围手术期的血压管理课件

*1 围手术期血压管理 南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年 *2 麻 醉 无痛 无意识 肌肉松弛 记忆缺失 保护重要脏器功能 监测和调控生命体征 *3 生命体征监测 CNS 呼吸 循环（心率、血压） 内环境 . *4 血 压 血管内的液体对侧壁的压力。 心肌收缩泵血产生压力（差）。 压力差克服阻力产生流量。 血液循环，使全身的器官相互联系，相互 支持。 Pressure = Flow * Resistance *5 决定血压的因素 心排出量 心脏排血能力 血容量-回心血量 外周血管阻力 *8 心房收缩对血压的影响 时间: 04:50:04 *9 心房收缩对血压的影响 时间：04:50:33 *10 *11 前后相差数分钟 *12 瓣膜病变 *13 *14 时 相二尖瓣血流方向 快速充盈期开放早期左房左室 减慢充盈期开放后期左房左室 心房收缩期关闭前左房左室 *15 快速充盈期减慢充盈期 二尖狭窄 心房心室 （二尖瓣口狭窄） 心房心室 （左房压力增大） 二尖瓣正常心房心室心房心室 心率增快时，主要是减慢充盈期缩短 *16 心脏疾病与心率 宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心 肌病。 宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不 全。 不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。 *17 传导系统疾病 A-V传导阻滞（P-R间期） 心室增大、束支传导阻滞 扩张性心肌病：左右心室同步起搏 *18 心包缩窄或填塞 舒张受限 心室充盈依靠前负荷 SV恒定 CO依靠心率 心率不能慢，前负荷不能低 *19 心肌收缩力 心肌缺血 心衰 罢工 维持冠脉血流 *20 血容量 回心血量决定心排出量 血容量决定回心血量 血容量 7% 体重 失血、腔静脉压迫、血管扩张血容量不足。 *21 血容量不足 血压 CVP PCWP TEE: LVEDV（LVEDP) SVV *22 *23 血压过高 左室负荷过重，左心衰、肺水肿 脑血管破裂出血 高血压脑病 *24 血压过低 压力不足，不能克服阻力 组织供血不足(flow 不足） -脑：头晕、眼前发黑、中风. -肾：肾小球滤过不足，尿少. -心：窦房结过缓、不足 室心早搏 全身组织供血不足.乳酸升高、酸中毒 *25 *26 *27 *28 *29 *30 *31 临床病例1 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高10/110 mmHg，其余大致正常。 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复 合麻醉，h完成，术中血压稳定120- 130/80mmHg水平，输液2000ml余。 术后5小时病人不苏醒。 *32 临床病例1 呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2 41mmHg。 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联 ECG大致正常。 体温：36.6 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮 *33 临床病例1 内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余电 解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充 碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。 尿量：尿袋200ml。 *34 临床病例1 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg ，1小时后，病人呼之能睁眼。 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌 肠）脱水，术中血压加重组织灌注不足。 *35 Cerebral Autoregulation *36 Cerebral Autoregulation in hypertensive patients *37 Renal blood flow and blood pressure Renal blood flow in this patient 血压“正常”，但低于自动调节 下限，肾血流量不足，少尿 MAP虽低，但在正常自 动调范围内，正常排尿 高血压病人肾血流 自动调节范围右移 *38 冠脉血流调节 冠状动脉在60mmHg150mmHg范围内自动调节 。 动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流 自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1 倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。 *39 全身组织器官 血压下降“正常”，组织灌注压不足； 脱水，容量不足，组织灌注不足； 组织缺血、缺氧，无氧代谢； 代谢性酸中毒； *40 全身组织器官 血压 脑血流 苏醒延迟。 血压肾血流尿量。 血压 组织灌注酸中毒。 血压血压 冠脉灌注冠脉灌注，心梗、心率失常。，心梗、心率失常。 脱水加重了血压脱水加重了血压“ “正常正常” ”后的组织损害。后的组织损害。 *41 高血压病人的麻醉（例2） 女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院， 诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升 动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。 术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压 药物约三周，经治医师认为难以降压。 *42 高血压病人的麻醉（例2） 是否延期手术（血压能否进一步控制）？ 术中血压应维持在什么水平？ 低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。 *43 高血压病人的麻醉（例2） 硝普钠降压-观察病人状态； 病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创） 结果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg时患者诉说严重头晕. 重复降压后再次发生类似表现。 *44 高血压病人的麻醉（例2） 术中血压维持在此水平或以上； 术后3h病人清醒。 术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开 始多尿，约1周后肾功能转正常。 *45 高血压病人的麻醉（例3） 女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换 。 精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压： 185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。 高血压部分由疼痛引起？延期手术？ *46 高血压病人的麻醉（例3） 原有高血压史（具体不清），服药，约一周前 不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后 说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌 倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。 主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、 深静脉血栓；高血压。 *47 高血压病人的麻醉（例3） 麻醉：TIVA ，手术时间约60min 目标sBP160-190 mmHg，实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至150 mmHg）， 术中产 尿约50ml. 术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。 *48 例4 男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160 170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h 左右手术完成。 麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压 93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气 管导管。 查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统 灌注不足。 *49 例4 血气：乳酸达6.0mmol/L 使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP 在140160mmHg/8090mmHg左右。 约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之 睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动 ，疑为中风。 *50 *51 追 记 CT，可能夹层血栓脱落形成