重型颅脑外伤的急救处理课件

重型颅脑外伤的急救处理 1 1 l 随着社会的发展，创伤导致的死亡人 数已占总死亡人数的第4位并且是中青年死 亡的首位，而其中50%70%是因重型颅 脑外伤所致。重型颅脑外伤指格拉斯哥昏 迷评分（GCS）38分的颅脑外伤患者， 因其较高的死亡率和致残率，一直是创伤 救治的重点和难点。而及时、规范的院前 急救是患者获得良好预后的重要前提条件 。 2 2 格拉斯哥昏迷评分(GCS): l 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。 l 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重 睁睁眼语语言运动动 4-自发睁眼5-正常交谈6-按吩咐动作 3-语言吩咐睁眼4-言语错乱5-对疼痛刺激定位反应 2-疼痛刺激睁眼3-言语含糊4-对疼痛刺激屈曲反应 1-无睁眼2-只能发音3-异常屈曲(去皮层状态) 1-无发音2-异常伸展(去脑状态) 1-无反应 3 3 l 重型颅脑外伤因其较 高的死亡率和致残率，历 来被视为人体创伤之最险 要者，交通伤和坠落伤仍 是主要的致伤原因。而伤 后一小时在临床上称为“黄 金1小时”，这个阶段现场 急救、途中转运、急诊救 治如何，直接决定了患者 的救治结果。 4 4 现场与初期诊疗 l 初步检查 l 1、意识情况 l 2、头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 l 3、呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 l 4、其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤。 l 初步抢救 l 1、立即压迫止血与包扎伤口 l 2、迅速呼吸循环的复苏支持 l 3、及时转运有急救条件医院 5 5 院前救护 l 一、现场处理： l 1、首先评估病人的意识、瞳孔、呼 吸、血压等情况， l 2、快速检查有无其他致命并发伤。 l 3、果断、迅速清除病人口腔、鼻咽 部呕吐分泌物，防止现场窒息发生， l 4、保持病人头、颈、躯干在一直线 ，将病人平卧担架抬至急救车，使病 人迅速脱离危险体位及危险事故现场 。 l 5、注意对颈部的保护，必要时行颈 托固定。 l 6、所有患者均予指脉氧仪监测。 6 6 现场病情观察 l 在边救治时边采 集病史，包括受伤时 间、致伤原因、致伤 物、着力部位、伤后 表现、是否有他人处 治过等，并留有详细 记录。 l 所谓的必要检查 至少应包括意识状态 的判断、运动功能、 瞳孔改变、眼球运动 和生命体征等。 7 7 l 一、意识观察 l 意识改变是颅脑损伤患者观察的重要体征 之一，它能反映大脑皮质和脑干网状结构的机 能状态。根据患者的临床表现及时诊断是否有 颅内血肿、脑疝早期、脑干损伤的发生和存在 。一般通过对话、呼唤、痛觉刺激、咳嗽、吞 咽反射、睁眼、眼球转动等来判断。对意识障 碍进行性加重者，应高度注意。 8 8 l二、瞳孔观察: l 观察病人瞳孔变化可提示脑损伤的轻、重 及伤情演变情况，对瞳孔详细观察对判断病情 有重要意义。 l 1、两侧瞳孔等大、光反应正常，表示伤情稳定； l 2、瞳孔时大时小多变，并出现眼球震颤及位置不对称者，多系脑干伤所致 l 3、两侧瞳孔缩小，可能为蛛网膜下腔出血或脑桥损伤所致 l 4、两侧瞳孔扩大或异常缩小，伴有深度昏迷，垂直性眼球震颤，眼球固定者，多 表示有脑干损伤 l 5、瞳孔一过性缩小很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障 碍加重，提示有脑疝形成。 l 6、两侧瞳孔迟发性散大，对光反应消失，眼球固定前视，深昏迷状态，则表示脑 干已失去机能，是濒死的征象。 9 9 l三、生命体征观察 l 生命体征常与意识障碍的程度相一致， 病人生命体征正常或轻微改变，表明伤情稳 定；生命体征变化较明显者，伤情多较严重 。生命体征变化对鉴别脑损伤与颅内继发性 病变具有重要意义。 l 1、典型的呼吸慢而深，脉搏慢而洪大、有力，血压逐渐升高，即“两慢 一高”现象，是继发性脑受压引起的代偿反应，提示颅内有血肿存在。 l 2、脉搏与呼吸不减慢，反而有加快，应考虑有脑挫裂伤可能 l 3、若病人意识清楚或伴精神淡漠，神经系统症状与体征不甚明显，但 生命体征变化较显著者（呼吸困难、脉搏细速、低血压或休克等）常存 在较为严重的合并伤。 1010 l 二、途中处理： l 病人取侧卧位或平卧头偏位并保持稳定，相对 全面的体查及生命体征监测，初步判断颅脑伤情 及存在的合并伤；有脑脊液漏者，头偏向患侧， 不可填塞 l 根据病人意识障碍程度、存在舌后坠程度及自 主呼吸情况和急救路程决定给予透明面罩吸氧或 置入口咽通气道吸氧或气管插管给氧球囊辅助呼 吸或面罩球囊辅助呼吸； 1111 l 重型颅脑外伤患者因呕吐较频，且常合并颌面部外伤及 存在脑脊液漏致呼吸道分泌物增多，加之病人的咳嗽、吞咽 反射减弱或消失，多伴有舌后坠，这些因素均易导致呼吸道 阻塞发生窒息。成为患者现场或早期死亡的主要原因。因此 ，伴有重型颅脑外伤的患者保持呼吸道通畅及加强辅助呼吸 成为院前急救的重要环节。在院前急救过程中使用透明面罩 吸氧，一方面可以增加氧的利用率，另一方面可以及时发现 病人的呕吐情况得以迅速清除呕吐物。而对呼吸微弱处于濒 死状态且急救路程长的病人行气管插管辅助呼吸为病人的进 一步救治赢得了时机。 1212 l 三、对症处理： l 包括开放伤口的包扎止血，四肢骨折的夹板固定，联枷胸的胸围 外固定及抽搐、癫痫、强直发作者的镇静剂应用等； l 颅脑外伤患者常有头皮损伤，如头皮裂伤或头皮撕脱伤，严重者 颅骨骨折和脑挫裂伤。因为头部血管丰富，损伤后即使是小创伤也可 发生大出血，应采取各种措施进行止血，加压包扎，大血管破裂出血 时可用止血钳夹血管。如上述方法均不能止血，立即采用头皮全层缝 合伤口，以及时止住出血，待到医院再彻底清创。开放性颅脑损伤要 观察有无脑组织膨出，如有应用器皿覆盖膨出物后包扎保护。对于嵌 入颅内的颅骨碎骨片或异物院前不可轻易取出，以免因止血不当引起 失血性休克。 1313 l 四、维持循环功能 l 重型颅脑损伤若并发血气胸 、肝脾破裂、大血管损伤、开放 性骨折时常伴失血性休克。应迅 速建立至少2条静脉通路，常规使 用相应型号的静脉留置针，尽量 选择上肢粗直的血管穿刺，避免 在肌张力高的肢体穿刺。 l 严密监测血压，保持平均动 脉压80mmHg才能维持有效的脑 灌注压。注意遵守补液原则，先 晶后胶，临床常用的晶体液有生 理盐水和林格氏液，一般不主张 用含糖液体，避免引起和加重再 灌注损伤。 1414 名词 l在缺血的基础上恢复血 流后，组织器官的损伤 反而加重的现象称为缺 血-再灌注损伤。 1515 五、留置尿管，观察尿量，为病人 补液抗休克提供指征 1616 l 六、脑保护 l 所有患者均给予脑保护剂纳络酮0.8mg l 早期应用纳络酮治疗重型颅脑损伤，具有有效增加 脑灌注，降低颅内压，改善脑血流、脑代谢，保护脑细 胞，改善脑的缺血缺氧状态，从而利于脑功能的恢复， 并明显改善神经功能的预后。 l 冰帽降温：防治脑水肿，降低脑组织代谢，减少耗 氧量，又可提高脑细胞对缺氧耐受性，减慢或制止脑细 胞损害的进展。 1717 l 七、降颅压 l 对于单纯性重型颅脑外伤病人早期积极的脱水、利尿药物应用，可 减轻立即出现的脑水肿，降低颅内压，减少或推迟院前脑疝的发生率。 l 但对合并明显失血及休克者需注意，因为高颅压引起的Cushing反 应致血压升高易掩盖休克代偿期的血压轻度下降。虽然当时病人血压处 于正常范围，若盲目应用大剂量脱水、利尿药物，它可导致病人的血容 量进一步减少而使血压迅速下降从而加重脑损害。 l 而单纯大量补液还有加重脑水肿及增加未经手术控制的出血的危 险，这既不利于颅脑伤的救治，亦不利于失血性休克的救治。 1818 我们如何做到安全正确地脱水和抗 休克呢？ 1919 l 近期基础及临床研究表明，高渗高张电解质液由于能使血管内与组织间产 生较高的渗透压，使组织间的液体逆流到血管内，使血容量补充变得迅速。它 同样能建立细胞内、外的渗透压，而纠正细胞内水聚积，从而达到与“甘露醇” 同样的降低颅内压的作用，因此而成为合并低血容量的脑外伤患者治疗的“前景 药物”。 l l 高渗高张液能迅速恢复血压，改善微循环，可减少液体用量及降低颅内压 ，提高颅脑损伤患者的存活率。例如用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液 (HHS) 应用于此类患者，会收到良好效果。 新动向 2020 新观点 l 虽然国际上从事创伤救治研究的部分学者不支持创伤的院前急救过程 中应用“高级生命支持ALS”技术，从而提出“迅速转运”的观点。但这并不 适合我国的重型颅脑外伤患者。因为此类患者因意识障碍无自救能力，部 分夜间自伤患者因跌落于“路旁、桥下”无人发现而导致伤后“无急救反应” 时间较长，且我国普遍存在因“急救半径长、路况差及运输工具落后”而导 致的应急反应时间较长。 l 若重型脑外伤患者的“呼吸管理”作为其救治过程中的关键环节因其是 ALS的“核心内容”而被否定，必将影响抢救成功率。而“气管插管辅助呼 吸”则是濒死型颅脑外伤患者获得进一步救治时机最积极有效的手段。但 对市区“呼吸微弱”患者本组给予“面罩球囊辅助呼吸”以简化院前急救，使 病人迅速进入院内，以获得医疗资源的最大收益，这