光棒引导气管插管技术临床应用ppt课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 光棒引导气管插管技术临床应用与探讨 n光棒(光索、插管照明灯、light wand)是一根可弯曲 的金属导管，前端装有灯泡，尾部配有电池和开 关，插管时，将气管导管套在光棒上，根据人体 口咽部的解剖结构，将光棒/导管折弯成合适（J ）的形状，插管时，利用颈部软组织透光的原理 观察引导气管导管进入气管内，为盲探下气管插 管提供了可视指标，因而能有效的提高插管成功 率。光棒引导插管技术是一项用于临床麻醉、急 救复苏和困难气道病人气管插管新技术。美国麻 醉医师协会（ASA）在困难气道管理指导中，将 光棒插管列入困难气道插管的技术之一， 一、插管的方法 n1、插管前准备：使用前应检查光棒的灯泡亮光是 否满意，有无松脱，导管及光棒均应涂擦润滑剂 ，将光索插入气管导管内，灯泡与气管导管的前 端平齐，光棒的前端5-7cm折弯成J型，折弯部分 的确定方法有两种：令患者头后仰，下颌骨颏 角至舌骨的距离(约57cm)即为光棒前端折弯的 长度。患者去枕平卧，从门齿向侧面划一条与 手术床的垂直线(a线)，再从甲状软骨的最高点(喉 结) 向侧面作一条与手术床的垂直线(b线)，ab两 条线之间的距离(约57cm)即为光棒折弯的长度 ，“自定义为：门甲垂线距离”。 n2、麻醉方法: 、表麻(清醒)下插管：静注咪唑安定12mg、 芬太尼1g/kg(或用氟芬合剂半量)咽部表麻二次， 经环甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml，在患者的配 合下插管，适用于不能平卧（心衰、驼背、强直 性脊柱炎等）患者。 、慢诱导插管：先行咽部表麻，再静注芬太尼 1g/kg，丙泊酚缓慢推注至意识消失后插管。插 管期间患者保持自主呼吸。 、快速诱导插管：常规应用镇痛、镇静和肌松 药，纯氧过度通气，待肌肉松弛后插管。速诱导 有利于光棒插管，如舌下坠影响操作，可用舌钳 将舌提起或用直接喉镜协助插管 n3、 操作方法 仰卧位插管法：患者平卧，操作者位于患者头端，左手 推开下颌，右手持光棒(气管导管)上中1/3处，顺口型进入 口内，当光棒前端进入咽喉部后，注意观察患者颈部的光 斑，并酌情调节，如光斑的最亮点位于环甲膜，则表明光 棒/导管的前端已对准或进入声门，此时，右手保持光棒 不动，左手可轻松将气管导管送入气管。 坐位插管法：（表麻/清醒下插管），根据患者需要将 手术床上1/3摇至适当位置（坐位或半卧位），嘱患者头 紧靠手术床，张口伸舌，操作者站在患者的右侧，左手用 纱布将舌轻轻固定，右手持光棒/导管进入口内，同时观 察颈部，如环甲膜处见到光斑，左于即可将气管导管推入 。 、侧卧位插管：左、右侧卧位均可，操作方法同卧位法 。 二、国外临床应用与研究 n1957年Macewan首次报道使用光索(Light wand)气管插管，1978年Raybum正式宣称这 种技术名为”光索插管”。 n3、插管条件的预测 传统的预测插管困难程度的评分方法并不适用于 光索插管。Ainsworth等在200例患者中采用 Cormack-Lehans喉头分级，他们发现首次使用光棒 插管成功率为87.5%，三次以内的成功率为99%， Cormack-Lehane分级与插管次数无相关性。在连 续950例患者中，Hung等发现光棒组插管时间与任 何预测的评分之间没有相互关系，而直接喉镜组 ，气道变异(如Mallampati评分、颈部活动度)与插 管时间相关。 n4、插管期间的应激反应 喉镜和气管插管都是强烈的刺激过程，可引起不同程度的 交感兴奋，对于有冠心病、颅内压升高或哮喘的患者可能 更有害。研究表明，光棒插管的刺激性比直接喉镜小，对 交感兴奋性较高的患者提供保护性的效果。一项研究对直 接喉镜与光索插管进行比较，显示插管过程中二组的血流 动力学无明显差别，但是光棒组血压较低(光索组110mmhg 、喉镜组128mmhg)和心率较慢(光棒组95bp、喉镜组108bp) 。Friedman等对40例门诊全身麻醉的患者进行了研究，随 机接受了喉镜或光棒插管，记录插管时的心率、血压改变 ，两组血流动力学变化没有统计学差异，ASA-级的患 者在插管期间波动十分小。在一项研究中，40例患者采用 连续有创测压，Hirabashi等观察到，在插管期间心率、血 压改变不显著，插管时间没有差异。光棒插管如果与应用 直接喉镜插管的时间相同，光棒对血流动力学的干扰不会 比直接喉镜大。至于光棒在某些特殊病例如高血压、冠心 病、颅内压增高病人中使用的优势，则需要更多的研究来 验证。 n5、并发症与安全 Friedman等比较了在门诊使用直接喉镜与光棒插 管并发症的发生率，术后16-24小时内随机电话调 查，询问患者是否存在咽喉疼痛、声音嘶哑或吞 咽困难，结果，光棒组三种并发症的发生率均较 低。Hung等在大样本试验中，检查每一例患者的 口咽是否有出血点、牙齿损伤、撕裂伤等，拔管 后由不知情的护士询问病人有关咽喉干燥、咽痛 或声嘶等，光棒组损伤率明显低，术后咽痛则几 乎没有。 n有一项研究涉及光棒的突出部分在长时间插管时 引起气管内膜热损伤的可能性，为此，制造者设 计灯泡为闪亮并在连续使用30秒钟后关闭。 Nishiyama等在猫模型使进行了粘膜损伤的可能性 研究，控制光棒导管与气管粘膜接触1小时，然后 由1位不知情的病理科医师作组织学检查，均未见 肉眼灼伤点，虽然组织学检查有中等嗜中性、淋 巴细胞浸润，但两者之间没有显著差异。因此， 临床使用光棒引起灼伤的可能性极小，改用手控 的纤维光源传导，未端就不会发热。 n6、技术要点 插管前，光棒应根据患者的侧面剖面图弯 成合适的形状，光棒应弯成一个J形，润滑 剂的使用有助于导管/光棒通过并使导管较 易从光索上脱离。在行光棒经鼻插管前， 鼻道需使用血管收缩药。光棒插管时，光 点(斑)应位于环甲膜正中处或向气管方向延 伸，否则表示位置不正确。 三、国内临床应用及研究 n九十年代末，光棒插管技术引进国内，但临床实 际应用的单位较少，主要是对该技术的操作方法 、临床应用的安全性、能否用于困难气道患者插 管等等问题缺乏了解。对光索插管技术进行了一 些临床应用研究。主要包括：光棒引导气管插 管最佳折弯方法的探讨；光棒引导气管插管在 困难气道病人中的应用；光棒气管插管的并发 症；光棒气管插管常见问题的分析与解决办法 的探讨等等。我们的体会是： n1、光棒插管技术简便、快捷、有效，适用 于各级医院麻醉科、急诊科、ICU、和120 救护站使用。 n2、光棒插管比直接喉镜更容易掌握，使用 传统的直接喉镜插管，需要使口咽腔的”三 轴线”成为一条直线，在直视下完成，只有 经过专门训练的医生才能掌握。光棒插管 时，其折弯形状与口咽腔结构曲线一致， 不需要头颈部配合，只要在环甲膜处见到 光斑，即可顺利将气管导管推入气管内。 经过正规培训的麻醉医生只要看过1次光棒 插管，就能独立操作。平均插管时间25s左 右。插管成功率98%。 n3、光棒插管可作为困难气道或插管困难病人的首选方法 ，当患者由于各种原因（牙齿缺损、张口困难、舌肥大、 声门显露困难等），尤其是对于诱导后直接喉镜无法显露 会厌及声门、颈部活动受限或禁止活动的时，使用光棒插 管容易获得成功，因为光棒可以迅速地照顾到口咽气管 的角度，需要的间隙较小；另一个优点是，使用光棒时不 考虑分泌的的障碍。也有人提出，困难气道应列为光棒插 管的相对禁忌症。我们认为，关键取决于操作者对光棒插 管技术掌握的熟练程度和自信心，光棒插管技术应在正常 气道病例中多使用，取得经验后再用于困难气道插管会变 得十分容易。 n4、光棒插管比较安全、并发症少，气管插管时，光棒位 于导管内，并不直接接触口、咽腔粘膜，只要熟悉上呼吸 道解剖，操作轻柔，不易引起并发症。自1957年Macewan 首次报道使用光棒气管插管以来，尚未见与光索插管直接 引起并发症的报道。我院观察比较光棒与直接喉镜经口气 管插管对循环和血浆去甲肾上腺素的影响，结果表明，光 棒气管插管对患者血流动力学的影响较直接喉镜轻，应激 反应也较小。值得注意的是，目前使用的Tubestat型光索 ，导芯为金属材料，反复折弯有发生断裂的可能，光棒前 端的灯泡在每次使用前都要认真检查，防止在插管时断裂 或松脱掉入气管内。 n5、光棒折弯长度和角度与成功率的相关， 光索前端折弯太长易进入食道，操作调整 不便，折弯过短很难抵达声门口，由于人 的下颌骨形态变异较常见，因此，采用下 颌骨颏角至舌骨的距离作为光索折弯标准 并不合适所有患者。比较而言“门甲垂线 距离”计算方法更有突出优点。光棒折弯通 常为70-90度，如果头垫高或后仰，角度要 作相应调整。 n6、光棒插管不顺利的常见原因及解决办法： 光棒进入会厌谷，常见原因是：折弯长度不够 、折弯角度太小、会厌形态异常（如宽大、下垂 ）等。应退出后重新检查确定折弯长度，或用舌 钳将舌向上提起后再试插，应用直接喉镜协助， 放置光棒(同时观察颈部光斑)，能有效提高光棒插 管的成功率； 光棒进入食道，主要原因：折弯部分太长、喉 头位置过高、角度太大或插入过深。应退出后重 新确定折弯长度，或将患者头向后仰，同时将光 棒慢慢后退，使光棒滑入声门。 n光斑位于颈部的两侧，常见原因：光棒方向不 对、持光棒的部位较高，调整时光棒的前端并没 有同时得到调整、光棒质量太差（软）。因比， 插入前应记住光棒前端的方向，进入口内后尽量 使光棒保持向前的位置，调整时左手在门齿水平 持光棒协助（即双手持光棒）； 光斑位置正确但气管导管推进困难或进入食道 ，常见原因：光棒的导芯太软(主要见于国产光棒) 、光棒未对准声门、拔除光棒方法不当使导管退 出声门、光棒与气管导管出现错位等。应退出检 查后再重新试插，持光棒时要用拇指和食指固定 好光棒/气管导管，避免出现错动。 四、适应症、禁忌症 n1、适应症： 正常气道患者 牙齿严重缺损的病例 喉头位置较高，看不见声门的患者 颈椎活动受限的病人 张口受限的患者 直接