精神疾病防治知识课件

精神疾病防治知识 精 神 分 裂 症 第一节 概述 精神分裂症是以基本个性改变，思维、情感、行为的 分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常 见的精神病。本病的病因尚未阐明。多在青壮年起病， 病程迁延，缓慢进展，有发展为衰退的可能，经及时和 合理的治疗，约2/3以上的病人可获得不同程度的好转。 患病率，城市时点患病率6.06，明显高于农3.42， 差异极为显著。 第二节 病因和发病机理 一、遗传因素 家谱调查，精神分裂症患者家庭中的患病率比一般 居民高得多，血缘越近，患病率愈高。 二、环境、社会心理和生物学因素 1、内分泌因素。 2、病前个性特征，如孤僻、内倾，主动性差 ，依赖性强，胆小，犹豫，怕羞，敏感，思维缺乏 逻辑性,好幻想等，有人称之为分裂性人格。 3、环境因素。 4、社会心理因素。 第三节 临床表现 一、精神症状 （一）特征性症状 1、思维联想障碍：思维联想过程缺乏连贯性、逻辑性，是 精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是在意识清楚的 情况下，思维联想散漫、破裂，缺乏具体性和现实性，最 典型的表现为破裂性思维，有时逻辑推理荒谬离奇，逻辑 倒错性思维或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空调 议论（诡辩论），严重时思维不连贯。 思维障碍在疾病的早期阶段可仅表现为思维联想过程在内 容意义上的关联不紧密，松弛。 思维障碍的另一类形式，是象征性思维、语词新作。 精神分裂症联想过程中，还可在无外界因素影响下突然中 断，或涌现大量的强制思维。有时思维可突然转折或出现 一些无关的意外联想。 2、情感障碍：情感迟钝、淡漠、情感反应与思维 内容以及外界刺激不配合，是本病的重要特征。 此外，可见到情感反应在本质上的倒错。 3、意志行为障碍：在情感淡漠的同时，病人的活 动减少，缺乏主动性，行为被动，退缩，即意志活动 低下。 有些病人吃一些不能吃的东西，或伤害自己的身体， 病人可对同一事物产生对立的意向，病人顽固拒绝一 切，也可机械地执行外界任何要求，或任人摆布自己 的身体的姿势，或机械重复周围人的言语或行为。有 时可出现一些突然的、无目的冲动行为。 （二）其他常见症状 1、幻觉和感知综合障碍：最常见的是幻听，主要是言语性幻听，有 特征性的是评论性幻听，或争议性幻听，或命令性幻听，或思维化声， 常见的是假性幻觉，即病人听见脑子里有声音在对话，在议论他。 幻视也不少见，精分症幻视形象往往很逼真，颜色、大小、形状清晰可 见，内容多单调离奇。 感知综合障碍主要为人格解体：分精神人格解体、躯体人格解体、现实 人格解体。 2、妄想：是精神分裂症最常见症状之一。在部分病例中妄想可非常 突出，内容上依次为被害、关系、影响、疑病、钟情、自责自罪、嫉妒 、夸大等。 精分症妄想特点：内容离奇逻辑荒谬，发生突然；涉及范围有不断 扩大和泛化趋势或具有特殊意义；病人对妄想内容多不愿主动暴露， 往往企图隐蔽它。病人不愿回答与妄想有关的问题，包括自己的亲人。 3、紧张综合症：此综合症最明显的表现是紧张性木僵，病人缄默， 不动，违拗，或是被动性服从，并伴有肌张力增高，可出现空气枕头， 蜡样屈曲，紧张性兴奋。 精分症病人一般没有意识障碍。 二、躯体和神经系统变化 精神分裂症患者的神经系统检查，可发现个别神经系统体征 ，通常不稳定，都不具特征性，血液和脑脊液一般正常。 紧张性木僵状态病人的躯体变化则较为明显，神经系统体征 可见肌张力增高。腱违反射亢进，感觉方面常见痛感减低，瞳 孔对光反射迟饨，植物神经方面可见脉缓，瞳孔扩大，出汗， 唾液及皮脂腺分泌增多。 三、早期症状 精神分裂症早期症状多种多样，一般与起病类型有关。本病 起病形成不一，可慢性、恶急性或急性。临床以缓慢起病者最 为常见，早期症状以性格改变和类神经症症状最为常见。病人 的精神活动逐渐变得迟饨。对人冷谈，与人疏远，躲避亲人并 怀敌意；或寡言少语，好独自呆坐，或无目的漫游，生活懒散 ，不遵守纪律，对周围人的劝告不加理睬。有的病人表现为性 格反常，好无故发脾气，不能自制，敏感多疑；或沉缅于一些 脱离现实的幻想、自语、自笑；或无端恐惧。此时常常不易被 家人理解为病态。 部分病人可表现为类似神经官能症症状，各种不舒服 的感觉：失眠，头痛，易疲劳，注意力不集中，情绪不稳 ，工作缺乏热情，学习和工作能力下降，可持续数周到一 年余。 有的病人则出现强迫状态：怕脏，怕得病，怕说错话 ，怕别人看自己或毫无原因的恐惧，或表现为刻板仪式动 作，持续数月到数年。 某些病人早期症状为人格解体，病人感到自己的体形 变了，有的出现疑病观念，但总的说来这类早期症状不固 定，时隐时现。 部分病人亚急性起病，从可疑的症状出现到明显的精 神异常约经两周到三个月，此时情感表现为抑郁、忧愁， 容易发生强迫性症状或疑病观念，继之产生妄想性体验， 可持续数周至数月。 急性起病的病人，一般在二周以内发病，病人突然出 现不协调性精神运动性兴奋、冲动伤人毁物，情绪恐惧不 安，或无端喜悦，可伴有意识障碍，恢复后可部分遗忘。 四、临床类型 1、单纯型。2、青春型。3、紧张型。4、偏执型。 五、病程和预后 精神分裂症病程具有不断发展，逐渐加重的趋势。临床 表现的主要形式有持续进行和间隙发作，前者病程不断 发展，精神症状日益加重，后者的病程在精神症状急剧 出现一段时间后间隔以缓解期。缓解时精神活动基本恢 复正常，也可遗留缺损症状。 1、病程经过与预后。起病缓慢的病人大多数出现衰 退，而周期性病程者出现衰退只是少数，大部分痊愈或 仅遗留缺损。 2、治疗与预后。随着现代物理疗法和药物疗法的进 展，显著提高了疾病的临床缓解率，人们对精神分裂症 预后的看法比半个世纪以前乐观了。 3、预后和社会心理因素。调查资料显示精神分裂症 的预后与家庭经济水平和家庭成员对病人的态度有关。 第四节 诊断标准 CCMD-3（中国精神疾病分类方案与诊断标准） 一、症状标准：至少有下列两项，并非继发于意识障碍 ，智能障碍以及情感高涨或低落，单纯型精神分裂另有 规定。 1、反复出现的言语性幻听； 2、明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维 贫乏； 3、思维被插入、被撤走、被播散，思维中断，或强制 性思维； 4、被动、被控制体验或被洞悉体验； 5、原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境），或其他荒 谬的妄想； 6、思维逻辑倒错或病理性象征性思维，或词语新作； 7、情感倒错、或明显的情感淡漠； 8、紧张综合症、怪异行为，愚蠢行为。 9、明显的意志减退或缺乏。 二、严重程度标准：自知力障碍，并有社会功能 严重受损或无法进行有效交谈。 三、病程标准： 1、精神障碍的病期至少已持续1个月，单纯型另有规 定。 2、若同时符合分裂症与情感性精神障碍的症状标准， 当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准 时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以 上，方可诊断为分裂症。 四、排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性 物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症 病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 第五节 治疗和预防 在精神分裂症的治疗中，药物治疗起关键作用，常 用药物有利培酮片、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐 拉西酮、氯氮平片、氯丙嗪片、奋乃静片、氟哌定 醇片、 舒必利片等。支持性心理治疗以及改善社会心 理环境，减少环境中不良应激，改善病人的心境亦有 重要意义，一般均与药物治疗相结合进行，在疾病慢 性阶段，用药物减轻精神症状的同时，社会心理康复 措施旨在减少和预防病人衰退，提高病人适应社会生 活的能力起有更为重要的作用。 情感性精神病 一、定 义 情感性精神病是以显著而持久的情感或心境改变为 主要特征的一组疾病，主要指以情绪的高扬或低落为基本 临床相，伴有相应的认知和行为改变，间歇期精神状态基 本正常，有反复发作倾向，预后一般良好的躁狂抑郁性精 神病和抑郁症。本病的总患病率为0.76，而精分的总患 病率在5.69，精神分裂病比情感性精神病的患病率高7.5倍 （82年全国普查统计数）。 二、病因学 目前此病的病因还不十分清楚，可能与性别、年龄、社会 心理因素、遗传、生化等多种因素有关。 三、临床表现 （一）抑郁状态 1、抑郁心境：是抑郁的特征症状，表现为情绪低沉、不 佳、心烦意乱、忧伤到悲观、绝望。常诉生活没有意思，打 不起精神，高兴不起来，整日的忧心忡忡，郁郁寡欢，度日 如年，痛苦难熬等。 2、丧失兴趣：病人对既往生活的热忱和乐趣丧失，越来越 不愿参加正常活动，因而常常闭门独居，疏远亲友，回避社 交。 3、精力丧失：主观感到精力不足、乏力、疲劳、无精打采 ，丧失主动性和积极性，工作拖拉、积压，主妇不持家务， 严重者自己的吃喝，个人卫生都不顾，病人常用“瘫痪”、“泄 气的皮球”来形容自己。 4、自我评价过低：表现对自己过分的贬低，以批判的眼光 ，消极否定的态度，看待自己的现在、过去、未来，把自己 说得一无是处，无用感、无价值感，强烈的内疚和自责，严 重者可出现妄想表现。 5、精神运动迟滞：整个的精神活动显著、持久、普遍的 抑制，表现言语少，声音低，走路行动缓慢，严重可达木僵 状态。 6、自杀观念和行为：抑郁的自杀率比一般人群高达20倍 ，病人常常千方百计试图了结此生，以死求解脱。 7、昼夜节律：表现症状昼重夜轻，这与体内激素的分泌 有关。 8、躯体或生物学症状：躯体表现口干、便秘、消化不良 ，纳差常伴有体重减轻，睡眠表现早醒，比往常早醒2-3小时 ，性功能下降等。 抑郁常见以下几种类型：轻性抑郁 重症抑郁 急性抑郁 慢性抑郁 （二）躁狂状态 1、心境高涨：表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高 采烈、洋洋自得，好象人间无烦事，一切烦恼都抛在九霄云 外，有时也表现激动、敌意、易激惹、攻击或破坏行为，自 我感觉良好，身体强壮，过高评价自己，吹嘘夸大自己的才 能。 2、思维奔逸：联想过程明显加速，说话声音大，量多 ，常高谈阔论，滔滔不绝，口惹悬河，注意力不集中，病 人自觉脑子特别灵活，聪明，好使等。 3、精神运动性兴奋：病人兴趣广泛，喜观热闹场面，爱 交际，主动与人打招呼，与不相识的人仿佛一见如故，爱开 玩笑，管闲事，打抱不平，整日忙忙碌碌，但往往是一事无 成，虎头蛇尾。 4、其它表现：食欲、性欲一般是增强的，睡眠的需求减 少。 临床可根据症状轻重，起病缓急可分为轻躁狂；急 性躁狂；慢性躁狂。 四、诊 断 （一）躁狂发作的诊断标准 1、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列的三 项（若仅为易激惹，至少需4项）： 注意力不集中或随境转移； 语量增多； 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）联想加快或意念飘忽; 自我评价过高，或夸大； 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变 计划和活动； 鲁莽行为（如合乎挥霍、不负责任，或不计后果的行为等 ）； 睡眠的需要减少； 性欲亢进。 2、严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 3、病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； 可存在某些分裂症症状，但不符号分裂症的诊断标准。若同 时符合分裂症的诊断标准，在分裂症症状缓解后，满足躁狂发 作的诊断标准至少1周。 4、排除标准 排除器质性精神障碍、或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂 。 （二）抑郁发作的诊断标准 1、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列四项： 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退，或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低或自责或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠或早醒，或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退 2、严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦 或不良后果。 3、病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周； 可存在某些分裂症症状，但不符号分裂症的诊断 标准。若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症症 状缓解后，满足抑郁发作的诊断标准至少2周。 4、排除标准：排除器质性精神障碍、或精神活性 物质和非成瘾物质所致抑郁。 五、防 治 原则上在疾病的过程中出现躁狂时则予以抗躁狂的治疗。 首选为锂盐治疗，开始剂量为0.75-1.0/d，分2-3次口服，总 剂量在没有血锂测定的情况下可控制在1.5-2.0g/d之间，并同 时合用些抗精神病药物（如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇等） 如有电休克的指征可选用电休克（E.C.T），对一些难治性躁 狂或反复发作、循环发作者，可选用一些抗惊药（如卡马西 平、丙戊酸钠）或钙离子拮抗剂（异博定）的联合使用等。 如在疾病过程中以抑郁相的症状出现，原则可选用抗抑郁 药如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、米氮平、文拉法辛、 多赛平、阿米替林、氯丙咪嗪，对早醒、消极、有偏执妄想 症状，抑郁性木僵者可选用 E.C.T（电休克）治疗，其它的 锂盐、甲状腺素片、溴隐亭、苯丙胺可按病情选用。对一些 轻型抑郁也可选用药物配合心理治疗等。 分裂情感性精神病 概 念 分裂情感性精神病（schizo-affective psychosis），简称SAP 是指一组分裂性症状和情感性症状在疾病的同一次发作中同时存 在又同样突出，且常反复发作的精神障碍（一“组”二“性”三“ 同”） 多发生于青壮年 起病多数较急，发病可有不同的诱因 间歇发作，缓解良好 病前个性无明显缺陷，社会适应较好 部分病人有明显家族遗传史 流行病学 发病率 l多数报道占精神分裂症的10%左右，WHO（1975）报告10个国家 811例精神分裂症中107例为SAP（占13%），上海报告1980- 1985年住院病人中SAP占精神分裂症的4% lBrockington（1979）报告其年发病率为0.3-5.7/10万 lTsuang（1996）报告其终身患病率为0.5-0.8% 发病年龄 l25-35岁多见，Abrams等（1976）的报告为30.5岁 l上海报告8-58岁，平均24.4岁，2/3病例在16-30岁 l双相型在年青病人、抑郁型老年病人更多见 性别 lLeonhard（1959）报告男女之比为1:8-9 lWalinder（1972）报告复发性家族性SAP男女比为1:10 l上海（1988）报告男女之比为1:1.1 l抑郁型在女性明显增多 病因研究 遗传研究 lMaier（1989）在一级亲属的对照研究中，发现SAP在遗传学上介 于精神分裂症和双相情感障碍之间，而与单相抑郁症无明显的关 系 l上海（1979）报告SAP中57%有精神病家族史，明显高于精神分裂 症（22%）和躁狂抑郁症（23%） lAbrams（1984）复习SAP遗传资料后提出： SAP具有情感障碍和精神分裂症双重遗传倾向 SAP一级亲属中患情感障碍的概率高于精神分裂症 SAP一级亲属中若有精神分裂症病例，则表明疾病的严重性 生化研究 l有报道SAP病人24小时尿MHPG排出接近躁狂抑郁症 l有研究发现SAP病人脑脊液NE浓度升高 临床特征 有明显的抑郁或躁狂发作征象，同时具有明确的精神分裂 症症状。两种症状同时存在又同样突出； 起病较急，发病可有应激诱因； 发病年龄以青壮年多见，女性多于男性； 病程呈间歇性发作，多数缓解良好； 病前个性无明显缺陷，能较好适应环境，部分病人可有精 神分裂症或躁狂抑郁症家族史。 CCMD-3诊断标准 【症状标准】 同时符合精神分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。 【严重标准】 社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。 【病程标准】 符合症状标准分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以 上，并且出现与消失的时间较接近。 【排除标准】 排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、精 神分裂症，或情感性精神障碍。 【说明】 如在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相， 仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。 CCMD-3相关诊断 精神分裂症 【病程标准】(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状 标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标 准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上 ，方可诊断为分裂症 躁狂发作或抑郁发作 【病程标准】(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的 诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓 解后，满足躁狂发作标准至少1周或抑郁发作标准至少2周 。 ICD-10诊断要点（临床用） 在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症 状和情感性症状同时出现或只差几天 该发作既不符合精神分裂症也不符合抑郁或躁狂 发作的标准 本术语不适用于仅在疾病的不同发作中分别显露 出精神分裂症及情感性症状的病人 ICD-10相关诊断（临床用） 精神分裂症 l如存在严重的抑郁或躁狂症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确 分裂性症状出现在情感障碍之前。如分裂性症状与情感性症状同时发 生并且达到均衡，那么即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准 ，也应诊断为分裂情感性障碍 心境障碍 l躁狂，伴精神病性症状-鉴别诊断：最常见的问题之一是本病与精神 分裂症的鉴别。精神分裂症特有的幻觉或妄想若只是偶见，可归为心 境不协调的妄想或幻觉；但如果突出且持续，分裂情感性障碍的诊断 可能更为适宜 l抑郁，伴精神病性症状-鉴别诊断：抑郁性木僵必须与紧张型精神分 裂症、分离性木僵，以及器质性木僵表现相鉴别 预 后 多数学者认为SAP的预后介于情感性精神障碍和精神分裂 症之间 Clark & Mallet（1963）通过3年随访发现SAP的缓解率、 再住院率介于精神分裂症和抑郁症之间 Croughan等（1974）通过2年随访认为SAP有三种结局 ： l慢性病程，以情感症状为主 l慢性病程，以类偏执狂症状为主 l良性病程，结局好，能适应社会生活 治 疗 用锂盐治疗SAP有一定疗效 l对具有躁狂征象的双相型SAP的疗效较为肯定，其治疗和预防与双相 情感障碍相同 l对以抑郁症状为主的患者疗效较差 l对以精神分裂症症状为主者疗效不理想 三环抗抑郁剂对SAP的疗效欠佳 lBrockington等（1978）报告阿米替林（150-250mg/日）的有效率为 45%，氯丙嗪（450-750mg/日）为54%，两药联用为75% l不少研究者认为TCAs对SAP抑郁型的有效率（23-50%）显著低于精 神病性抑郁症（30-67%） 治 疗 SAP躁狂的治疗 l最常用的药物是氯氮平、氯丙嗪、利培酮或奥氮平 l锂盐或卡马西平、丙戊酸钠对部分患者可单独或合并使用 l苯二氮卓类如氯硝西泮可用于兴奋的控制 SAP抑郁的治疗 l一般选择抗精神病药和抗抑郁药联合使用 l因抑郁症状可随精神病性症状的改善而消失，因此，如精神病性 症状消失后，抑郁症状仍存在，则可采用抗抑郁治疗 lECT可在顽固性病例中应用 维持治疗 l锂盐对SAP抑郁的作用不如躁狂 l抗精神病药使用同SAP躁狂的治疗 l维持治疗阶段出现抑郁时可联合抗抑郁药，其治疗方案同精神分 裂症后抑郁 l情感性症状消失后，如精神病性症状持续存在，则考虑需要长期 抗精神病药治疗 治疗指南（中华医学会） 治疗原则 l抗精神病药为主 l心境稳定剂和抗抑郁药为辅 l原则上联合用药 治疗方案 l躁狂型的治疗：第一或第二代抗精神病药与心境稳定剂联 用，但要注意药物相互作用（如氟哌啶醇与锂盐、氟哌啶 醇与卡马西平） l抑郁型的治疗 联合用药存在争议，因抑郁症状可能随精神病性症状的改善而 消失、以及抗抑郁药有可能加重精神分裂症症状 先以抗精神病药治疗，首选锥体外系不良反应小的，足量足疗 程 精神分裂症症状基本控制后，若抑郁症状仍没有改善，可加用 抗抑郁药，选用新型药以减少不良反应，但要注意药物相互作 用 偏执性精神障碍 概念 偏执性精神障碍（paranoid mental disorders）是指一组以系统性妄想为主要症 状而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时 短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，不 表现明显的精神异常。本病的妄想常具有系 统化的倾向。病程进展缓慢，一般不出现人 格与智能衰退，并有一定的工作和社会适应 能力。 概念 在既往的疾病分类中，偏执性精神障碍分 为偏执狂（paranoia）与偏执状态（ paranoid state）两种并列的疾病。1994年 的CCMD-2 R、2001年的CCMD-3以及 ICD-10把这两个疾病合并为一个诊断，使 用同一编码。 病因 本病病因不明，多于30-40岁缓慢起病。患 者病前大多具有特殊的性格缺陷，表现为主 观、固执、敏感多疑，对他人怀有戒心，自 我中心，自命不凡，遇事专断、不能冷静面 对现实等。当遇到某种心理社会因素时不能 妥善应付，而将事实加以曲解，进而形成妄 想。生活环境的改变如拘役、移民、受到不 公正待遇、被隔绝等容易诱发本病。 临床表现 本病起病缓慢，多不为周围人所察觉。逐 步发展成为一种或一整套相互关联妄想，内 容可为被害、嫉妒、钟情、夸大、疑病等。 妄想多持久，有时持续终生，很少出现幻觉 ，也不出现精神分裂症的典型症状，如被控 制感、思维被广播等。妄想不泛化，内容不 十分荒谬，结构层次与条理分明，推理过程 有一定的逻辑性。多与患者的亲身经历与处 境等密切相关，并根据环境变化，赋予一些 新的解释。 临床表现 被害妄想较多见。患者认为人身受到迫害 ，受到跟踪与监视，名誉受到玷污，个人权 利受到了侵犯。被害常与诉讼相伴随，一旦 诉讼失败，患者多不断地扩大自己的对立面 ，甚至认为某个部门乃至全社会的人都在迫 害他，他会不惜一切代价、不择手段地反复 上告，不达目的决不罢手。 临床表现 嫉妒妄想多见于男性。患者无端怀疑配偶 的忠贞，千方百计地质问、检查、跟踪配偶 ，常常偷偷检查配偶的信件、手机和提包搜 集证据。有时患者会在妄想支配下产生伤害 行为。 临床表现 钟情妄想多见于未婚中年女性，她所认定 的爱人多具有较高的社会地位、名声，虽然 对方已有配偶，也不认识患者，但患者仍坚 信其以暗示的方式表达情意，即使遭到当面 拒绝，也深信对方是爱自己的，只不过不敢 公开恋情而已。 临床表现 夸大妄想，患者声称自己才华出众，定会 有重大发明与创造，也可能成为国内乃至国 际首富，或者具有先知先觉的能力。 CCMD-3 症状标准：以系统妄想为主症状，内容较固定， 并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表 现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。 严重标准：社会功能严重受损和自制力障碍。 病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3 个月。 排除标准：排除器质性精神障碍、活性物质所致 精神障碍和非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症 ，或情感性精神障碍。 ICD-10 称为妄想性障碍，归类于持久的妄想性障碍诊断 要点：妄想是最突出的或唯一的临床特征，妄想必 须存在至少三个月，必须明确地为病人的个人观 念。可间断性地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作 ，但没有心境障碍时妄想仍持续存在。不应存在脑 疾病的证明；没有或偶然才有听幻觉；无精神分裂 症性症状（被控制妄想、思维被广播等）的病史。 包含：偏执狂、偏执性精神病、偏执状态、妄想 痴呆（晚发性）和关系妄想 鉴别诊断 脑器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 活性物质所致精神障碍 精神分裂症-偏执型 对社会的危害和影响 具有一定的蒙蔽性 反复上告 冲动攻击行为 自伤或破坏性 癫痫及癫痫性精神障碍 癫 痫 一、概述 癫痫是由不同原因引起的慢性脑部疾病，以神经元过度放电 导致反复、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征 。癫痫在任何年龄、任何地区和种族的人群中都有发病，但 以儿童和青少年发病率较高。癫痫的患病率5-10（不同资 料来源） 二、病因 （一）遗传因素，各方面研究表明癫痫具有遗传 性，但究其 遗传方式报告不 一致。 （二）获得性因素，获得性因素引起脑的结构性或代谢性改 变，而形成癫痫，临床上也称之为症状性（继发性）癫痫， 此类原因包括：先天性发育异常，颅脑损伤，感染，肿瘤， 脑血管病，变性疾病，代谢障碍等。 三、常见的癫痫发作的临床表现 （一）强直阵挛发作，又称大发作，典型的发作可分为四期 。 1、先兆期，如腹部不适，头晕，一般仅只几秒钟。 2、强直期，突然意识丧失，倒地，全身骨骼肌强直性收 缩，头后仰，眼球上斜，上肢屈曲，下肢伸直，尖叫，瞳孔散 大，光反应消失，结膜充血，呼吸暂停，紫绀，持续约10秒 。 3、阵挛期，全身反复连续、短促的节律性抽动，每次都 有尖叫，二便失禁，约数十秒到数分钟。 4、恢复期，阵挛过后患者多处于昏迷状态，然后转入昏 睡，最后渐醒，清醒后对发作不能回忆。 部分患者只有强直发作，成人及青少年易患此型，另一部分仅 有阵挛性抽搐，儿童易患此型。 （二）失神发作，又称小发作，典型表现为短暂的意识障碍，只有10%的患 者表现典型失神发作，正在进行的活动突然，短暂的中断，时间不过3-5秒 ，还有90%的伴有其它表现，失神伴肌阵挛，失神伴失张力，失神伴自动症 等。 （三）单纯部分性发作，是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位机能相对 应的症状，临床表现分为四组： 1、伴运动症状的，如贾克森氏癫痫，失语发作等。 2、伴躯体感觉或特殊感觉症状者，如局限于一侧肢体的陈发性麻木，刺痛 等，幻视、幻嗅发作等。 3、植物神经性发作，如上腹不适，面色苍白，出汗，竖毛，恶心等，还有 如多见于儿童少年的腹痛性癫痫，头痛性癫痫，诊断常较困难，以下四点可 能有助帮助：症状为发作性，间歇期完全正常，脑电图有发作性异常；抗癫 痫治疗有效，排除其它头痛性，腹痛性疾病。 4、伴精神症状（见癫痫性精神障碍）。 （四）复杂部分性发作，又称精神运动性发作，与单纯部分发作比较，伴有 意识障碍是其特点（见癫痫性精神障碍）。 （五）其它发作表现如小发作变异型，婴儿痉挛症，肌阵挛性癫痫等，癫痫 持续状态是癫痫的频繁发作，间歇期没有恢复意识清醒，其死亡率极高，属 危重急诊 癫痫性精神障碍 分为发作前、发作时、发作后精神障碍和发作间精神障碍。 一、发作前精神障碍，表现为情感、认知的改变，忧郁、激惹 、言语的不连贯等，随痉挛而终止。 二、发作时精神障碍 （一）精神性发作，表现有知觉障碍，记忆障碍，思维障碍， 情感障碍，植物神经障碍。 （二）自动症，常伴有大发作等其它形式的癫痫发作，大部分 患者有躯体感觉异常，头晕，流诞等先兆症状，然后突然开始的 意识模糊，机械地作出一些令人费解的动作，伸舌、摸索、奔跑 等，持续数秒到数分钟。 持续时间较长的自动症构成神游症，夜间自动症又名梦游症。 （三）朦胧状态，意识障碍的程度不一，从心不在焉，反应迟 钝，思维紊乱，到完全不识周围环境，常有严重的精神运动迟滞 ，明显的持续语言、动作，持续时间数小时到一周，可因大发作 而终止，恢复后可有片断回忆。 精神性发作还可有明显的情感障碍和感知觉障碍，如恐怖、愤 怒、销魂状态，鲜明的幻觉，与神鬼搏斗，在大火中逃生等。 三、发作后精神障碍 癫痫发作后的意识模糊、定向障碍，反应迟饨，也可出 现生动的幻觉等。 四、发作间精神障碍 （一）癫痫性精神病，可以出现精神分裂症的所有症 状，以慢性偏执幻觉状态多见，伴有情感异常，起病一 般在癫痫史14年以后，精神病出现前，癫痫发作频率明 显减少。 （二）人格障碍及智能障碍，以往认为人格障碍及智 能障碍是癫痫的必然结果，但近几十年来对社区癫痫病 人调查表明，仅少数人有严重的人格、智能的衰退。癫 痫发病年龄越早，发作频率越高，人格、智能改变也越 多越严重，大发作和颞叶癫痫易引起人格、智能的改变 。 （三）其它，如癫痫的性功能障碍，癫痫与犯罪问题 研究等。 诊断及治疗 一、诊断 确立诊断主要依据病史，如能目击发作，则对诊断具有重大 意义，脑电图检查是必不可少的。其它的辅助检查也有参考 意义。癫痫的临床特点是突然短暂的反复的意识障碍伴全身 或局限的肌肉强直抽搐或其它多种形式的表现，癫痫性精神 障碍者病史中必定有多种形式的癫痫发作，常见的有大发作 ，小发作及其它形式的癫痫。 二、治疗 1、治疗原则是： 单一用药，维持在最小有效剂量，增加剂量缓慢； 如果认为一种药物不能控制，则对此药的观察必须在二个 月以上 ； 撤药或停药一定要缓慢进行，不可骤停； 发作控制后，一般需继续治疗3-5年，减停药的时间须在 0.5-1年以 上； 如果发作得到控制，但脑电图仍异常，则不主张停止 治疗； 孕妇在三个月内应最大限度地停用； 应按不同类型选用抗癫痫； 外科治疗在必要时也可考虑 。 2、预防及社会支持 ：指癫痫除所谓继发性癫痫外还有 一种是无法找到明确原因的称原发性癫痫，在预防措施上 对前者应注意各种病因治疗，如脑外伤等，而后者则应以 计划生育，优生优育方面着手，尽可能消除癫痫病因。 癫痫作为一种慢性病长期折磨着病人的身心，癫痫病人常 有的心态是： 正常的生活被疾病打乱，而有忧虑担心。 受周围歧视而自卑、耻辱。3因妨碍正常工作而孤独、 寂寞。4、因长期不愈而悲观，失去信心。5、希望得到社 会的理解和支持。因此我们要普及癫痫知识，培植良好的 社会风尚，关心和鼓励患者战胜疾病，充分了解病人的愿 望和要求，把病人当成社会一员，给予更多的学习就业机 会,对于癫痫病人的完全康复具有十分重要的意义。 老 年 性 痴 呆 症 一、概述 老年性痴呆症是一种慢性进行性退化性脑变 性疾病，以痴呆为主要表现，病理改变以大 脑萎缩和神经细胞变性为主。按年龄区分， 65岁以前起病者，称为早老性痴呆、65岁 以后起病者，称老年性痴呆。目前称阿尔茨 海默病 二、病因病理 本组疾病的病因未明。 病理检查所见大脑皮层萎缩，脑回变平，脑 沟增宽，脑室扩大。 三、临床表现 多隐袭起病，慢性进行性病程。 充分发展的临床相为典型的痴呆综合症，但该病 早期可能仅有记忆困难或轻度健忘，因病人可能保持 一定社交能力，家属往往难以察觉，认为是正常的老 人表现，有时环境突变，患躯体疾病、配偶亡故致使 症状明显才引起他人注意，临床表现为经常失落物品 ，对过去所做的事，所讲的话不能回忆，言语罗嗦而 重复，智能衰退日益加重，进食不知饥饱，外出后找 不到自己家门，叫不出家人的名字，甚至不能正确回 答自己的名字、年龄、住址、是否结婚等，或因找不 到自己放置的物品而怀疑被他人偷窃，或因强烈的嫉 妒心而怀疑配偶不贞，这类妄想可随着痴呆的加重而 逐渐消退。 患者缺乏羞耻及道德感，不注意个人卫生 ，不能料理自己的生活，常收集废纸杂物视作 珍宝及至后期终日卧床不起，大小便失禁，口 齿含糊不清，言语杂乱无章。也有的病人以性 格改变为主，病人主动性减少，对家人也缺乏 感情，注意力、定向力、理解力均会逐渐下降 ，不喜欢变换环境，难以胜任原有工作，以自 我为中心，过分关注自身健康，可因为轻度躯 体不适或生活压力引起较为激烈的反应，常有 睡眠节律改变，白天卧床，夜间活动，情绪易 激惹，可因小事引起暴怒，也有的病人可表现 为欣快，情感迟钝，社会行为粗野，较低级的 精神活动抑制等。 有些病人在发病过程中，精神症状急剧恶化， 可发生意识模糊或谵妄状态，伴有错觉及幻觉等，常 因急性精神挫伤更换环境或各种躯体疾患所促发。 也有的病人不能正确使用词汇，不能描绘主体图形， 不认识镜中自己的形象，可有失语、失认、失用及自 体部位感觉缺失及强握，吸吮原始反射。 躯体方面：外貌苍老，皮肤干燥多皱，色素沉着 ，毛发苍白，牙齿脱落，痛觉反应消失。 脑电图：早期仅呈现为节律慢，晚期弥漫性慢波 。 CT：可显示皮层萎缩和脑室扩大，也可能额、颞 叶萎缩。 MRI：可出现白质信号异常，约有50%病人在脑 室周围有高强度峰轮。 四、诊断标准 （一）症状标准 1、符合脑器质性精神障碍的诊断标准； 2、全面性智能缺损； 3、无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损 害的体征； 4、无临床或特殊检查提示智能缺损是由其它躯体或脑的 疾病所致； 5、下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层 功能受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活 动，或易激惹和社交行为失控； 晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、 神经系统或实验室检查证明有脑萎缩； 6、尸解或神经病理学检查有利于确诊 （二）严重标准 日常生活和社会功能明显受 损。 （三）病程标准 起病缓慢，病情发展虽可暂 停，但难以逆转。 （四）排除标准 排除脑血管病等其他脑器质 性病变所致智能损害、抑郁症 等精神障碍所致的 假性痴呆、精神发育迟滞，或老年性良性健忘症。 五、治疗 （一）护理：目前尚无特殊的病因治疗措施， 一般生活上照顾和护理极为重要，注意病人的饮 食，营养和日常的生活卫生，督促病人自己料理 生活，鼓励病人适当活动，严防发生褥疮合并感 染和骨折，避免让病人从事有可能发生危险的行 为。 （二）药物治疗： 如：脑复新 0.1 2# Tid 脑复康 0.4 2# Tid 多奈哌齐片10mg Qd 石衫碱甲片50mg 2 # -4 # Bid 盐酸二氢麦角毒碱片1mg 1# Tid 精 神 发 育 迟 滞 一、概述 精神发育迟滞是一组以智力发育障碍为突出表现的疾 病。 二、病因及发病机理 （一）遗传性 1、遗传代谢异常；2、染色体畸变；3、颅脑畸形。 （二）母孕期有害因素的影响 1、感染因素；2、药物及毒性物质；3、烟和酒；4、 环境化学物质；5、X线照射；6、孕妇营养不足；7、 孕母的健康状况；8、机械损伤；9、情绪因素；10、 其它因素。 （三）有害因素对小儿的发育影响 1、各种中枢系统的感染；2、核黄疸等；3、严重脑 震荡，脑外伤；4、各种原因引起的脑缺氧；5、后天 不良心理社会因素。 三、临床表现 轻度：一般语言能力发育较好，但难以与同龄儿童一起升 班，需要特殊教育和帮助。日常生活自理并能学会一技之长， 在他人照顾下从事熟练技能劳动。 中度：精神发育迟滞患者语言发育水平较差，词汇贫乏， 部分患者发音不清，理解阅读能力均有限，不能学会简单的计 算与点数，有一定的模仿能力，但生活技能较差，对亲人及常 接触的人有感情。 多数中度患者有生物学病因，躯体与神经系统检查常有异 常。 重度：患者智能极差，言语发育水平低，有的几乎不会说 话，理解困难，生活自理能力极差，终日闲坐，表情或情感反 应不适切。 重度患者几乎均有显著的生物学原因所致，躯体检查常有 异常发现，伴有各种畸形。 极重度：患者智力水平极低，大多既不会说话也听不懂别 人说话，生活能力极低，躯体与中枢神经系统有严重畸形。 五、治疗和预防 对精神发育迟滞无特效药物治疗。 （一）病因治疗； （二）对症处理，若合并有精神病，进行抗精神病 药治疗； （三）进行特殊教育和训练以及其他康复治疗； （四）预防： 1、一级预防 做好婚前检查，孕期保健和计划生育； 预防遗传性疾病的发生。 2、二级预防 症状前诊断及预防功能残废。 3、三级预防 减少残疾，提高补偿能力。 酒依赖和酒中毒性精神障碍 一、酒依赖 是由饮酒所致的对酒的渴求，可连续或 周期性出现的体验饮酒的心理效应，也为了 避免不饮酒的不适感，表现为：1、饮酒的 强迫感；2、固定的饮酒模式；3、饮酒成为 一切活动的中心；4、耐受量渐增；5、反复 出现戒断症状；6、饮酒可解除戒断症状， 晨饮有重要诊断意义。 戒断症状包括：焦虑，不愉快，抑郁，恶 心，呕吐，心悸，多汗，睡眠障碍，震颤等 。 二、酒精中毒性精神障碍 1、普通醉酒 2、异常醉酒 复杂性醉酒:与普通醉酒有量的差异，表现为急 剧的意识障碍，强烈的精神运动性兴奋； 病理性醉酒:定向力丧失，全面的错误感知，行 为由幻觉妄想支配，常由完全遗忘，与饮酒量不成比 例； 慢性酒精中毒性精神障碍:在意识清晰状态下出 现的幻觉、妄想,以嫉妒妄想为多见，记忆障碍、遗忘 ，错构，虚构，定向障碍，在慢性精神障碍的病程中 可有震颤，植物神经功能紊乱，甚至痉挛发作，其它 还可有人格衰退等。 三、诊断及治疗 根据病史，诊断不难。 治疗首先戒酒，除非有震颤、癫痫 病发作，提倡一次性戒酒，戒酒中可以 使用镇静剂，抗焦虑药代替。 药物治疗有戒酒硫，禁用于冠心病、 心肌病、急性中毒状态。 精神病防治康复基本知识 (一)精神病防治康复原则 1、早发现、早诊断、早治疗 2、坚持长期服药 3、综合性治疗 生活、学习、工