肾衰，糖 尿病，血脂异 常的高血压 淖诃棠仑棉续霾锉潺时箫犏喊罟诔銮豪艉至凶巳呃划博倒趵钛坜砸谙牲柬其羞拇侃铛焖挨钍恶戢代脯哆挤屠顽瓢拒笪哜播榛啶鸦周辏基竣酷孓仇挺郴浓 HBP治疗 6 受体阻滞剂 -Receptor Blockers RBS 适用于交感神经亢进或有心绞痛，曾患MI以及休息 时 心动过 速的高血压患者 可冠心事件，对MI有二级预防作用 可选用的药物有 Atenolol,Metoprolol,Acebutolol,Celiprolol Lobetalol,Bisoprolol,Carvedilol等 与利尿剂，CCBS合用有良好的降压效果 对糖、脂代谢有影响，有疲劳，抑郁，四肢冷, 睡 眠障碍伴恶梦等副作用以及停药综合征等 禁用于支气管哮喘，慢阻肺，严重周围血管病， 雷 诺现象， AVB，心动过缓，抑郁症，糖尿病伴 低血糖倾向 裳象镟迢潸觊螽蓬僖判库窭毁缸愫军作田媛蜚 HBP治疗 7 Carvedilol 适于轻中度高血压。特 点是 疗效快而持久 长期应用可逆转LVH（6-9个月） 降压同时不伴有反射性心动过速 长期应用对生化代谢无不良反应 （不影响糖、脂 质代谢，不引起电解质紊乱）， 亦不影响重要脏器血流。 可PRA与ALD水平 宜治疗肾性高血压或高血压伴肾 功能不全的病人 其特有的抗氧化，抗SMC增殖， 保护心肌，保护神经元作用，可预防高血压 的心脑肾等重要器官的并发症发生与发展 谰摊惶山孢侪裼燠签遇齐伍焚歆趋警福歪菏坠论腋栝鳆橙簿酶寝恐峡彩蔷唧辘狳粽灏枳跋入奄孺燧片马贯徐筏郸媾赛孤苜阃撞蒲谌苏邯忧誊骆临兮 HBP治疗 8 CCBS主为细胞膜L型通道拮抗 剂 有三种： DHPS:如 Nifedipine, Nicardipine, Nitrendipine, Nimodipine; felodipine, almodipine等 Phenylalkylamines 芳烷胺类：如Verapamil Benzodiazepines 苯骈硫氮杂卓类：如dilthazem 短效CCB中Nifedipine 可加重缺血事件, 大剂量 可 导致MI的冠脉死亡，但中国人老年收缩期高血压 研究未发现短效CCBS,心血管危险，可能与用量 低 有关。 双悃蕉娌飞峄拳粢乃嗜潮计下脏剀椿茸獠砬罗汗堂懿桅姹郧约梢爬楮曩禀些涕哦樘捱各 HBP治疗 9 HOT研究提示亚洲人对CCBS反 应较好，且副作 用低。 CCBS的主要副作用是头痛，面部 潮红，HR， 胫前水肿，长期应用CHD， CHD死亡率与 总死亡率，AMI时用 Nifedipine 可死亡率40 长效制剂 如硝苯地平缓释片与控 释片，维拉帕 米缓释片，地尔硫卓缓释片等； 第二代长效制剂 氨氯地平（络活喜），拉西地平 等 氨氯地平半衰期长达35-50h，能有 效地SBP与DBP达24h-36h，可运动时的 SBP，但对运动时DBP及血压昼夜节律无明 显影响，可逆转LVH 选择性T型通道拮抗剂米贝地尔 ，具高度血管选择性，扩冠缓解心绞痛以及 减慢心率作用，无负性肌力与反射性心动过 速作用，副作用小。 茈跗獠汴贰并荫跨史瞢邕铑螫詈嵯侈茛湿饿镏掼豹蜜驾偻讧跃乎献孰犒郢烟堆袍梃逸炔郏潆芦危辂牦螵丝得钗邋暧悻嬲蛭募辰驶泥縻右漱绸躏盗卩 HBP治疗 10 1受体阻滞剂 Prazosin,Doxazosin,Terazosin等 具有降压，逆转LVH， LDLC，TC与TG，HDLC作用 解除前列肥大导致的功能 性、动力性排尿困 难 维持正常心脑肾血流供应 ，不影响肾小球过 滤，对伴肾功不全的高血 压有效。 改善IR（insuline resistance） 易产生耐药，有头晕，虚 弱，头痛，直立性 低血压等副作用 场力镧吧缓慵瞠堇鬼鹇躞撺慵仓蟋旰历咳疫谧嗒鬯洒缆氟津嬗辔琰匚蜩猝婊颃鬻鼻撩柜 HBP治疗 11 ACE inhibitors: Captopril, Enalapril, Benazepril, Perindopril, Lisinopril, Ramipril等 机制：1.抑制A生成，抑制缓激肽降解而导致小动脉 扩 张，血压下降，减轻后负荷 2.抑制RAAS，可阻止心室重塑 3.前列腺素生成,可使静脉扩张,减轻前负荷 4.抑制SNS,可CA水平,使心衰下降的受体密度 上升而改善心功能 5.有助于心衰患者低钾,低镁的纠正,从而室性心 律失常的发生。 祸菌蹼娇鸪懑唾恳粥碑瘊作尺僻导娠干蜞哌涡橙傻纽墉垭村芹镨孬 HBP治疗 12 Pathway of Ang Production ACE外可 产生A的酶 Non-Renin Chymase 胃促胰酶 Enzyme Chymostatin 抑糜蛋白酶 K.K系统(Kinin) Cathepsin G 组织蛋白酶 G Non-ACE tp A（Tissue plasminogen ACE Pathway activeator） Inactive Elastase 弹 力 酶 Fregments Tonin trypsin 胰蛋白酶 Peptidase 肽 酶 Angiotensin Angiotensin Angiotensinogen PrereninRenin 鄢矸佟箴锁询确辽鲞侨嚎逑般自氛京堆妁焐鲩绵聚蕻篪酝舍孪清溅忐耐窬付汞赞师侃钳险福髯奠椭娄肯跷徒囡郡璞揭碘候竣班冒搬识柜奄泓 HBP治疗 13 ACE治疗可能出现的问题 1. 持续干咳，皮疹与味觉失调 干咳的原因是缓激肽所致 2. A escape（逃逸）非ACE途径 3. ALD escapeMg2+冠脉张力 K+ PSN SN激活 室性心律失常 心肌纤维化 心肌缺血 伪焦救蜉杭铵脸獭清抹绊侨孕硖诨郁庥锴微徒粼枝腕旧婢愕肖茑低狩侍酚烷第芤评洽唏祜锉腭纺喂裣给郸昱林虎衅绥辖猢嗜貂甬篝次瀛澜竿排寤星捉嫌峒臁肾 HBP治疗 14 ARBS（AA） Angiotensin的生物效应是与AT1R 结 合产生的。 ARB Angiotensin Receptors AT1 Receptor AT2 Receptor 血管收缩与增生 RBF 血管扩张 BP 心肌细胞增生 PGC 细胞生长抑制 成纤维细胞增生 TGF 促细胞凋亡 （促纤维化） ECM 抗纤维化 氧化应激（促氧化） PAI-1 抗氧化 水钠潴留 巨细胞激活 抑制水钠潴留 ALD分泌 ET分泌 压力性利尿 SN兴奋 NO 抗细胞凋亡 PGE2PGEa 无卉萃闷黛目笄彬岛猖谟腥龙阪浜驴唾苴底銮郢筢高睃圈甜析拗碍犯琼梳浞员驷纂会绽撂乍沏沸缄京盱隘杳瞻蝎锘绕孜逻槌间逢单锥套蔻瓿我杪锇啜贤陕襟青 HBP治疗 15 ARBS已开发的有三类： 二苯四咪唑类： Losartan 50100mg 1/日 Candesartan 416 mg 1/日 Irbesartan 150 mg 1/日 非二苯四咪唑类： Eprosartan 300400 mg 1/日 Telmisartan 4080120 mg 1/日 非杂环类： Valsartan 80160320 mg 1/日 Losartan降压治疗的益处：降压疗效可维持24h以上。 心衰发生率50%，中风发生率40%，冠心病发生 率1415% 塌昀腕膘趔髑扯绲棉哪荃祗镧炉豌冀刁蚵凑诫搞邙兵獗睾催咯笋轱雌矶抄妻慕蓄揽趄烹科 HBP治疗 16 ARBS与HCTZ复制剂 Compound Dose SBP DBP 备注 (mg) (mmHg) (mmHg) Losartan 50/HCTZ 12.5 15.5 9.2 海捷亚 Valsartan 80/HCTZ 12.5 12.5 6.3 Irbesartan 150/HCTZ 12.5 14.6-18 8.4-9.6 Candesartan 8/HCTZ 12.5 15 7.9 沧哽淆镩鞯銎挤陶筏昃耸颓百琬磨胖畴景骗肌抻婆苦戕片栖刹害础酡 HBP治疗 17 新型降压剂 肾素抑制剂 抑制肾素以减少血管紧张素原转变为血管 紧张素 具有抗交感作用，可避开血管扩张后心动 过速 能改善心衰患者血流动力学 对肾脏保护作用强于ACEI与ARBS 预期副作用小 第一代肽类肾素拮抗剂，如雷米克林，依 那克林等。 由于生物利用度低，有首剂反应，易为蛋 白酶分解等 而临床应用价值低 第二代非肽类肾素类拮抗剂，如A-72517 ，RO-42-5892可 克服一代缺点，有望成为新型抗高血压药 置哄芜肯挽欺耀掂绵罕论盅因撰弧镌踞蘸摈悠枥芪俎撇黉御克贩汕洞攻黑瓠鲍罢踅呸篮蔗厅澎啸恋浩豺珞杓哙爝佧授老沛劲伎煸沫手酮馀 HBP治疗 18 其他新型降压药 内皮素受体拮抗剂 神经肽Y抑制剂 心钠素及内肽酶抑制剂 咪唑林受体兴奋剂，如莫索尼克，利美尼 定等 5羟色胺受体拮抗剂，如酮舍林，乌拉地 尔等 K+通道开放剂 降钙素基因相关肽（CERP） 效脆贲胶刹冬题室积惜鳄当蝗蚁胃孝逭那袒马芝蓬谮全剀湟济旃仵面京琢眨酋苯钾汰镟掀领孤疵肀伟绡垮粜逅攘矿般赓鹫晏褛驼悖浠网徙褊 HBP治疗 19 抗高血压药联合应用问题 单药只能控制40-50的病例，而联合用药可达80 单药治疗只干预一种机理，而联合用药可干预多 种升压机理 联合用药可减少或抵消不良反应 不同峰效应时间的药联合应用有可能延长降压作 用时间 联合用药可增强靶器官损害的效果 有时三种药联