静脉靶控输注（tci）培训课件

静脉靶控输注 Target Controlled InfusionTCI 解放军总医院麻醉手术中心 张艺泷 什么威胁着麻醉医生的健康？ 不规律的 生活节奏 超负荷的 工作强度 过度紧张 心理失衡 焦 虑 手术室内 环境污染 手术室环境的污染 l20世纪60年代后期，手 术室的环境污染问题才 得到广泛重视 l吸入麻醉气体的外漏或 麻醉废气的排放是手术 室环境污染的主要来源 l目前尚无完备的监测系 统检测麻醉废气浓度 全身麻醉方式的选择 l吸入麻醉 l静吸复合麻醉 l全凭静脉麻醉 全麻药物发展概况（吸入麻药） l1844年 Wells用氧化亚氮麻醉 拔牙成功 l1846年 Willam T.G.Morton在 麻省总医院公开演示乙醚的麻 醉拔牙和大手术成功，开创了 新的麻醉学被公认是现代麻醉 的开始,距今150余年 l1956 氟烷出现 l1970s 安氟醚、异氟醚相继出 现 l1990s 地氟醚、七氟醚被广泛 使用 吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视 l美国国家职业安全和健康学会（NIOSH)建议手术室内空 气中氧化亚氮不能超过25ppm，卤代麻醉药不能超过2 ppm(如与氧化亚氮合用不能超过0.2 ppm) l然而当环境中浓度超过NIOSH建议最大浓度好几倍时人 们才能察觉到（有研究表明，50%的自愿者能闻到33 ppm的氟烷，感觉阈值在3-100 ppm之间。因此当人们闻 到麻醉气味时其浓度已经超过NIOSH建议的最大浓度水 平） l麻醉医师每天在手术室接触8小时麻醉废气后，要有16 小时的洗出时间，如果在16小时内重新接触麻醉废气， 麻醉医师体内的麻醉废气势必因无法排尽而逐渐积聚达 明显的危险程度 暴露在笑气11.8ppm和异氟醚0.5ppm环境里其危害 相当于每日吸11-20支香烟 Hoerauf KH et al.Br J Anaesth. 1999;82(5):764-6. 麻醉废气对人体的影响 l心理行为改变 l慢性遗传学影响(包括致突变、致畸形和致癌) l对生育功能的影响 l肝毒性 l代谢产物的肾毒性 n目前尚缺乏有说服力的资料 。但长时间在没 有排污设备的手术室内工作，麻醉废气在体内 蓄积后，对身心的影响不可忽视 长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能 30名麻醉科医护人员注射利多卡因后15分钟测定血清单乙基甘氨酸二甲苯胺（MEGX) 水平， MEGX可直接反映肝细胞的功能 l研究显示，长期暴露于麻醉废气导致医护人员的肝细胞 功能下降，并随着工作年限的延长而加重 吸入麻醉药物的毒性 lprolonged halothane anaesthesia increased glutathione S-transferase activity and reduced clearance of ICG Murray JM et al. Br J Anaesth 1992; 68: 168-171 lsimilar changes with isoflurane and desflurane anaesthesia Suttner et al BJA 1999 A439 lhepatitis has been reported with sevoflurane Masui 1993 Jun 42:6 902-5 Masui 1991 Oct 40:10 1542-5 吸入麻醉药物的毒性 lincreased production of fluoride ions: lafter administration of sevoflurane Smith I, Ding Y, White PF. Anesth Analg 1992; 74: 253-259 lafter prolonged anaesthesia with isoflurane Murray JM, Trinick TR. Anesth Analg 1992; 74: 236-240 吸入麻醉药物的毒性 lSevoflurane anaesthetic causes a transient decrease in aquaporin-2 and impairment of urine concentration Morita K. et al. BJA 1999; 83: 734-9 吸入麻醉药对患者的影响 l肝毒性 l代谢产物氟化物的肾毒性 l与钠石灰反应产生的物质的肾毒性 l肺毒性：对PS的影响，抑制HPV l术后恶心、呕吐发生率高 l恶性高热 VAPORISERS VAPORISERS V V I I MM A A olatileolatile nductionnduction l芬太尼血药浓度1ng/ml可使异丙酚切皮反 应Cp50下降63%，3ng/ml则下降89%。 瑞芬太尼药代动力学 l属三室模型 lT1/2：0.5 -1.5 min , T1/2：5 -8 min l Vdss ：0.2 -0.3L/kg ， Cl ：30 -40 ml/min/ kg l血浆蛋白结合率70 %-90 % l起效时间1 -1.5min , 负荷量后的药效峰值时间1.6 min ,持续输注半衰期 T1/2 cs 3 -5min， 停药后 5 -10min 内即可达到新的稳态血浆浓度 l再分布时间短，输注1min后血药浓度在3 -6min内降低 50% l成人剂量为0.2 -1.0g/kg/min,血浆浓度为5 -8ng/L 时作 用达顶峰 瑞芬太尼药代动力学 l清除率是肝血流量的数倍,以肝外代谢为主,主要 被红细胞和组织中的非特异酯酶代谢降解 l主要代谢途径是脱酯,形成的羧酸代谢物，结合 力是母体的1/800 -2000 l主要经肾脏清除, 肝肾功能衰竭不影响其药代过 程,但应适当减量 瑞芬太尼的药效学 l与受体结合力强, 可被纳洛酮拮抗 l抑制切皮等伤害性刺激的Cp50 是4-6g/L l维持自主通气的Cp50 是2-3g/L l使异氟烷MAC 值减少50 %的Cp50 是1.37g/L l老年人剂量为常用量的1/2-1/3 l芬太尼与瑞芬太尼的效价比为11.2, 即瑞芬太尼与芬 太尼接近等效 瑞芬太尼的药效学 l静注0.5g/kg,呼吸抑制2.5 min 达峰,15 min 恢复 l负荷量后以0.05g/kg/min输注,呼吸抑制5 min 达峰值 l持续输注0.05-0.1g/kg/min可使分钟通气量 下降50 % ,但持续输注0.5-2g/kg/min 3h , 停药后10 min 自主呼吸即能恢复 瑞芬太尼的药效学 l研究报道，瑞芬太尼4g/kg iv，用于气管插 管条件更佳（包括易于接受面罩通气、下颌松 弛、声门开放、无呛咳） Can J Anesth，2000，47:854-859 异丙酚Ct 3g/mL复合瑞芬太尼6ng/mL诱导，能 较好地控制插管时的血流动力学反应 中华麻醉学杂志，2004，24（4）：260-263 不良反应 l低血压 l心动过缓 l剂量依赖性呼吸抑制 l胸壁强直 l停药后疼痛 靶控输注TCI vs 静吸复合 l诱导平稳，维持剂量调整方便 l能维持效应室或血浆药物浓度在有效范围，避免 有效浓度的波动带来的术中知晓、循环和呼吸抑 制等并发症 l苏醒迅速且恢复质量高，可预见性强 l术后恶心，呕吐发生率低 l无手术室环境污染 l给药不受气道条件限制 l没有恶性高热 术后镇痛 (择期心脏手术)