高血压病治疗策略ppt演示课件

高血压病治疗策略 1 1 . . 概 念 高血压（hypertension）是以体循环动脉 血压高于正常为主要特征，可伴有心、脑 、肾和血管等靶器官损害的临床综合征。 是最常见的心血管疾病之一。 2 2 . . 概 述 高血压分为 原发性高血压（高血压病）原因不 明，占95%以上，为多种心血管疾病的重 要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发于某些疾病的血 压升高，占高血压不足5% 3 3 . . 原发性高血压 （primary hypertension) 原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主 要表现的临床综合征。 4 4 . . 病 因 遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； l 钾摄入与血压呈负相关； l 多数认为低钙与高血压发生有关； l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 5 5 . . 精神应激 l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； l 精神紧张的职业发病率高； l 噪声。 其他因素： 体重 、吸烟、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 病病 因因 6 6 . . 其他因素： 1.肥胖：肥胖者患病率是体重正常者的26倍。 中国成人BMI=1924为正常体重， 24为超重， 28为肥胖。 腹型肥胖：男90cm，女80cm 2.吸烟：吸1支烟，收缩压增加1025mmHg，心跳增加5 12次min。 病 因 7 7 . . 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 小动脉阻力 增加 高血压 各种病因 8 8 . . 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加 高血压 9 9 . . 肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活 血管紧张素原血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经 高血压 心、血管重构 1010 . . 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高 血管收缩 心、血管重构 高血压 1111 . . 胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR) 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进肾脏钠水潴留 高血压 1212 . . 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯 收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽 相同，一些细节问题尚须进一步研究。 1313 . . 心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰，冠心病。 脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。 肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。 1414 . . 视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。 1515 . . 临床表现及并发症 症状 大多可以无明显症状； 初期高血压呈波动性; 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；失眠； 心悸； 情绪易波动；鼻出血等。 症状不一定与血压水平相关。 1616 . . 体征 血压升高； A2亢进、主动脉收缩早期喀喇音； 左心室肥厚; 1717 . . 并发症： 长期高血压可导致靶器官损害 1.心脏：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心病（心绞 痛、心肌梗死、猝死） 2.脑：TIA，脑血栓形成（包括腔隙性脑梗死），脑栓塞， 高血压脑病，脑出血 3.肾脏：蛋白尿，肾功能损害 4.血管：视力进行性减退，主动脉夹层 1818 . . 有关高血压的循証医学指南 JNC-7（2003） WHO/ISH 指南 ESH指南（2003） 中国高血压防治指南 （2005） ADA指南（2005） ESH/ESC指南（ 2007） 1919 . . 诊断和鉴别诊断 高血压的诊断标准： 静息时 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分类标准： 采用中国高血压分类标准（ 2005年修订版）的定义和 分类， 见表1 2020 . . 表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 正常血压正常血压 120 120 8080 正常高值正常高值 120120139 80139 80 8989 高血压高血压 140 140 和和/ /或或 9090 1 1级（轻度）级（轻度） 140140159 90159 90 9999 2 2级（中度）级（中度） 160160179 100179 100 109109 3 3级（重度）级（重度） 180 110180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 2121 . . 诊断依据 安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日 测定的血压平均值高于正常。 分层依据 l 血压升高水平； l 心血管病危险因素； l 靶器官损害情况； l 并存临床情况。 2222 . . l 心血管病危险因素 男 55岁； 女65岁； 吸烟； 血脂异常：TC 5.7mmol/L，或LDL-C 3.6mmol/L，或 HDL-C：男1.0mmol/L，女1.2mmol/L； 一级亲属早发心血管病史年龄50岁； 腹型肥胖或肥胖； 缺乏体力活动； h-CRP3mg/L，或CRP 10mg/L。 2323 . . l 靶器官损害情况（TOD ） 左心室肥厚（ECG，UCG或X线）； 动脉壁增厚：IMT0.9mm，或动脉粥样硬化斑块 超声证实（颈动脉、冠状动脉、髂动脉、股动脉或主 动脉） ； 血清肌酐轻度：男115-133umol/L，女107- 124umol/L； 微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24h，白蛋白/ 肌酐：男22mg/g（2.5mg/mmol），女31mg/g （ 3.5mg/mmol）， 2424 . . l 并存临床情况（ACC） 糖尿病； 脑（缺血性卒中、脑出血、TIA）； 心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心衰）； 肾（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐：男 133umol/L、女 124umol/L，蛋白尿300mg/24h； 外周血管疾病； 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。 2525 . . 表表 高血压病危险分层高血压病危险分层 危险因素和病史 危险因素和病史 高血压 高血压 级 级 级 级级 级 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危 中危 高危高危 个危险因素 中危个危险因素 中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病或靶器官损害病或靶器官损害 并存临床情况并存临床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危指未来低、中、高、极高危指未来1010年内发生主要心血管危险事件的概率分别为年内发生主要心血管危险事件的概率分别为 1515、1515 2020、20203030及及3030。 鉴别诊断：见继发性高血压 2626 . . 实验室检查 血压的测定 偶测血压（诊所血压） 自测血压 动态血压监测 2727 . . 动态血压监测 ：测定昼夜各时间段血压的平均值 和离散度，较敏感、客观反映实际血压水平。 1.用于诊断“白大衣性高血压”即在诊所内血压升 高，而诊所外血压正常的患者。 2.判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血 压昼夜节律。 3.指导降压治疗和评价降压药物疗效。 2828 . . 实验室检查 常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图、胸部 X线检查、眼底检查。 特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层 中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性、醛固酮、儿茶 酚胺、血管超声或动脉造影、B超或CT扫描。 2929 . . 治 疗 策略 确诊高血压病后：进行危险分层 高危和极高危：立即开始药物治疗 中危和低危：先监测，再决定是否药物治疗 3030 . . 治 疗 降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病、肾脏病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP 150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。 3131 . . 改善生活行为（非药物治疗） 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 戒烟； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动， 调节心理平衡。 3232 . . l 降压药物（主要5类） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 3333 . . 利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；老年人， 单纯收缩期高血压， 充血性心力衰竭。袢利尿剂主要 用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全及高血钾者禁用。 3434 . . 2、受体阻滞剂剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂剂、非选择选择 性 （ 1 与2）受体阻滞 剂剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂剂。 代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；心得安； 卡维地洛。 3535 . . 受体阻滞剂剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者 ，或伴心绞痛或心肌梗死患者；快速心律失常；运动所 诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合 征、2-3度房室传导阻滞、外周血管病。 3636 . . 3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管 平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管 反应；减轻A和受体的缩缩血管效应应。 分类：二氢氢吡啶类啶类 、非二氢氢吡啶类啶类 。 代表药药物：硝苯地平、维维拉帕米和地尔硫卓。 3737 . . 钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压，单纯收 缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；合并外周血管病 并发糖耐量减低。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性充血性心力衰竭、病态 窦房结综合征、 2-3度房室传导阻滞。 。 3838 . . 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少 ；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯巯基、羧羧基、磷酰酰基。 代表药药物：卡托普利、依那普利、贝贝那普利。 3939 . . 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适应证：在糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损（左心室肥厚 、蛋白尿等）的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别 适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病 肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动侧肾动 脉狭窄。血肌酐酐超 过过 3mg 者慎用。 4040 . . 5、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧 张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活 AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药药物：氯氯沙坦、缬缬沙坦。 适应证应证 、禁忌证证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起 干咳。 4141 . . JNC7强制性适应证 -唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 醛固酮拮抗剂 强适应证 利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 4242 . . ACEI 的（核心）地位再次得到提升 JNC7 2003 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危危险 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007 心力衰竭 心肌梗死后 左室功能障碍 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病 蛋白尿 蛋白尿/微量蛋白尿 心肌梗死后 心力衰竭 糖尿病肾病 左心室肥厚 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病 心房颤动（复发 ） 代谢综合征 左室功能不全 4343 . . 血管紧张素转化酶抑制剂 心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 左心室肥厚 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微量白蛋白尿 心房颤动 代谢综合征 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 左心室肥厚 心房颤动 代谢综合征 ACEI诱导的咳嗽 血管紧张素受体拮抗剂 4444 . . l 降压药物治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 大多数病人应该在几周之内逐渐将血压降至正常水平； 为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上降压药； 根据基线血压水平以及有无并发症，在起始治疗时采用低剂 量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的； 4545 . . l 降压药的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身； 药物不良反应不尽相同，个体差异明显； 药物选择受多方面影响，包括： 病人的既往用药经验 药物价格 危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾 脏疾病和糖尿病 病人的意愿 一天一次给药持续作用24小时，有效防止靶器官损害 4646 . . 合理的两种降压药物联用方案： 利尿剂 受体阻滞剂剂 （？）; 利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢氢吡啶类钙啶类钙 拮抗剂剂 受体阻滞剂剂 ； 钙钙拮抗剂剂 ACEI /ARB ； 利尿剂 钙钙拮抗剂剂 。 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测监测 血压压。 4747 . . 欧美高血压指南对联合治疗的推荐 为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或2种以上的降 压药才能使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病 130/80mmHg ) ，如果血压超过目标血压20/10mmHg以 上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药。 -JNC 7 Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 4848 . . “ “强调首选某一种药物降压的观点已经强调首选某一种药物降压的观点已经 过时，因为大多数患者都需要应用过时，因为大多数患者都需要应用2 2种种 或更多的药物才能使血压达到目标水平或更多的药物才能使血压达到目标水平 。” ” 2003年欧洲高血压治疗指南 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786. 4949 . . 中国最新高血压指南倍加推崇 “为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求 更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力 不能及，单药增大剂量易出现不良反应。 随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血 压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需 要和价值。 合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用 应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相 互抵消或至少不重叠或相加。 2005年中国高血压防治指南. 5050 . . 什么是最好的联合治疗方案 ? 5151 . . 联合治疗的选择 ACE抑制剂 CCB 阻滞剂 阻滞剂 利尿剂 ARB 5252 . . 2007 ESH/ESC:合理的降压联合治 疗方案 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007. 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制 剂剂 阻滞剂阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 5353 . . B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT Investigators 降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的 随机、对照、析因设计试验 Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005 5454 . . 两组收缩压与舒张压变化 mm Hg 60 80 100 120 140 160 180 年 Baseline0.511.522.533.544.555.5 阻滞剂/利尿剂组 ACEI/CCB组 137.7 136.1 79.2 77.4 平均变化值 1.9 末次随访 平均变化值 2.7 SBP DBP 163.9 164.1 94.8 94.5 Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005 5555 . . ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点 阻滞剂/利尿剂有利 ACEI/CCB有利 危险比 总死亡 主要终点非致死性 MI 和 CHD 所有冠心病事件: 主要终点 + 新发心绞痛 + 致死性/非致死性心衰 致死性/非致死性卒中 所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率 0.511.5 终点P 值 0.005 0.12 0.0048 0.0007 0.0001 0.0017 Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005 5656 . . ASCOT： 结论 优化治疗组 vs 传统治疗组 ACEI CCB Thiazide BB 优优化治疗疗 患者耐受性更好 优优化治疗疗 心血管保护护更好 优优化治疗疗 血压压控制更好 5757 . . 评 论 “无论如何，由于在ASCOT 研究中85%以上的患者接受的 是联合治疗，因此两组终点的差异不可能得益于单药治疗。 ” “ASCOT研究证实新一代的降压联合治疗方案（ ACEI/CCB）优于联合使用传统的-阻滞剂/利尿剂。” “该给患者首先使用哪个药物？这个问题早过时了。医生真 正想知道是：哪种联合治疗方案能够更好地控制血压、更好 地改善患者的预后。 我们的研究结论是： ACEI/CCB联合治疗。 5858 . . 内皮功能是影响预后的关键因素 高组织亲和力ACEI更好地改善内皮 功能 5959 . . 循环ACE和组织ACE 对心血管系统的影响 Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942 肾脏肾脏 循环RAS 短期作用 组织RAS 长期作用 醛固酮分泌 水/盐重吸收 肾小球 内高压 血管肥厚 血管收缩 心脏 心脏 正性变时作用/ 致心律失常作用 心肌肥厚 6060 . . 高血压患者：内皮功能是影响预后的关键因素 患者数 随访时间 (月) 无事件生存 从未治疗过的高血压患者 乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系 0.0 0.2 0.4 0.6 1.0 内皮功能好 (n = 75) 内皮功能中(n = 75) 内皮功能差(n = 75) 2251641327352412710 - - - - - - - - - - - 0.8 12 24 4836 60 7284 P = 0.0012 (log-rank test) Perticone F et al. Circulation. 2001;104:191-196. 6161 . . 氧化应激 内皮功能紊乱 内皮素 儿茶酚胺 NO 局部介质 生长因子 细胞因子 基质 蛋白质水解 炎症 VCAM/ICAM 细胞因子 PAI-1, 血小板聚集, 组织因子 血管收缩血栓形成炎症斑块破裂血管损伤与重塑 临床事件 Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. 组织ACE, Ang II 血管紧张素II导致内皮功能紊乱 6262 . . 0 10 20 30 40 50 46.5 40.5 32.9 34.0 32.1 31.9 Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:284-291. ACEI与其他降压药 对高血压患者血管内皮功能作用的比较 高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47) 最大前臂 血流 (mL/min/100mL 组织） 血压正常 ACEI CCB 阻滞剂 利尿剂 未治疗组 ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P0.01 6363 . . 第一部欧美专家ACEI共识 The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide. The mechanism of action of the ACE inhibitors is the same, ie, competitive inhibition of ACE. Nevertheless, individual ACE inhibitors have unique pharmacokinetic properties that may result in differential clinical effects. The most important property, perhaps, is the strength of binding affinity to tissue ACE. Victor J. Dzau et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L 现在临床上使用的ACEI有一打之多，每个ACEI均具有独 特的药代动力学特性，这会产生不同的临床疗效 而对临床疗效起决定作用的最重要的特性是ACEI对组织 ACE亲和力的高低。 6464 . . ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 喹那普利、贝那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 组织 贝那普利、喹那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 高 低 Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L 6565 . . 2.8 平均血 流介导舒 张 （%） Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35: 60-66 BANFF 实验: 血流介导血管扩张的绝对变化 高组织亲和力ACEI更好改善血管内