诊治紧张型头痛课件

Neurology 紧张型头痛 Tension-type Headache 提 要 概述1 发病机制 （熟悉） 2 诊断要点（掌握）3 药物治疗（掌握）4 概述-头痛疾患的国际分类第二版 ICHD-将头痛疾患分成3部分： 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而 继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。 概 述-TTH 紧张型头痛(Tension-type Headache, TTH) 也称紧张性头痛（Tension Headache)或肌收缩性头痛(muscle contraction Headache) 是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。 概述 神经内科门诊最常见的疾病。 The most common type of headache is the “Tension Type Headache”. 慢性紧张型头痛在人群中发病率3%，但占据慢性 每日头痛（=180日/年）的半数以上。 CTH半数有严重的抑郁或焦虑。 Stovener LJ，et al, Cephalalgia2007;27:193-210 发病机制 v病理生理学机制尚不清楚！ v 1.周围性疼痛机制 v 2.中枢性疼痛机制 v其发病机制可能与肌肉紧张、血管病变、中枢神 经系统功能紊乱等诸多因素有关；心理因素如抑 郁、焦虑、愤怒、精神紧张、过度疲劳、头颈部 经常固定于某一位置等常为重要诱因。 周围性疼痛机制 颅周肌肉或肌筋膜结构收 缩或缺血 细胞内外钾离子转运异常 炎性介质释放增多 痛觉敏感度增加 颅周肌肉或肌筋膜 结构的紧张和疼痛 中枢性疼痛机制 脊髓后角 三叉神经核 丘脑、皮质 触觉、电、热刺激的痛 觉阈下降 痛觉过敏 临床表现 发病年龄：多在20岁左右发病；发病高峰40-49岁；男：女=4:5； 终身患病率为46% 部位：不固定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双 侧颞部等； 性质：持续钝痛，头周紧箍感、压迫感或沉重感； 程度：轻中度； 伴随症状：头昏、失眠、焦虑或抑郁，也可出现恶心、畏光或畏 声；日常工作和生活不受影响。 查体：可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感 ，捏压时肌肉感觉舒适。 TTH的疼痛部位 13 临床表现 vv 紧张型头痛肌肉分布（正面）紧张型头痛肌肉分布（正面）vv 紧张型头痛肌肉分布（侧面）紧张型头痛肌肉分布（侧面） 斜方肌 颞肌 额肌 颞肌 额肌 斜方肌 紧张型头痛的类型(ICDH-II) 伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛 ： 不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛 伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛 不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛 偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛 Infrequent episodic 频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛 Frequent episodic Frequent episodic 慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 Chronic Chronic 伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛 不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛 紧张型头痛的分型 偶发性发作性TTH：平均每月发作=12日且=15日，至少3个月（每 年=180日） 紧张型头痛症状诊断标准 A.头痛至少发作10次以上，并且符合B-D。 B.头痛持续30分钟到7天 C.至少有以下2项头痛特征： 1.双侧头痛； 2.压迫性或紧箍样(非搏动性)； 3.轻度或中度(疼痛不会阻止活动)； 4.日常活动（步行或上楼梯不会加剧头痛）； D.以下2点皆符合： （偶发性、频发性） 1. 无恶心呕吐；2. 畏光、畏声中不超过一项。 （慢性） 1. 无中重度恶心呕吐；2. 畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项 。 E. 不能归因于其他疾病。 慢性每日头痛的鉴别 药物依赖型头痛：（尤其是过量使用阿片类 镇痛药物及一般镇痛药物） 继发性头痛：颅内肿瘤、慢性感染、慢性硬 膜下血肿等。 头痛预警信号！ 治 疗 偶发TTH 一般自行处 理或者适当 对症治疗 TTH 慢性TTH 部分频发性 TTH 需进行预防性 药物治疗 急性发作的治疗 非甾体类镇痛消炎药 阿司匹林：水杨酸类，疗效肯定，但副作用大，0.3-0.5g tid 布洛芬 丙酸类，疗效肯定，副作用小 0.4-0.6g tid. 芬必得（推荐）0.3-0.6g Bid. 麦角胺或双氢麦角胺亦有效 阿片类镇痛药通常不做常规使用 弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。 镇静药通常不做常规使用 预防性综合治疗 Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991) 推拿、按摩 针灸 体操 运动 生物反馈 焦虑/抑郁 预防性药物 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂 解决社会问题和压力解决社会问题和压力 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗物理治疗物理治疗 颅周肌肉高张力颅周肌肉高张力 头痛 如头痛日记 自我管理 预防性药物治疗 v频发性和慢性紧张型头痛； v单用镇痛药物效果不明显的； v每月发作=2次，随着时间延长，以后发作更频 繁。 v每周发作=1次，发作频繁程度将会呈指数性增 长。 那些患者需要继续预防性药物治疗？ 预防性药物治疗 三环类抗抑郁药物：阿米替林 75-150mg/d （注意副作用 ！） SSRIs（舍曲林、氟西汀） 肌松药物 乙哌立松 50mg tid 氯唑沙宗 0.2-0.4g tid 巴氯芬 5mg tid 替扎尼定片 2mg tid 失眠：地西泮 10-20mg qn BTX-A颅外肌肉注射：严重颅周肌肉痉挛患者中选择试用，但 缺乏临床试验证据。 一般认为预防性治疗需6个月以上，随后缓慢减 药。 药物依赖性头痛 开始治疗时头痛缓解，此后头痛持续加重。 停药药物后头痛减轻。 阿司匹林剂量=45g/w。 吗啡制剂使用=2次/w。 避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！ TTH的预后 总体预后良好。 45%的频发、慢性TTH3年后改善、好转。 39%仍有频发，16%患慢性TTH。 预后不良的因素：就医时已经为慢性TTH、合并 偏头痛、未婚/独居/丧偶、睡眠障碍等。 小结 偶发性TTH是一般人群中最常