肝脏超声ppt演示课件

肝胆胰疾病的超声诊断 肝胆胰检查的准备 肝胆胰检查的方法：体位、顺序、 图像方向、 常用术语 方向 方向 实质回声均匀细腻，比肾脏稍高，比胰腺稍低 肝缘锐利 肝内门静脉，肝静脉、肝管、胆总管显示清晰 肝右叶上下斜径12.151.14cm。门静脉内径0.9- 1.4cm，肝静脉内径小于1.0cm 肝内门脉与肝静脉是肝组织分段的重要解剖标志 正常肝脏的声像表现 1、肝脏大小的变化 肝左叶腹主动脉纵断面上下径和前 后径之和14cm， 或右肝上下斜径14cm均属肝大。 10cm或右肝上下斜径10cm属肝 缩小。 肝脏的主要病理声 2、 脏轮廓的变化 肝缘变钝，肝包膜不 平滑，肝脏左右叶大小比例失调，尾状叶 肥大等，是肝硬变的表现。 3、 实质回声的改变 包括回声致密增高 、粗糙，减低，杂乱，异常回声或肿物等 。可分为为弥漫性或局灶性改变。 4、 肝内管道结构的改变 脉管的移位、 扭曲、管腔变细、闭塞或扩张、管壁增厚 、管内积气，血管内血栓癌栓等。 肝脏弥漫性病变 1.血吸虫肝 2.华枝睾吸虫 3.淤血肝 4.肝硬化 5、脂肪肝 肝脏弥漫性病变 1.血吸虫肝：肝实质回声粗乱，整体回 声呈网状结构，门脉壁厚、内径增宽和 回声增强，合并脾大和腹水。 2.华枝睾吸虫病：肝内胆管轻度扩张， 胆管壁增厚、钙化呈等号状，肝外胆管 可无明显异常。 3.淤血肝：三条肝静脉及其分枝均匀扩张， 合并肝大、脾大。 4.肝硬化： 肝增大或缩小，实质回声增粗，肝缘变 钝，表面不平滑，脾大，腹水。 5、脂肪肝 肝脏囊性病变 1.肝囊肿 2.多囊肝 3.肝包虫病 4.脓肿 肝脏囊性病变 囊性病变的声像特征性很强，表现为无回 声，后方回声增强。超声对多囊肝、肝囊 肿、肝包虫病，胆管囊性扩张，肝脓肿等 疾病有较大的诊断价值。 肝囊肿 大小不等，囊壁薄而光滑，与肝 实质境界清楚，囊液清晰，囊壁后方回声 增强。可分为单发和多发性囊肿。囊与囊 之间肝组织正常。一般无症状。 肝囊肿 多囊肝-囊形态圆或不规则，囊与囊之间 肝组织不正常。常有家族史和其他器官多 囊性病变。 肝包囊虫病-囊中有囊，囊壁稍厚。有疫 区生活史。 肝脓肿-液化后多为液性暗区，液体透声 性差，内有点状回声。壁厚而不光滑，囊 实间分界不清，呈溶冰状。有相应的临床 症状。 肝脏实质性病变 1.肝癌 2.肝转移癌 3.肝血管瘤 4.局灶性结节性增生 5、炎性假瘤 肝脏实性占位性病变 1原发性肝癌 肝癌的超声基本表现 结节型、块状型、弥漫型。 结节型是最常见的类型，又可分为单发结 节型、多发结节型、多发结节融合型。声 像的特点是肿物呈圆形或类圆形，边缘由 低回声环即声晕（Halo）包绕，与周围肝 组织境界清楚。直径超过3cm的肿瘤内部 回声高低不均，结节融合者呈nodule in nodule征，门脉癌栓发生率为30-50。该 类型有典型的声像表现。大体标本可见癌 肿有较完整的包膜。 块状型，肿块一般较大，形态欠规则，边 缘不整齐，声晕不明显，境界不清晰，内 部回声不均匀。较易侵犯门静脉和肝静脉 ，门脉癌栓的合并率为50-70。大体标 本见肿瘤无完整包膜，与正常组织分界不 清。 弥漫型，超声上难辨认明显的肿瘤结节，以 肝实质回声粗乱或肝内隐约可见肿瘤样回声 区为主要表现，门静脉癌栓发生率很高，达 80%，有时先发现癌栓的存在，然后才注意 到肝内隐匿的肿物而作出诊断。术中可见大 小不一的肿瘤结节取代了大部分肝组织，肿 瘤数目远比超声所见要多。 肝癌常侵犯门静脉、肝静脉和下腔静脉 ，以门脉内癌栓最为常见。癌栓分为主 干型、分枝型、末梢型和全门脉型。声 像学表现为血管内实性低回声物。 肝转移瘤 声像学表现为 （1）大多数为多个病灶(兄弟关系）。 （2）与原发病变不同，内部回声高低不一。 （3）有较厚的声晕， （4）可有中心液化坏死或内部钙化。 （5）肿瘤接近肝包膜者可见癌脐。 （6）肝组织回声正常，无肝硬化表现。 血管瘤 血管瘤是最常见的肝内良性占位性病变。体积 较小，直径1-3cm者多见。 声像学表现： （1）小血管瘤多为圆形，大血管瘤形态可不 规则。 （2）无声晕，边缘整齐，境界清晰，多数为 高回声肿物，即使为低回声肿瘤周围也有高回 声类似包膜样的围堤状结构，并可见有管状结 构通过此围堤进出肿瘤。 （3）内有管道状结构或筛网状结构。 （4）5cm以下的肿瘤一般不压迫周围血管，即使 肿瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成驼 峰征。 （5）当肿瘤靠近膈肌时易出现镜面反射。 （6）肝实质回声均匀，一般无肝硬化表现。 （7）CDFI的特征有：瘤内无血流信号，或仅有 低速稀少的血流信号，血流信号的检出率仅17% 血管瘤RI0.5，PI0.8，最高流速10cm/s。 肝内胆管癌 以肝内肿物的形式存在占肝内肿物10% AFP阴性、CA19-9阳性黄疸少见 粘液染色阳性 内部血流稀少 远端周围胆管扩张肿瘤大小不等 布加氏综合征的CDI诊断 病理：肝静脉流出道或的梗阻引 起的一组综合征， 分型：型、型 膜型或筛孔型、狭窄闭锁型、栓 塞型 特征：完全梗阻梗阻部无血 流信号，近端反流 不完全梗阻梗阻部高 速度血流，近端血 管扩张 超声引导下治疗肝癌 超声引导瘤内穿刺治疗 目的:主要用于不能手术切除的小肝癌， 特别是切除后复发的病灶。 原理：化学疗法，如酒精、醋酸等。 高温疗法，如微波固化、激光、 射频消融、高温生理盐水。 高温低渗疗法，如高温蒸馏水 内放射疗法，钇90等同位素植入 超声引导无水酒精瘤内注射疗法 （PEIT） Percutaneous ethanol injection therapy, 适应症：直径3cm、 数目不超过3个的小肝癌 门脉内癌栓 方案：每个病灶每次注射酒精2-6ml， 每周两次，共4-6次 。 根据肿瘤大小增减注射次数。 酒精总量 直径1cm,8-12ml， 2cm,16-24ml， 3cm,24-36ml。 生存率： 1年92-97、 2年80-92、 3年65-74、 4年38-48。 效果：较肝动脉栓塞化疗（HAE）为佳 超声引导微波固化疗法(PMCT) Percutaneous microwave coagulation therapy 原理：高温杀伤癌组织，501分钟， 60即刻死亡。 微波幅射使电离子和水分子振荡 而产生高热，造成组织凝固坏死。 操作：超声引导下14G引导针穿刺肿瘤， 拔出针芯导入微波天线. 效果：肯定，是肝癌介入中首选疗法。 超声引导高温蒸馏水瘤内注射疗法 Percutaneous hyperthemal distilled water injection therapy, PHDT 原理：高温,低渗致细胞肿胀崩解死亡。 特点：毒副作用小。适用于肝功能差， 不能或不愿承受其他疗法的病例。 某些特殊部位的肿瘤。与其他疗 法如PMCT、TAE等联合使用增强 疗效。 方案：与PEIT相同，剂量为酒精的2倍。 超声引导高温化疗药物瘤内注射疗法 Percutaneous hyperthemal chemotherapy injection therapy, PHCT 原理：高温, 抗癌药。 特点：卡柏有耐高温的特性。适用 与PHDI相同 方案：方法PHDI相同， 超声引导射频疗法(PRFT) Percutaneous radio-frequency therapy 原理：高温杀伤癌组织， 造成组织凝固坏死。 操作：超声引导下14G针穿刺肿瘤， 打开针心. 效果：肯定，是肝癌介入中首选疗法。 胆道 胆道疾病 （一） 检查方法 禁食十二小时 （二） 正常胆道超声表现 胆囊分为颈体底三部分，大小不超过 93cm，正常血供74.7%来源于右肝动脉 分出的胆囊动脉（cystic artery）， 胆管 的血供来源于腹腔动脉或胰十二指肠上动 脉的分支，向右行进入胆管周围形成血管 网营养胆管。通常只有24-40%的正常人在 胆囊颈部和近端体部可观察到胆囊动脉信 号。血流速度为10-20cm/s 胆胆道的病理声像 1胆囊增大，常见于急性胆囊炎，肝炎，梗阻或胃切除后。 2、 胆囊不显示或萎陷，常见于慢性萎缩性胆囊炎，胆肠内褛 ，胆胰吻合术后。 3、 胆囊内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、胆泥等。 4、 胆囊壁增厚：可分为炎症性、肿瘤性和水肿性。 5、 胆管扩张，可分为炎症性、梗阻性，先天性囊性扩张。 6、 胆管狭窄：常见于硬化性胆管炎和胆管外伤。 7、 胆管内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、积气、积脓和 胆泥形成。 8、 胆管壁增厚：常见于硬化性胆管炎，华枝睾吸虫。 单纯性可仅表现为胆囊轻度重大，胆壁轻度 增厚，血流增加增快。 化脓性胆囊炎声像表现为单纯性胆囊炎的基 础上胆汁内弥补点状回声。 坏疽性胆囊炎声像表现为：明显的胆囊壁 增厚；腔内膜状结构（粘膜脱落所致）； 由于胆囊壁的出血、坏死脓肿而致胆囊粘 膜明显不对称性增厚或肿块样突起；胆囊 壁内血流信号的稀少或消失；胆囊腔内由 脓性纤维素和粘膜脱落形成的不分层浮游性 胆泥样点状回声；胆囊周围积液。 急性胆囊炎的CDI表现 应用CDFI可在53%正常人的胆囊颈部探测 到血流信号。急性胆 囊炎时血流速度加快，胆囊壁内胆囊动脉显 示长度增加 胆囊癌 肿块型：肝下实性肿物，未见正常胆囊结构，肿 物内部可有结石样回声，不易与肝分开。此型最多 见，占4065%； 息肉型：胆囊内隆起性病变，大小2cm，占15 25%。与其他胆囊内隆起性病变的鉴别诊断见表 。 弥漫性或局限性胆壁增厚型，无明确肿块，易被 漏诊，较难与慢性胆囊炎相鉴别，此型较少见。 局限性粘膜增厚型：病变范围较小，无明显向腔 内隆起，超声上极易漏诊。 胆囊癌的CDFI表现是：肿块内高速血流信 号。有资料表明近年来由于机器敏感性提 高，胆囊良性病变也能检出血流信号，但 胆囊息肉等的血流速度峰值一般为15cm/s ，如25cm/s则应高度考虑恶性可能，15 25cm/s应注意有无恶变的可能。 胆囊内隆起病变的鉴别诊断 胆固醇息肉 腺肌症 腺瘤 息肉型胆囊癌 大小 1.0cm 1.0cm 形态 桑椹样 不规则形 椭圆形 类圆形 内部回声 点状 不均匀等回声 均匀低回声 低或不均回声 与胆壁关系 有细蒂 底宽 底较粗 与壁相连 局部胆壁 正常 罗一阿氏窦 粘膜增厚 壁层次中断 CDI血流 无 少量15cm/s 胆管癌的CDI表现 肝内胆管癌 肝癌 近肝包膜 任何部位 低回声 混合回声 无包膜边界不清 有包膜边界较清 周围胆管扩张 周围胆管无扩张 血管穿行变窄 血管绕行肿瘤 血管多 转移多见 转移少见 胆管癌的CDI表现 肝内胆管癌 肝癌 胰腺 胰腺 胰腺是一个横位于后腹膜的消化器官，胰腺 可分为胰头、颈、体、尾四个部分。各部分的解 剖毗邻不同，病变所致的临床表现、检查方法、 声像特点也有相应的差异。胰头以肠系膜上静脉 的右侧缘与胰颈部分界，胰颈是胰头与胰体间的 狭窄变薄部分，以肠系上静脉的左侧缘与胰体分 界。其余部分等分为二，横行于脊柱前的部分为 胰体，靠脾侧部分为胰尾，脊柱的右侧缘相当于 体尾分界。 从解剖毗邻关系可发现，胰腺前方的毗邻 器官较游离，以消化管为主，切除可能性大， 胰后方的毗邻器官较固定，以血管为主，切除 可能性小，这些因素决定了胰腺病变容易向后 侵犯，且一旦侵犯后后果严重。这一解剖特点 也为超声扫查过程中寻找胰腺提供了固定的解 剖标志，解剖器官从后向前依次为脊柱、腹主 动脉及下腔静脉、肠系膜上动脉、脾静脉、胰 腺。扫查中不能充分显示胰腺时，嘱患者饮400 -600ml脱气水有助于改善扫描效果。 正常胰腺声像学表现 1 大小：胰头前后径通常不超过小于2.5cm，胰体 2.1cm，胰尾2.0cm，如胰腺厚度大于上述数值则可诊 断为胰腺肿大。 2 形态：一般为长条状，从左至右逐渐变细，部分 正常人胰尾部呈局限性肥大。 边缘：平滑整齐。 内部回声：均一的点状回声，比肝实质回声稍高 。老年人胰腺回声较高。 胰管：正常不超过0.3mm，内腔平滑。 急性胰腺炎声像学表现 1、胰腺弥漫性体积肿大，以前后径增 加为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和 胰尾，与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成局 限性炎症有关。 2、形态和边缘的变化，比大小能更客 观地反映胰腺的病理变化，轻型炎症时，边 缘整齐，形态规则，重症时边缘模糊不清， 形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。 3、内部回声：水肿型为均一的低回声 ，出血坏死型内部呈高低混合回声，有液化 和钙化灶。 4、胰管，轻度扩张或不扩张，当胰液 外漏时扩张可消失或减轻。 5、积液常见于胰周、小网膜囊、肾前 旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。 6、假性囊肿，多发生于胰周或胰内。 7、胰腺脓肿，胰腺正常结构消失， 内部呈不均匀的混合回声。是最严重的 局部并发症之一。 彩色多普勒超声：由于急性炎症的 渗出和肠气干扰，胰内部血流显示更加 困难。脓肿坏死区血流完全消失。 超声内镜检查：比体外超声能更敏 感发现胰腺肿大，回声减低，实质内坏 死区，胰周液性暗区。 声像学检查的诊断意义： 1、病人腹部疼痛的剧烈程度和胰淀粉酶的水 平，不一定与病情一致，但声像学表现反应病情 的轻重，声像学变化越大病变越严重。超声是病 情观察不可缺少的量化指标。 2、声像学表现可反应病情的转归，随着胰腺 炎的发展，胰腺声像而发生变化，随着胰腺炎的 治愈，声像图恢复至正常，迟迟不能回复正常者 提示转为慢性或留有后遗症。 3、超声检查对轻型和重型胰腺炎的鉴别， 慢性胰腺炎 声像学表现 1、胰腺大小：大小变化无一定规律，据文献 报道28-50%的慢性胰腺炎大小正常，其余大 部分可有不同程度的肿大，少数缩小，主要取 决于胰腺炎的病理类型。少数为局限性肿大， 又称为肿瘤形成性胰腺炎，多见于局限性胰腺 炎。 2、形态和边缘：胰腺形态僵硬、饱满， 边缘不整，这是大部分慢性胰腺炎的重要超声 表现，在胰腺大小正常的病例有此声像特征有 重要的诊断意义。 3、内部回声：大部分病例有不同程度的胰腺内 部回声粗糙，慢性钙化型伴有回声增高，或呈斑 点状强回声，是胰实质钙化的标志。慢性梗阻性 型低回声成分增多并后方回声衰减，是弥漫的纤 维组织的增生的结果。有极少数病例内部回声无 改变。 4、胰腺结石，对慢性胰腺炎有确诊价值，常 见于钙化型慢性胰炎，为点块状强回声，后方伴 声影。但体外超声对小钙化灶和结石的检出能力 有限，内镜超声检查可提高胰内钙化灶和小结石 的检出率，从而提高胰腺炎的诊断率。 5、胰管的扩张，钙化型胰炎常伴有结 石形成，胰管扩张较明显，梗阻型以轻中 度扩张较常见，为不规则扩张，粗细不均 。 6