清晨血压临床管理中国专家指导建议解读幻灯资料祥解课件

清晨血压临床管理中国专家指导建议 浙江省中医院 蔡宏文 我国血压管理所面临的的巨大挑战 目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少 有2人患高血压。 高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别 逐步缩小。 成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算 全国有3亿人为正常高值血压。 高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低 水平， 知晓率、治疗率和控制率分别为 48.4%、38.5%和9.5%。 2013 面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行 中国心血管病报告2013 血压管理的演变与优化 从 关注“量”到强调“质” 降压治疗：从复杂到简单 血压监测：从诊断到评估 治疗策略：从治疗到管理 简化降压靶目标值、简化药物推荐、强调全剂量用药 日益强调ABPM/HBPM在疗效评估中的重要作用 大力提倡患者、医生、社区等协作完成的社会化血压管理 核心目标是实现24h血压长期达标，最终减少心脑血管事件 2013 ESC/ESH指南2011 英国NICE指南2014 JNC8指南 中华医学会心血管病学分会 高血压学组牵头制定 清晨血压临床管理的 中国专家指导建议 中华心血管病杂志.2014;42(9) 于2014年9月发表于中华心血 管杂志，通讯作者为霍勇教授 和雷寒教授 建议的主要内容 WHY清晨血压的临床意义和控制情况 WHAT清晨血压的概念及其影响因素 HOW如何有效管理清晨血压 清晨血压的概念 清晨血压是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐 前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床 后2 h或早晨6:0010:00间的血压。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压与血压晨峰的相同之处 两者都是评估清晨时段血压的指标 两者过度升高都与心脑血管事件风险密切相关 两者都具有重要的临床指导意义 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压与血压晨峰的主要区别 清晨血压血压晨峰 定义和计算方法统一不统一 正常值有无 评估方法 ABPM、HBPM、诊室血压ABPM 评估复杂程度 简单复杂 评估结果重复性较好 较差 建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念， 具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管疾病风险 评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压的影响因素 中华心血管病杂志.2014;42(9) 其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主 要原因：即所用降压药物无法控制24 h血压 老年人：老年人清晨血压升高幅度更大 钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升 吸烟 饮酒 糖尿病/空腹血糖异常 代谢综合征 精神焦虑 建议的主要内容 WHY清晨血压的临床意义和控制情况 WHAT清晨血压的概念及其影响因素 HOW如何有效管理清晨血压 清晨血压：提升血压管理质量的突破口 清晨是24 h中血压最高的时段 清晨是24 h中心脑血管事件最高发的时段 清晨血压最容易被忽视 清晨血压 的重要性 此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高 缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血 管死亡风险比其他时段增加70% 患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压与靶器官损害密切相关 动粥及左室肥厚 Hypertens Res.2004;27:633-639Hypertension.2005;45:505-51Hypertens Res.2010;33:670-677 清晨6:0010:00间 收缩压每增加10 mmHg，颈总动脉 内膜中层厚度增加 17 m（P=0.018 ） 高血压患者颈动脉 粥样硬化的相对风 险增加5倍 即使已接受降压治疗 的老年患者，仍观察 到清晨高血压的靶器 官损害，收缩压每增 高10 mmHg，左 心室肥厚的风险增 加23% 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压与靶器官损害密切相关 肾脏损害 平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患 者（n=137，3-5期）肾功能恶化的预测价值更大 Okada T, et al. Am J Nephrol.2008;28:982-989 Kario K, et al.Hypertens Res.2006;29:581-587 519例老年（年龄大于50岁）高血压患者 入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天 平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物 清晨血压(morning BP): 觉醒后2小时内的血压 晚上血压（evening BP): 上床前2小时血压 觉醒前血压（pre-awake BP):觉醒前2小时血压 清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44% 清晨血压升高是卒中最强的预测因子 我国高血压患者清晨血压控制情况不容乐观 汪宇鹏.中华心血管病杂志.2013;41:587-589 收集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例 根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、 ACEI和受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况 建议的主要内容 WHY清晨血压的临床意义和控制情况 WHAT清晨血压的概念及其影响因素 HOW如何有效管理清晨血压 建议指出高血压患者应常规评估清晨血压 清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过 监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治 疗的效果。 所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:0010:00） 监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压 筛查。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压的评估方法 诊室血压测量24 h血压测量 家庭血压测量 诊室血压测量评估清晨血压存在不足之处 中华心血管病杂志.2014;42(9) 柯氏音听诊本身的缺陷 仪器方面的原因 测量者、被测量者不按规程操作 白大衣性高血压 隐匿性高血压 不能及时了解病情变化、调整治疗方案 测量诊室血压无法作为长期监测 评估清晨血压的方法，建议推荐诊室外血 压测量评估清晨血压 24小时动态血压监测的优势和不足 优势 无观察者误差 无读数选择偏倚 血压读数较多 可获得白天、夜间和每小时的血 压均值 无白大衣效应 无安慰剂效应 可评估24 h读数间血压变异 可评估昼夜血压节律 可评估降压治疗过程中24 h血 压控制情况 中华心血管病杂志.2014;42(9) 不足 血压测量可能受到活动状 态影响 睡眠质量也可能影响夜间 血压测量结果 每小时血压均值的重复性 较差 费用较高，很难长期频繁 进行 家庭血压监测获得建议优先推荐 中华心血管病杂志.2014;42(9) 建议推荐家庭测量清晨血压三大要点 1. 应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之 间。 2. 应尽可能在服药前、早饭前测量血压。 3. 测量血压前应排空膀胱，并尽可能取座位。 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为 135/85 mmHg。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压 家庭血压测量、24 h动态血压以及诊室血压测量都可用来 对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。 有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个 维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 建议提出的清晨血压治疗原则 1.使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血 压控制不佳 2.使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提 高患者的治疗依从性 3.对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间 4.使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事 件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量 中华心血管病杂志.2014;42(9) 建议提供了3种清晨血压管理模式 系统管理模式 （家庭） 群体管理模式 （社区） 个体管理模式 （医院） 1. 个体管理模式 管理内容包括常规测量清晨就诊前、服药前的医院内诊室 外血压 如就诊时患者已服药，应指导患者进行家庭监测血压测量 清晨服药前血压，并记录血压，在下一次就诊时带给医生 中华心血管病杂志.2014;42(9) 1. 个体管理模式 应教育高血压患者清晨血压 “三知道” 1. 知道控制清晨血压至关重要， 可有效降低心脑血管事件 2. 知道定期测量清晨服药前家庭 血压，并准确记录，复诊时带 给医生 3. 知道坚持每天清晨服用长效降 压药物，并指导患者家庭测量 清晨血压的正确方法 2. 群体管理模式 内容：定期在社区卫生服务中心就诊，并以电话与视频方 式来了解患者的血压控制情况，具体包括： 中华心血管病杂志.2014;42(9) 及时发现清晨血压及24 h血压控制情况，并根据血压控制情 况及时进行治疗方案的调整 是否坚持服用长效降压药物，如未坚持服用药物，则应分析 停药原因 是否坚持测量清晨服药前血压，并指导其正确监测清晨血压 的方法 3. 系统管理模式 随着通信技术的发展，医疗机构可采用更为先进的技术手段