胆囊结石医学讲座课件

胆囊结石 永清县人民医院 谷曙光 Date1 胆道解剖生理 Date2 Date3 胆囊管开口变异 Date4 胆囊的生理 n浓缩功能:浓缩胆汁510倍 n排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经 收缩 n分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜 Date5 胆汁的功能 胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。 Date6 n胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆 囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆 汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆 汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指 肠内 Date7 Date8 概述 n胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和 2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现 ，截至目前依然是世界范围内的一种常见 病、多发病. n发病率在西方国家为10%20%。我国胆囊 结石的发病率约8%10%。据统计，目前 在胆石症病人中80%以上为胆囊结石,而有 症状的胆囊结石病人就占50%. Date9 流 行 病 学 n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 n4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation n近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇 结石多于胆色素结石 n胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少 症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现， 故实际发病率较临床为高 Date10 胆囊结石的成因 n胆固醇的过饱和状态，易于沉淀析出 和结晶。 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按 比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30 ，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多， 当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成 胆固醇结石 n促成核因子分泌粘液糖蛋白。 n胆道感染 Date11 胆结石的类型 n胆固醇结石: n80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形 ，质硬，剖面呈放射状。X线不显影 n胆色素结石: n75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖 面呈层状。X线不显影 n混合性结石: n60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色 素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X 线显影(阳性结石) Date12 临床表现 n在胆囊结石开始形成时，常无明显症状， 有时仅有轻微的消化道症状。 n以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻 、有无感染而各异。 n在进油腻食物后消化道症状常加剧。 Date13 临床表现 n大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发 生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无 症状，即所谓静止性性胆囊结石。 n当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内 压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使 之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆 囊炎，乃出现一系列临床症状。 Date14 临床表现 n胆绞痛: n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放 射 n胃肠道症状: n腹胀、恶心、呕吐、嗳气 n继发性病变: nMirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 n感染中毒症状: n寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC n胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3 Date15 体 征 nMurphy片阳性: n左右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深 吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而 停止呼吸 n腹膜刺激征 n可扪及肿大胆囊 n黄疸 Date16 Date17 Date18 Date19 Date20 胆道疾病检查:B超 nB型超声波检查:首选 n适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断 n检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 n检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 n光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管 的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩 张及其梗阻部位。 nB超对胆囊结石的准确率为9298% Date21 特殊检查方法 X线检查 超声检查 CT MRI及MRCP 经皮肝穿刺胆管造影（PTC) 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 胆道闪烁成像 胆道镜检查 术中或术后胆道造影 Date22 B超 nB超:光团和声影。 n准确率9298%。 n术中B超 胆囊 造影 Date23 胆囊造影 n阴性结石 n判断结石的确且大小 n纯阴性结石 n外壳或中心钙化 n层状结石伴钙化核心 n外科术后结石残留 Date24 CT与MRI nCT n高密度结石易于发现 n等密度或低密度结石发现间接征象 nMRI n主要为无信号或低信号 n鉴别诊断 Date25 鉴别诊断 n胃、十二指肠溃疡急性穿孔。早期无高热和畏寒 ，上腹部突发刀割样剧痛；腹壁压痛范围广，可 出现板样腹、肌紧张、肠音消失。X线可见膈下 游离气体。 n急性胰腺炎。左上腹持续性剧痛，有时放射到腰 部；血、尿淀粉酶升高；重者可呈休克表现；B 超可辅助鉴别。 n胆道蛔虫病。疼痛阵发，呈特殊“钻顶样”疼痛； 局部压痛不明显；缓解时如常人。 Date26 鉴别诊断 n急性阑尾炎。高位阑尾炎易误诊，阑尾炎多无反 复发作史；阑尾炎多有转移疼痛病史。 n右下肺肺炎或右下胸膜炎。出现呼吸道感染症状 ；腹痛持续，呼吸时加重；可伴胸痛、寒战、咳 痰、咳嗽； 线可见病变处变化。 Date27 治 疗 无症状胆囊结石的治疗 n饮食控制，观察和随诊 n需行手术治疗的情况： 1、口服胆囊造影不显影 2、结石直径超过23cm 3、合并糖尿病在糖尿病已控制时 4、老年人和/或有心肺功能障碍者 Date28 有症状结石的治疗 n非手术治疗 饮食控制 药物治疗，溶石治疗 n 体外震波碎石 中西医结合治疗 胆道镜取石 激光碎石 Date29 手 术 治 疗 n开腹胆囊切除手术治疗 （open cholecystectomy,OC ） n1882年德国一代名医Langenbuch完成了 世界第一例胆囊切除手术，同时也提出 切胆取石的理论。 Date30 胆囊切除术 n胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方 法 n胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理 影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消 化减弱。 Date31 手术治疗 n手术治疗: n开腹手术:损伤大、但适应征广 n腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石 无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 n急诊手术宜在发病48小时以内施行 Date32 Date33 n今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术， 使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺 口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹 腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两 个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断 血管和胆管，就可以把胆囊取出来 Date34 腹腔镜胆囊切除术（ laparoscopic cholecystectomy, LC） 1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用 腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于1988年5月 开始正式应用于临床治疗并公开发表。 *35 n适应证： n胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎 n禁忌证： n疑有胆囊癌变者， n合并原发性胆管结石及胆管狭窄， n腹腔内严重感染及腹膜炎， n疑有腹腔广泛粘连， n中晚期妊娠， n有出血倾向或凝血功能障碍， n有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术 者 Date36 laparoscopic cholecystectomy,LC Date37 Date38 Date39 n优点： 1、微创手术，创伤小，痛苦轻 2、对病人全身及腹腔局部的干扰少 3、术后恢复快，住院时间短 4、术后遗留瘢痕较小 n腹腔镜有其局限性，不能完全取代 开腹手术 Date40 n如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开 腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术 中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和 胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如 果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天 Date41 n大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术 后当天就可以正常饮食和活动。而进行了 开腹胆囊切除术的病人术后则要一周后才 能正常饮食，4-6周后才能正常活动 Date42 胆结石有以下十大诱发因素 n(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食 n(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等 n(3)女性激素增高者 n(4)肥胖及体力活动减少者 n(5)胆囊及胆道感染者 Date43 胆结石有以下十大诱发因素 n(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺 功能低下、溶血性疾病等 n(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。 n(8)情绪：长期精神紧张、抑郁 n(9)遗传 n(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的 排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的 肝肠循环障碍等 Date44 胆囊结石患者的日常饮食应注意什么 n胆囊炎在急性发作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及 饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消 化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加 入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶 和水果及鲜菜等 n慢性胆囊炎： 平日进食应以清淡、易消化的食物为主， 应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀释胆 汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物的 脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品 Date45 胆石症 n规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱 n饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如 肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成 与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系 n不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、 豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助 脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素； 豆类含丰富的植物蛋白 n还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的 津液和维生素的损失 Date46 胆石症 n一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。 n严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、 子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等 食品。 n平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生 气体。 n一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促 进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造 成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均 应避免。 n急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食； 重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。 Date47 切除胆囊能诱发癌症吗？ n有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途 径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先 在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。 由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结 肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同 致癌） n另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起 消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石 主张内科治疗 Date48 切除胆囊能诱发癌症吗？ n对上述意见，多数医生持不同看法，如有 文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访 1114年，并未发现结肠癌发生的危险性 增加；第四军医大学附属医院外科，对500 例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也 未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关 系 Dat