高社光-继承薛伯寿教授辨治冠心病心绞痛思维方法

冠心病心绞痛辨治新思路高社光 河北省邯郸市中医院 关键词：冠心病 心绞痛 学术传承 新思路摘要： 冠心病心绞痛的辨治历代医家论述颇多，近代医家对其研究日臻完善，笔者跟随国医大师路志正、颜正华及全国著名老中医薛伯寿教授侍诊，受益匪浅。结合临证参悟，提出治疗冠心病心绞痛“见瘀休治瘀，重审因论治”和“见心休治心，重从整体辨治”的治疗思路，应用于临床，效果显著。 冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”范畴，历代医家对其治疗积累了丰富的经验，尤其是近几年对冠心病的临床研究有了长足的发展，对冠心病的辨治日臻完善。笔者有幸跟随国医大师路志正、颜正华，全国著名老中医薛伯寿教授侍诊，受益颇多。深感老师门辨治方法独特，临床疗效显著。现把恩师辨治冠心病心绞痛的思维方法作以介绍。由于本人学识浅陋，未能把老师的学术经验全面准确地反应出来，甚至有片面和不当之处，敬请同道斧正。一、 见瘀休治瘀，重审因论治。医家皆知瘀血恒存于冠心病心绞痛整个病理过程，是本病的主要致病因素，活血化瘀法的应用始终贯穿于整个病程中。笔者临证所见：活血化瘀治疗本病有的确有效果；有的初用有效，继则无效；有的乏效；有的非但无效甚或加重病情。究其原因，盖有效者，谓单纯心血瘀阻也；初用有效，继则无效者，瘀血去而复生、病因未除或久用伤耗人体正气也；乏效或加重者，隔靴搔痒或久用伤其正也。根据本病的病因病机及其转归预后我们提出“见瘀休治瘀，重审因论治”的观点。 我的老师曾教诲说：瘀血虽当用祛瘀，但这是治标之法，是浅层次的治法，人们皆知丹参、川芎、桃仁、红花、水蛭、蛰虫等可以活血化瘀；若气虚无力运血所致瘀血者，黄芪、人参、太子参、西洋参、太子参等可否活血化瘀？；若阴津亏损、无水舟停所致者，生地、麦冬、元参、石斛、沙参等可否活血化瘀？；若气机不畅、气滞血阻所致者，柴胡、香附、枳实、旋覆花、檀香、降香等可否活血化瘀？；若痰浊闭阻、血行不畅所致者，全瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、贝母等可否活血化瘀？；其它如阳虚、血虚、寒凝、火郁、毒邪、食滞、虫积等等皆可致瘀，临证皆可审因论治，不但能达治瘀之目的，且可杜绝瘀血产生之源，万不可单纯治瘀，反生它患，临床上扩大了活血化瘀的应用范围。薛师曾用越鞠保和丸、苓桂术甘汤等方加减治疗冠心病心绞痛获得捷效。我们曾治一例大叶性肺炎合并下壁心肌梗塞在某医院住院治疗1个月，心绞痛仍持续不缓解，伴大汗不止，低热乏力，血压不升的患者，辨为热病后期余热未尽，气阴两伤，采用竹叶石膏汤进退获得佳效。 二、 见心休治心，重从整体辨治。冠心病心绞痛虽病发于心，但五脏相关，经络相连。冠心病发作除心脏本身病变外，尚可由其它四脏的病理影响而发病，早在灵枢.厥病篇就有肝心痛、脾心痛、胃心痛、肺心痛、肾心痛之论。现代医学有胆心综合征之说。素问.至真要大论曰：“必先五脏，疏其血气，令其条达，而致和平”。故必须从整体辨治，恩师因此提出：“见心休治心，重从整体辨治”的思路。脾是气血生化之源，后天之本。脾胃之升降，为人体气化升降之枢纽。冠心病在金匮要略.胸痹心痛短气病脉证并治曰：“胸痹心中痞、留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，；人参汤亦主之”。“胸痹，胸中气塞，短气，橘枳姜汤亦主之”。说明胸痹心痛属脾虚者，用人参汤；中气壅实者，用橘枳姜汤。人参汤温补脾胃，中气凯旋有力，既助胸阳，又消痰湿。遵仲景意，我们曾用补中益气汤治疗一例中气下陷所致的顽固性心绞痛患者获得佳效；还治过一例冠心病患者，症见：脘腹痞满、肠鸣便溏、气逆上冲而胸憋难忍、心悸，心电图示：心肌缺血、频发室性早博，用生姜泻心汤加桂枝，药后不但肠胃症状日见好转，冠心病胸憋、心悸等症状也随之消失，心电图亦渐恢复正常。 肝藏血、主疏泄，血之盛衰、气血之调达，与冠心病密切相关，故中医有内伤杂病从肝论治之说。冠心病心绞痛辨证属肝血不足者，可用一贯煎加延胡索、菖蒲、远志；肝气郁结者，可用四逆散合瓜蒌薤白白酒汤；肝寒浊气上逆者，宜吴茱萸汤；血虚寒闭者，宜当归四逆汤；肝胆郁热、少阳枢机不利者，用小柴胡汤合栀子豉汤加减；薛师曾用用乌梅丸加减治疗一例寒热虚实夹杂的顽固性心绞痛患者，取效甚捷。肺主气，司呼吸，心主血，行营卫，人体气血冲和则百病不生。若外邪犯肺，肺气郁闭者，必影响于心，故外感而诱发冠心病者，治先宣肺透邪，选方用药较为复杂，必须掌握外感热病的辨治方法；对内伤肺气郁闭，胸中气塞短气者，宜用茯苓杏仁甘草汤加味治疗；对肺气虚者，可选用保元汤加味获效。薛师曾用过宣白承气汤治疗一例心胸疼痛，大便不通的冠心病患者，药后肺气宣畅、大便得通，诸症随手而瘥。肾藏精，为先天之本，五脏之阳气非此不能发；五脏之阴气非此不能滋。肾之与心，尚有水火相济，升降协调，方能维护心肾生理功能。故冠心病与肾相关甚密。中医且有久病及肾之论。心阳不振，往往与肾阳亏虚有关，温补心阳，必须温补肾阳。肾阳虚者，可选用茯苓四逆汤；由精血亏虚，肾阳不足导致者宜用炙甘草汤；阳虚水犯，水气凌心者，可用真武汤获效。我们曾用麦味地黄丸加味治疗一位久治不效的老年冠心病患者获效甚佳。三、 权衡缓急，重视治病求本。冠心病为五脏尤其是心脏功能自然衰减或受损而为病，临床以“不荣则痛”者为多，故属虚者为多，属实者较少，而实也为标实。本虚主要为心气不足，心阳不振，标实主要为血瘀、痰浊、气滞、寒凝、毒邪等。金匮要略之“阳微阴弦，即胸痹而痛“，“阳微”即正虚，“阴弦”指邪实。治病求本，“责其极虚”。因此薛师治疗本病倡导“治病必求于本”，或急则治其标、缓则治其本的原则，处常应变，权衡标本缓急，才能提高临床疗效。1、急则治其标：冠心病虽为本虚之病，但标实也不可忽视 。“急则治其标”对缓解胸憋剧痛非常必需，甚至可挽救生命。薛师对由于瘀血所致者，如心胸剧痛难忍，疼痛不易缓解，舌质暗或有瘀斑等，选用丹参饮合失笑散加减，常用丹参、川芎、降香、血竭、蒲黄、五灵脂、延胡索等药；对痰浊闭阻者，如胸闷憋气，舌苔厚腻等，宜用枳实薤白桂枝汤加减；气滞者，往往由情志不舒，而导致胸闷疼痛，两胁胀满，可用四逆散合瓜蒌薤白白酒汤或用血府逐瘀汤；寒凝者，因寒而作，形寒肢冷等，可用麻黄附子细辛汤，或苏合香丸；平时常备速效救心丸、麝香保心丸等药，在发作时用于救急。以上诸症诸法，待疼痛缓解之后，再转向治本。2、缓则治其本：老师对冠心病的缓解期治疗，除强调辨证论治外，首先强调“气以通为补，血以和为补”，推崇蒲辅周老先生晚年所创双和散，药物组成：党参（或人参、西洋参、太子参）茯神、菖蒲、远志、丹参、鸡血藤、郁金、血竭、琥珀。本方具有补益心气、调气活血之用，临证随证加减，治疗冠心病取效甚佳；恩师治疗本病还特别强调遵难经“损其心者，调其营卫”的原则。恩师说：心主血脉，营气的运行要靠心气的推动；心为阳中之太阳，对于心脏虚衰，益气温阳的运行必须结合调其营卫。组成“养心定志汤”：人参、茯神、菖蒲、远志、桂枝、甘草、生姜、大枣。血瘀加丹参、川芎；气阴两伤加麦冬、五味子；肝肾亏虚加黄精、补骨脂；心阳不振加附子。本人验之于临床，疗效满意。综上所述，中医治疗冠心病心绞痛渊源流长，既有系统的理论基础，又有丰富的临床实践；既有针