重视糖尿病患者总体心血管风险控制 优化arb临床应用ppt课件

重视糖尿病患者 总体心血管风险控制 优化ARB临床应用 2010版中国高血压压防治指南 综综合干预预有利于全面控制心血管危险险因素 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施 。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 高血压患者诊断性评估包括：确定血压水平及其他心血管危险因素； 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相 关临床情况。基本实验室检查包括： 尿白蛋白定量 （糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量 （用于尿常规检查蛋白阳性者） 眼底 胸片 脉搏波传导速度（PWV） 24小时动态血压监测(ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 （当空腹血糖6.1mmol时测定） 同型半胱氨酸 踝臂血压指数（ABI） 中国高血压防治指南2010 Chin J Cardiol, 2011;39(7):579-616 ASH/ADA/NKF三大指南 糖尿病患者需干预多重心血管危险因素 生活方式改变 血压30% 生活方式改变 血压503.4全因死亡相对风险: 7.9 Damsgaard EM, et al 100517.59-9.25全因死亡相对风险: 1.6 Ostgren CJ, et al 100515.9全因死亡相对风险: 1.87 *死亡、心血管事件、肾脏事件； *心血管发病率及死亡率 PARK HY, et al. Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616 微量蛋白尿使糖尿病伴高血压患者 心血管风险增加2-8倍 大血管事件心血管死亡 MacroMicroNormo GFR 300.0 1.73 (1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41)2.65 (1.79-3.93) ABI = ankle-brachial index 踝臂指数 外周血管疾病 冠心病 ABI0.9 (n=381; N=1705)c OR (95% CI) 间歇性跛行 (n=347; N=2000) OR (95% CI) 多血管病变 (n=1335; N=2000) OR (95% CI) LVEF 300mg/L 发生率 (%) 卒中冠心病事件 P 30 vs 30 vs 0- 30% 0.600.00140% 治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45% Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320 300 mg/24h MAU与TER*呈正相关 TER: Transendothelial Escape Rate VWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高 12.5 10 7.5 5 2.5 0 TERALBUMIN p5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该 每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿 2011年美国糖尿病协会（ADA） 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南 Diabetes Care.2011;33:S11-S-61. 微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为 心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。 糖尿病患者每年应做肾脏病变的筛检。最基本检 查是尿常规，检测有无蛋白尿。这种方式有助于 发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查 MAU。如果结果异常，则应在3个月内重复检测 以明确诊断。 2010年中国2型糖尿病防治指南 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南 MAU的治疗目标 The Lower The Better 无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病 蛋白尿越低GFR降低越慢 Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193 15 10 5 0 -5 -100-50050100 15 10 5 0 -5 -100-50050100 蛋白尿与治疗前变化 % 糖尿病非糖尿病 GFR下降比例 (ml/min/year) r=0.73 p50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M) 27%* 35%* 28%* * MAU发生风险降低 最重要 010203040506070 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 MAU累计发生率 Observation Time, mo 0 个治疗目标达成 1-2个治疗目标达成 3个治疗目标达成 微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预 中国2 型糖尿病伴高血压患者MAU检出率高达42.9%， 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或 ACEI治疗 合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下， 从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官 微量白蛋白尿的筛查与干预 ARB：血管紧张素受体阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 初诊血压140/90mm Hg的患者， 应立即开始药物治疗； 降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用，安全性 和依从性以及对代谢的影响等因素。 降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可以加用其他 降压药物。 为达到降压目标，通常需要多重降压药物联合应用。联合 用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物 自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期）,不论有无高血 压，首选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿 白蛋白 2010中国糖尿病防治指南 糖尿病伴高血压降压药物的选择 血压140/90mm Hg的患者，应在非药物治疗基础上立即 开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物 治疗 首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善 糖、脂代谢的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一 为基础 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。 血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。 联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB 2010中国高血压防治指南 高血压伴糖尿病药物的选择 中国高血压防治指南2010 Chin J Cardiol, 2011;39(7):579-616 强效降压 改善糖代谢 有效降低蛋白尿 全面降低心肾终点事件 更低的治疗成本 多项指南建议 高血压伴糖尿病治疗需要兼顾 2007ESH/ESC 高血压压指南 2009更新 JNC 7 2010ADA指南 2007中国2型糖尿病防治 指南 早期 中期 终末期 高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件 最终目标治疗靶点 降低 血压 降低 蛋白尿 降低 心肾 终点事件 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 安博维治疗糖尿病伴高血压临床优势 强效降压+全面心肾保护 安博维独具环戊基结构 与AT1受体亲和力更高 安博维独有的环戊基结构 与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合 结构稳定、亲和力高、解离度低 各种ARB的AT1受体亲和力比较 15. Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052 16. Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499 亲和力(nM)-1 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0 安博维奥美沙坦氯沙坦 替米沙坦 颉沙坦 0.53 0.27 0.21 0.16 0.14 安博维AT1阻断作用更强效、更持久 17. Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73 安博维缬沙坦氯沙坦 AT受体阻断率(%) 时间(小时) 0% 25% 50% 75% 100% 10 203040500 安博维起效迅速, 第2周降低收缩压达13mmHg 14. 黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96 0 -5 -10 -15 -20 -25 -12.7 -9.5 -14.6 -20.3 2周8周 与基线相比血压下降值(mmHg) 安博维 (N=69) 贝那普利 (N=61) 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Placebo Placebo Losartan Losartan Valsartan Valsartan Irbesartan Irbesartan Candesarten Candesarten Telmisartan Eprosatan Eprosatan Telmisartan Olmesartan Olmesartan Systolic BPSystolic BP Diastolic BPDiastolic BP 安博维24小时降压疗效未被其他ARB超越 24h平均下降值 20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Placebo Placebo Losartan Losartan Valsartan Valsartan Irbesartan Irbesartan Candesarten Candesarten Telmisartan Eprosatan Eprosatan Telmisartan Olmesartan Olmesartan Systolic BPSystolic BP Diastolic BPDiastolic BP 安博维降低晨峰血压与替米沙坦相当 治疗后18-24h平均下降值 20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336 安博维降压疗效与氨氯地平相当 Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9 安博维 (N=89) 氨氯地平 (N=92) 收缩压 舒张压 与基线相比血压下降值(mmHg) -12.2 -12 P=0.806 -9.4-9.6 P=0.806 安博维可显著改善胰岛素抵抗 14. Hypertens Res2006; 29: 849856 与基线比较： *P 0.05; *P 0.01 * 研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治 疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月 HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。 HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重 安博维可显著改善糖代谢 P 0.0001 P 0.0001 13. Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36 28. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 安博维300mg安博维150mg安慰剂 UAE降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194) IRMA-2研究 安博维有效降低微量白蛋白尿 40 安博维替换ACEI后 更有效降低MAU患者比例 基线治疗3个月 治疗6个月 下降 49.6% 下降 28.3% 60 50 20 40 30 10 0 Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-225 (P0.05) (P0.05) MAU患者比例(%) N=16672 28. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-878 随访时间(月) 糖尿病肾病发生率(%) P0.001 70%70% IRMA-2研究 安博维显著降低糖尿病肾病发生率 安慰剂 安博维 150mg 安博维 300mg 血流介导的舒张功能 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 安慰剂 (n=30) 安博维 (n=30) 基线治疗 *p0.05 安博维 vs. 安慰剂治疗组 30. Koh KK, et al. Am J Cardiol 2004; 93: 14321435 安博维有效改善内皮功能 安博维有效抑制氧化应激 厄贝沙坦 (n=24)安慰剂 (n=23) 硫代巴比土酸反应物 (mol/L) * * 时间(周) 0412 0 2 4 6 8 10 * p 0.05 vs. 安慰剂 Khan BV, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38(6):16627 三色染色法对无apoE的糖尿病鼠(B)的斑块染色 (阳性为蓝色)，与对照组(A)相比，蓝色区域显著 增多，使用厄贝沙坦后(C)蓝色区域减少，使用氨氯地平后无明显变化(D) ( 200) (E)图为校正三色染色法区域后对整个区域的定量分析 * P 0.01 vs. 对照组; P 0.01 vs. 糖尿病组 和 糖尿病 + 氨氯地平组 安博维具有抗动脉粥样硬化作用 AB CD 对照组 糖尿病组 糖尿病 + 安博维组 糖尿病 + 氨氯地平组 % * 0 5 10 15 20 25 30 35 40 E * *E 33. R.Candido, et al. Circ. 2004; 109: 1536-1542 IDNT研究 安博维显著降低心衰危险优于CCB 安博维 vs 安慰剂安博维 vs 氨氯地平 P=0.048 P=0.004 心衰危险降低比例 17. Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549. IDNT研究证实 安博维降低大量蛋白尿优于CCB 安博维300mg氨氯地平10mg安慰剂 UAE降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579) 16. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 -10% -33% -6% -40% -30% -20% -10% 0% 安博维替换ACEI后 更有效降低大量蛋白尿患者比例 29. Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-225 蛋白尿患者比例(%) 基线治疗3个月治疗6个月 49.6% 28.3% 60 50 20 40 30 10 0 (P0.05) (P0.05) N=16672 安博维治疗3个月 安博维显著降低 血压正常糖尿病患者蛋白尿 36. Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8 基线 微量蛋白尿水平(mg/24h) P0.001 110.8 45.6 随访时间(月) 主要终点事件发生率(%) 16. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851