血液透析患者金黄色葡萄球菌感染课件

血液透析患者金黄色葡萄球菌感染 金黄色葡萄球菌(staphyloeot(YlIS atlrellS，SA) 广泛存在于人体，侵袭力强，可以耐受各种极端环 境，并以不同形式出现，可长期寄居于患者组织中 而不引起临床症状，也可导致暴发性全身感染。血 液透析(HD)患者存在局部或系统性易感因素SA感 染发生率高本文将对HD患者SA感染的发生机制及 防治作一简述。 易感因素 SA相关因素 SA细胞壁(肽聚糖)外的微荚膜共有13种血清型，临床感染以5型 和8型为主，占85以上。SA可产生一系列侵袭性表面蛋白、酶 和毒素，且其荚膜可以抑制宿主防御反应。这些因素使得SA成 为人类感染最常见病原体之一。 SA最重要的特征就在于其强人的组织侵袭、繁殖和播散能力， 侵犯的组织器官范围广，可持续寄居于人体组织细胞内。 SA还可形成生物被膜粘附于物体表面，导致异物相关性感染、 心内膜炎和骨关节炎。蛰伏型(scssile) SA还能降低自身代谢活动，故生存时间更长，易导致患者反复 感染。 终末期肾脏病(ESRD)患者存在细胞免疫、吞噬和体液免疫等功 能缺陷，因此发生感染的风险较高感染是导致ESRD患者死亡 的第二大危险因素，仅次于心血管疾病。而HD相关因素更进一 步加重感染风险，包括透析器生物相容性差、糖尿病、免疫抑 制剂、透析液不纯、动静脉内瘘、铁负荷过重等一 血管通路 破坏了皮肤粘膜屏障完整性，为细菌入血提供捷径，并且因为 导管等异物的存在，使得机体局部多形核细胞吞噬功能过度激 活，如再次出现菌血症，这些免疫细胞：将出现功能衰竭。每 年透析患者菌血症的比例为7.614. 4，感染性心内膜炎 发生率为普通人群17.8倍，高达5.6l 000患者年。48 89HD患者菌血症都与血管通路感染相关，不同类型血管通路 感染风险相差较大，相对于移植血管和导管(带或不带cuuff) 而言，动静脉内瘘感染风险相对较低。 寄主因素 SA感染现状 正常人群 1050正常人体内寄居有SA，主要在鼻前 庭等部位有作者报道健康人群中分别有20和30为 长期或间断携菌者，细菌常寄居在前者鼻前庭角化上皮细 胞顶泌腺中和后者鼻腔粘膜上皮内8,9。，尽管寄居菌可 导致亚临床免疫反应，但反应太微弱常常不能预防其二次 寄居携菌者临床感染率增加3倍以上，然而因感染导致的 死亡率却下降2 .5倍9。非HD患者出现SA菌血症 (S.aureus bacteremia,SAB)时，如感染菌株与鼻腔寄居菌 为同一类型，其预后相对良好10。因此，鼻腔内寄居菌 导致的免疫反应虽不能预防二次感染，但可改善预后。 HD人群 HD患者，特别是糖尿病肾病患者，容易成为长期 或间断携菌者。携菌者血管通路感染和菌血症发生率是非 携菌者的I.84.7倍。HD患者SAB发生率达1.2次100患者 月并发症发生率高达4044，其中感染性心内膜 炎占1211SAB可导致播散性感染，如感染性心内膜炎、 骨关节炎肺菌栓栓塞和硬膜外脓肿等，其死亡率较其他病 原体感染高20以上。HD患者SAB主要同血管通路感染相关 有文献报道高达88.l12，如能在4周内得到有效控制 ，则其死亡风险相对较低。SAB风险因素还包括糖尿病和肝 素等。 SA感染现状 耐甲氧西林和万古霉素SA感染 耐甲氧西林SA(methicillin- restant S.aureus,MRSA)感染增长速度惊人，19942001年有 统计资料显示，关围33HD患者体内寄居有MRSA，最近这一比 例已升至6512-14。不同地域的MRSA感染率不同，台湾地 区MRSA感染率仪2.415；而在北美洲，MRSA感染比例则增 加迅速，已占所有社区获得性感染的607516，HD患者 MRSA感染风险为正常人100倍” 17大部分研究认为MRSA感 染的死亡率和复发率较高，尤其是老年患者，死亡率是其他患 者数倍。一项回顾性研究证实，即使合理使用抗生素，MRSA组 患者死亡率仍明显高于甲氧西林敏感SA(methicillin-restant S.aureus,MSSA)组18。 SA感染现状 临床表现和预后 HD患者SAB均有发热，20伴血压降低，5合并神经系统 症状或心功能衰竭。43SAB的HD患者可出现死亡、转移性 或播散性感染、脓毒性栓塞或早期复发。预后不佳的因素 包括：菌血症持续48h以上，发热72h，社区获得性感染， 急性皮肤感染，APACHE评分高，老年患者，肺部受累和 糖尿病等。对210例HD SAB患者的研究发现，总并发症发生 率为3l，其中感染性心内膜炎、脓毒性栓塞或关节炎、 脓肿的发生率分别为17.1、4.8和5.7，院内和12周 内死亡率分别为9.5和19，治疗结束12周内复发率达 12.9”一SAB导致患者治疗费用明显增加，据美国肾病 数据库(USRDS)统汁，每例治疗费用约为20 067美元，治疗 并发症的费用更加昂贵 治 疗 一般治疗HD患者SAB需要早期、足量抗生素治疗，抗生 素剂量可增加3倍。所有SAB患者均需行经食管超声心动 图检查以排除感染性心内膜炎可能。尽快移除所有可能 导致感染的导管、移植物或其他异物，全身联合导管内 应用抗生素但保留导管者，会导致并发症发生率增加 万古霉素 万古霉素具有广谱抗革兰阳性菌作用，其杀菌起效慢，更多是抑 制细菌生长 既往万古霉索制剂(也被称为密西西比泥， Mississippi mud)，有明显的神经毒性、耳毒性和浸润毒性而 新型万古霉素制剂耐受性明显改善。透析过程中可间断给予万古 霉素，理想谷浓度为1520 mg/L因滤器可部分清除万古霉 素，故最佳给药时间为透析结束后或透析最后1h大部分研究建议 的负荷剂量为15mg/kg,最高可达2530mg/kg，每次透析后追加 500 mg。 治 疗 耐内酰胺酶的青霉素 耐内酰胺酶抗生素可抑制葡萄球菌生长半合成耐青霉素酶青霉素 ，如甲氧西林、异嘿唑青霉素(苯唑西林，氯唑西林，双氯西林) 和第一代头孢类抗生素都可被内酰胺酶水解作用破坏，头孢唑啉 可有效治疗SAB，20 mg/kg，每周3次可使普通HD患者透析前血 药浓度达70 mg/L，高流量HD患者达4045 mg/L，为头孢唑啉 MIC的2.5倍以上。但也有一些研究证实透析患者使用头孢唑啉治 疗可产生广谱内酰胺酶的病原体感染效果欠佳 治 疗 万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比 体内和体外研究证实，耐内酰胺酶抗生素治疗MSSA的疗效优于万 古霉素，前者杀菌作用更快，效能更高。对一组309例SAB的研究 中发现，万古霉素治疗后复发率增加4倍。而杜克大学的研究也 证实，万古霉素和耐内酰胺酶抗生素组的复发率分别为19.5和 7.1，且前组并发症的风险明显增加，因此在治疗MSSA感染时 应避免滥用万占霉素“。有研究认为在MRSA菌血症早期，即使 不应用万古霉素也不会导致死亡率增加，但尚未得到其他研究证 实。然而具有严重基础疾病的透析患者，一旦出现MRSA感染，则 推荐使用万古霉素。 治 疗 万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比 怀疑血管通路相关性SAB患者，应给予负荷剂量万古霉素25 mg/kg联合头孢唑啉2 g。革兰阴性杆菌占血管通路相关性感 染的2530，困此在治疗早期应覆盖革兰阴性菌，如氨 基糖甙类或三代头孢类。在治疗MRSA感染时，万古霉素谷浓 度应维持在1520 mg/L”“。如证实为MSSA，则可单用头 孢唑啉，对于透析间隔1d和2d的患者，可在透析后分别给予 2g和3g的追加量。 治 疗 万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比 透析患者SAB的治疗周期尚无统一观点，通常需要静脉 用药46周。部分资料显示，对低风险(48h血培养结果 阴性，经食管超声心动图检查阴性，转移性感染，发热 周期短等)的导管相关性SAB患者，治疗周期可缩短至2 周 治 疗 治 疗 其他抗生素治疗 HD患者MRSA感染的其他抗生素包括达托霉素、利余 唑胺、克林霉素、奎奴普丁、磺胺甲基异曙唑等。 治 疗 达托霉素是浓度依赖性杀菌的酯肽可导致革兰阳性 菌细胞膜去极化而破坏其代谢，治疗MRSA导致的皮肤 感染时剂量为4mg/(kg.d)而治疗MRSA菌血症的剂量 为6mg/(kgd).ESRD患者可问隔48重复给药达托霉素 可代替万古霉素治疗MRSA导致的骨关节感染但对MRSA 肺炎无效，因为肺泡表面活性物质可灭活达托霉素。 治 疗 利奈唑胺是一种具有抑菌作用的羟基保泰松，通过结合革兰 阳性菌50s核糖体亚基而抑制蛋白合成其口服制剂也具有较 高牛物活生。静脉滴注或几服1200mg/d利奈唑胺可有效治疗 复杂性皮肤和皮肤附属结构感染、社区获得性肺炎。ESRD患 者无需调整剂量，但应严密监测不良反应。一些个案报道和 小样本研究证实利奈唑胺可有效治疗MRSA骨关节炎、但治疗 MRSA脓毒血症证据不足。应用利奈唑胺超过23周可能导致 时间和剂量依赖性骨髓抑制并可引起线粒体蛋白缺乏而导 致乳酸酸中毒 治 疗 口服的复方新诺明、克林霉素、长效四环素衍生物(如多西环 素和米诺环素)等药物也逐渐用于治疗MRSA导致的轻度皮肤和 皮肤附属结构感染。复方新诺明治疗sAB的疗效低于万古霉素 ，其常用剂量为1015mg/(kg.d)，肾小球滤过率(CFR)315 mg/d 预 防 利福平 单纯口服利福平或联用杆菌肽可减少血管通路相关性感染 ，但会导致SA耐药性和药物不良反应发生率增加，每lO 个SA中就会有一个出现rpoB基因错意突变而导致利福平耐 药。利福平可用于治疗SA菌导致的人工关节感染因其对 蛰伏期菌株的杀菌作用，故效果优于氟喹诺酮类药物目前 不推荐常规口服利福平预防血管通路相关性感染，前瞻性 研究认为联合使用万古霉素和利福平治疗MRSA心内膜炎没 有协同作用 预 防 局部用药 局部使用聚维酮碘软膏可有效减少导管细菌定植、降低导 管相关性感染而定期在导管置人处涂抹“百多邦”可减少 长期带管患者感染风险对于鼻腔携菌者，鼻