麻醉与妊娠生理课件

麻醉与妊娠生理 牡丹江医学院麻醉教研室 主 要 内 容 【一】妊娠期母体的生理变化 【二】胎儿生理 【三】麻醉对母体、胎儿的影响 课程重点：麻醉对母体和胎儿的 影响 课程难点：胎儿的生理特点 一、妊娠期母体的生理变化 （一）代谢的变化(metabolism) （二）循环系统的变化(circle system) （三）呼吸系统的变化(respiration system) （四）消化系统的变化(digestion system) （五）内分泌系统的变化(secretion system) 一、妊娠期母体的生理变化 妊娠：从受孕到胎儿娩出。 平均267D,38.1W。 分娩：胎儿及附属物从母体脱出。 胎盘产生的激素 神经内分泌 解剖、生理、生化 （一）代谢的变化 1、基础代谢率（basal metabolie rate,BMR) 妊早期,妊中期，妊晚期(15-20%) 2、 体重: 12w 前无明显变化 13w：350gw 妊足月：12.5kg(胎儿3400g、 胎盘650g 、 羊水800g、 子宫970g、乳房405g、血 液1450g、 组织间液1480g、 脂肪3345g ） （一）代谢的变化 (一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 糖（carbohydrate）代谢：早中期 雌激素、孕激素等多种激素胰岛细胞增生 胰岛素分泌增加 血中胰岛素随妊娠进展增多 静注葡萄糖后血中胰岛素含量增高比非孕妇明 显；而注射胰岛素后血糖下降又不如非孕妇女 （一）代谢的变化 (一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 糖（carbohydrate）代谢：末期 皮质激素胎盘催乳 素抑制胰岛素功能 外周葡萄糖利用 率降低 肌糖原储存量减少 更多的糖量透过 胎盘进入胎儿 以满足需要 血糖增加餐后血糖 增高维持时间延长 （一）代谢的变化 (一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 糖（carbohydrate）代谢： 孕期间断性糖尿、 饥饿性低血糖 酮尿、隐性糖尿 及其超体重儿 （一）代谢的变化 (一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 脂肪（fat)代谢： 脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和 供给能量的主要物质。孕期30周时机体有 34脂肪储存。 肠道吸收脂肪血脂脂肪储存。 能量消耗动用脂肪血中酮体酮 血症。 （一）代谢的变化 (一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 蛋白质（protein)代谢： Pr代谢，呈正氮平衡 妊32w36w,生理性血液稀释血浆总 蛋白量（最低） 白蛋白白球血浆 胶体渗透压低蛋白水肿 （一）代谢的变化 （二）妊娠期体液变化 总体液量L（70体重，生理性） 。 主要发生在组织间隙（组织间液L) 原因： 雌激素使水、电解质在组织间隙潴留 妊娠期血容量 稀释性低蛋白血症，胶体渗透压(14%) 下腔静脉受压，血液回流，毛细血管压 ，组织液生成。 （一）代谢的变化 (三)妊娠期电解质的变化 妊娠后半期每周平均潴留钠3g,全孕期钠 总潴量2025g。 妊娠早期钾水平下降，末期又恢复至原 来水平，平均值为4.1mmol/L。 血清镁在分娩前降低至0.73mmol/L,使子 宫肌应激性增强。 （一）代谢的变化 (三)妊娠期电解质的变化 整个妊娠期约储备钙3.54.5g，每天平均 需钙1.5g，如果孕妇体内钙储备不足或饮 食缺乏，胎儿所需的钙将取自母体的骨 骼组织，血清钙正常也不能排除缺钙。 妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加， 如果不能及时补充，会出现缺铁性贫血 。 (二）循环系统的变化 、心脏的变化 位置：向左、向上、向 前，心尖左移、横 位，心尖搏动左移 2.5-3cm. 心音：大血管扭曲，血粘 度，血流量， 血流速度,心音 ，心尖区可闻及 1-2级收缩期吹风 样杂音。 心电图：电轴左偏。 (二）循环系统的变化 2、血流动力学改变 心排出量：心排出量的增加对维持胎儿生 长发育及为重要。妊810W，24-6W 。 心率17-25%，每搏量20-35%心输 出量40- 50%。 (二）循环系统的变化 2、血流动力学改变 血压：妊早、中期稍下降，晚期轻度。 收缩压无变化，舒张压，脉压稍 外周血管 扩张血液 稀释，胎 盘形成A- V短路 仰卧位低血压综合征： 有约15%的孕妇仰卧位时发生低 血压、脸色苍白、恶心呕吐。 妊娠期间中心静脉压、肺毛细血 管楔压较平稳。 (二）循环系统的变化 2、血流动力学改变 由于子宫的 压迫,下腔静 脉压随妊娠 进程增高 血液通过扩张的 椎旁静脉、椎管 内静脉及奇静脉 使回心血量增加 椎管内静脉丛 的怒张致使硬 膜外腔和蛛网 膜下腔间隙缩小 孕妇行椎管内麻醉时，注入少量的 局部麻醉药可获得较广泛的阻值平 面，穿刺时出血、置入硬膜外导管 时出血或血肿形成的发生率增加 (二）循环系统的变化 2、血流动力学改变 妊娠过程循环负荷 显著加重，原来患心脏病的 孕妇可出现各种危急的并发症 如心力衰竭、急性肺水肿 缺氧、紫绀和栓塞 （二）循环系统的变化 3、血液的变化（respiraion system) 血容量：妊68w，3234w，35 40%，平均增加1500ml(血浆1000ml, Rbc500ml, 血液稀释） （二）循环系统的变化 3、血液的变化（respiraion system) 血液成分： Rbc：Rbc生成素，网织Rbc，20% 需补铁；血液稀释，Rbc比容从40%降 至33%，HGB125g/L降至109g/L， Wbc：妊7-8w，30w，10-12109/L, 主要为中性粒细胞增多 （二）循环系统的变化 3、血液的变化（respiraion system) 血液成分： 凝血因子：、 、X，血小板早期稍有减少，末期 增加，产后升至500109/ L,两周后恢复 正常。 血浆纤维蛋白原：40-50%，妊末期4- 5g/L(正常3g/L)，血沉（100mm/h)。 （二）循环系统的变化 3、血液的变化（respiraion system) 血液成分： 纤溶酶原(plasminogen)：，但溶解纤 维活性，全血凝块溶解时间妊娠 期纤溶活性 PT (prothrombin)、APTT (activated partialthromboplastia)轻度缩短 凝血时间：无明显变化 （三）呼吸系统的变化 解剖学的改变 胸廓：膈肌、胸骨下 角（68103）、 肋骨外展，横径2cm， 胸围57cm，胸廓容 量、大气道、气道 阻力35%（黄体分泌 松弛素肋骨韧带松弛 ）。 （三）呼吸系统的变化 呼吸道粘膜的 毛细血管扩张， 声带水肿， 鼻塞， 声音变化， 解剖学的改变 （三）呼吸系统的变化 肺功能的改变： 妊中期耗氧量10%20% 肺通气量40%过度通气 妊娠8-12周 PaO2：92mmHg， PaCO2：26-30mmHg， pH： 7.45， HCO3-: 1821mmol/L， BE：-2-3，过度通气和呼吸性碱中毒 妊娠24周后,补吸气量和余气量进行性 下降,至妊足月时功能余气量下降20% （三）呼吸系统的变化 3、归纳妊娠期肺功能的变化有哪些？ 肺活量无明显变化 每分通气量50，潮气量28% 残气量约20% 肺泡换气量约65% （三）呼吸系统的变化 4、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义？ 功能余气量、氧耗量、母体氧储备低 氧血症、代谢性酸中毒 上呼气道解剖学改变气管插管困难 妊末椎管阻滞平面过高，呼吸抑制 呼吸道粘膜毛细血管怒张插管损伤 加强麻醉呼吸管理 四、消化系统的变化 1、胃肠道受增大子宫的推挤而移位 2、黄体酮，抑制胃肠道对乙酰胆碱和胃 泌素的收缩反应，胃肠平滑肌张力，贲 门括约肌松弛 3、胃内压，贲门括约肌张力，胃内容物 反流，妊后期胃酸分泌，反胃、胃烧灼 感、呕吐及误吸。全麻时易出现吸入性 肺炎。 四、消化系统的变化 4、胃肠蠕动，胃排空时间上腹饱胀感 、便秘、痔疮加重 5、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空 时间，分娩时呕吐、误吸率 6、胆囊收缩功能，排空时间胆道平滑 肌松弛胆汁粘稠胆石症 7、妊娠末期血清蛋白总量无变化，白蛋白 下降25%，白球比值降低。血清碱性磷 酸酶和胆碱脂酶水平升高。 （五）内分泌系统的变化 、 垂体(pituitary gland)： 体 积：20-40%， 黄体生成素：妊娠早期 催 乳 素：妊娠7w200ug/L(20倍） 促性腺激素：分泌 生 长 激素：分泌 （五）内分泌系统的变化 2、甲状腺(thyroid gland)： 腺 体：增大（65%） 基础代谢率：增高（10%）, T3、 T4逐渐上 升 。 TBG ：增高（23倍）， 平均53mg/dl, 可无甲状腺功能亢进表现。 （五）内分泌系统的变化 3、甲状旁腺(parathyroid gland) 增大，孕妇需钙量增加，可出现低 钙血症，甲状旁腺功能亢进 （五）内分泌系统的变化 4、肾上腺：肾上腺皮质形态无明显改变。 雌激素 血清皮质醇（ 3 倍），仅 有10% 可起活性作用的 游离皮质醇无 肾上腺皮质功能亢进 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统） ： 雌激素肾素活性310倍肾素血管 紧张素醛固酮分泌 二、胎儿生理 （一）胎儿的血液循环 1、解剖学特点： 脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉 进入肝及下腔静脉，生后胎盘循环停止 ，脐静脉闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末 支静脉导管闭锁为静脉韧带 脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉 注入胎盘与母血进行物质交换，生后闭 锁为腹下韧带 二、胎儿生理 （一）胎儿的血液循环 1、解剖学特点： 动脉导管：肺动脉与主动脉之间，出生 后肺循环建立，肺动脉的血液不再流入 ，闭合成动脉韧带（1014天） 卵圆孔：生后数分钟开始关闭，68w 完全闭锁 （一）胎儿的血液循环 2、血循环特点： 来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支： 一支直接入肝 一支与门静脉汇合入肝 一支经静脉导管入下腔静脉 经肝静脉入下腔静脉 （一）胎儿的血液循环 2、血循环特点： 卵圆孔：左右房之间，开口对下腔静脉 左房 肺循环阻力大，肺动脉血液主动脉.首 先供应心、头部及上肢，仅三分之一经 肺静脉流入左心房。（左心房左心室 升主动脉降主动脉全身腹下动 脉脐动脉胎盘） 胎儿血液循环 体循环肺循环 （二）胎儿的气体交换 在胎盘进行，仅为肺的1/50 胎儿（脐动脉） 母体血（绒毛间隙 ） PO2 20mmHg PO240mmHg PCO2 48mmHg PCO238mmHg PO2 30mmHg PCO2 30mmHg （脐静脉） 小 结 分娩时子宫收缩强烈、频繁，母体仰卧 位低血压综合症、胎盘血流受阻；若母 体患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、 麻醉呼吸抑制、低血压母体低氧血症 胎儿供氧不足 三、麻醉对母体、胎儿的影响 （一）麻醉对子宫血流的影响 （二）麻醉对宫缩和产程的影响 （三）妊娠生理对麻醉的影响 （一）麻醉对子宫血流的影响 麻醉药物可通过改变子宫-胎盘循环 对疼痛刺激的反应，影响子宫动脉 的收缩和舒张，以及改变子宫收缩 强度而影响子宫血流 （一）麻醉对子宫血流的影响 1、麻醉性镇痛药: 吗啡、哌替啶、芬太尼等，都易透过胎 盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换 障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定 的抑制。 2、椎管内麻醉： 无血压下降对子宫血流无影响 （一）麻醉对子宫血流的影响 3、全身麻醉药： 抑制心肌，扩张血管，降低血压，影响 子宫血流，可通透胎盘影响胎儿。 4、血管收缩药： 儿茶酚胺子宫血管收缩， 胎盘血流。 可 用：麻黄素 不宜用：去甲肾上腺素，去氧肾上腺素 （二）麻醉对宫缩和产程的影响 1、镇痛药： 2、局麻药： 3、全麻药： 4、椎 管： 哌替啶剂量大宫缩 ，产程 剂量大、入血宫缩 静脉药胎盘胎儿抑制 氟烷、安氟醚、异氟醚宫缩 N2O(2550%)无影响，75%低氧血症 10宫缩无影响，T8宫缩痛可解除， 无明显宫缩抑制，5宫缩；第二 产程 （三）妊娠生理对麻醉的影响 解剖: 妊娠后期腰椎前屈胸腰 段弯曲椎管内麻醉药物易向 胸段扩散阻滞