医学腰硬联合麻醉专家共识课件

腰硬联合麻醉专家共识 冯清华 一、麻醉方式选择：能够硬外解决好的 手术，不要选腰麻 二、定位 清楚脊柱和脊髓的关系 首选L3/4，次选L2/3 Injection technique 三、穿刺时遇到明显异感或疼痛应停止穿刺 ，应另选穿刺点或改麻醉方式 不断总结经验 注重细节 反复回抽 四、遇到穿刺困难时不要蛮穿，要 及时报告 五、椎管内穿刺困难或无脑脊液流出时， 避免反复穿刺，损伤局麻药渗透屏障，增 强其神经毒性的易感性 六、硬外穿刺时不能用大量空汽作 负压试验 七、药物的选择 布比卡因？罗哌卡因？ 常用局麻药的临床药理特性 局麻药 普鲁卡 因 丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因 理 化 性 质质 pKa9.08.57.98.18.1 分配系数0.024.12.827.5 蛋白结合率 (%) 5.875648294 作用强度低高中等高高 毒性低中等中等高中等 作用时间(分钟)456012018060120300420240480 一次最大用量 (mg) 100075400500150200 (不包括蛛网膜下 隙阻滞和表面 麻醉) (14mg/k g) 11.2 mg/kg (7 mg/kg)(罗哌卡因利多卡因 中枢神经毒性 布比卡因利多卡因罗哌卡因 周围神经毒性 利多卡因布比卡因罗哌卡因 建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀释 湘雅医院（ 1906 ） 罗哌卡因用于大鼠连续腰麻的 行为学及脊髓组织钙含量变化 孙志华，郭曲练 中南大学学报（医学版）2005年第1期 目的:观察大鼠鞘内(蛛网膜下腔)间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为 学及脊髓组织钙含量变 化。方法:雄性SD大鼠24只,随机分为4组(每组6 只)。 N组(对照组)经microspinal导管注入0.9%氯化钠40l,每间隔1.5h 一次,共3次。R1,R2,R33组:注药方式同 N组,注入药物分别为 0.5%,0.75%,1%罗哌卡因40l。注药开始同期观察大鼠行为学变化,6h后 取腰段脊髓测 定钙离子含量变化。 结论:0.5%,0.75%和1%罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞 时间无差异,恢复时间与 剂量有关。1%罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明 显增高。 动物试验 我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续 蛛网膜下腔阻滞试验中发现 0.5%罗哌卡因用于CSA短时间内（6小时 ）对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙 含量无明显影响 1%罗哌卡因用于CSA可以造成脊髓损害， 提示不宜应用 八、用药原则 椎管麻醉局麻药的浓度选择，在满足手术 要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜 下腔阻滞，必要时以增加容积以降低浓度 腰麻用药 建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓 度0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀 释 硬外用药 硬外用局麻药浓度利多卡因2%、布比卡 因0.5%、罗哌卡因0.75 九、不主张用重比重或低比重把麻醉药局 限化行单则麻醉 十、注射速度控制在此之前1530秒 不宜片面追求血流动力学的稳定，将阻滞 平面控制在较窄的范围内，人为造成蛛网 膜下腔内局麻药分布异常，使其易于积存 在小范围内，增加神经损害的机遇 十一、椎管内麻醉药中不主张加入 肾上腺素等血管收缩药 血管源性神经损害 脊髓前A主要供应脊髓前2/3, 较易发生缺 血 脊髓后A主要供应脊髓的后1/3,有较丰富 的侧枝循环，不易发生缺血 局麻药注入椎管内可导致上述血管发生持 续性收缩，从而引起脊髓和神经根损伤 十二、 椎管内麻醉除可使用局麻药，阿片类止痛 药外，不能胡乱加入其他药物 十三 术后镇痛局麻药浓度：布比卡因0.15% 、罗哌卡因0.20 预防 严格掌握适应症，有中枢神经疾病，全身 严重感染，凝血功能障碍等不做椎管内麻 醉。 预防 预防 预防 已或将存在脊髓与神经血液供应失调、病 理损害(举例)、牵拉与压迫等因素，选择 神经阻滞麻醉应谨慎，或改换麻醉方法 预防 如遇截石位产程长增加神经张力的体位、 改行剖宫产，需做好监控与防范 加强术后随访 治疗 1.尽早行排除性诊断 2.TNS 具有自愈性，视病情采取神经养、脱水 、激素、康复理疗等处理方法或不予处理 3.严重神经