急性心肌梗死的介入治疗课件

急性心肌梗死的介入治疗 西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮 症状识别呼叫医疗机构急诊科 心导管手术室 入院前处理 延迟开展再灌注治疗 心肌细胞死亡增多 时间就是心肌时间就是心肌 媒体参与对患者的 宣教 节约再灌注时 间的方法 拨打急救电 话后的紧急 处理更为重 要 MI 治疗委托同意书 （选择）再灌注治疗方法 5 分钟 75次/年) 具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过 200 次/年，并至少有36次为直接PCI术） 有心脏外科技术支持 STEMI STEMI 接受直接接受直接PCIPCI治疗治疗: : 特殊观点特殊观点 从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时 间应在90分钟内。 若发病超过3小时，首选PCI术。 发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/ 或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术 。 若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形 时，可考虑行直接PCI术： a. 严重的充血性心力衰竭 b. 血液动力学或心脏电学不稳定 c. 持续的（心肌）缺血症状 STEMI STEMI 接受直接接受直接PCIPCI治疗治疗: : 特殊观点特殊观点 挽救性挽救性 PCI PCI治疗治疗 年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻 滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时 内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。 对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和 /或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽 救性PCI术。 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 挽救性挽救性 PCI PCI治疗治疗 年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞 且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休 克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。 若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性 PCI术： a.血液动力学或心脏电学不稳定 b.持续的（心肌）缺血症状 PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理 对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导 阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小 时内或休克发生18小时内行直接PCI术。 对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支 传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生 36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接 PCI术。 心源性休克 休克早期，根据院内临床表现诊断 如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症 安排立即转往具备行介入治疗条件 的医疗机构 PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理 主动脉内球囊反搏术 心源性休克 休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功 能障碍 主动脉内球囊反搏术 如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症 安排立即转往具备行介入治疗条件 的医疗机构 安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构 PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理 心源性休克 冠状动脉1-2 只血管病变冠状动脉中度 3 只血管病变冠状动脉重度 3 只血管病变冠状动脉左主干病变 PCI 梗死 相关动脉 PCI 梗死 相关动脉 紧急CABG术 择期多血管PCI术择期 CABG术 不能实施手术 休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功 能障碍 心导管检查和冠状动脉造影 主动脉内球囊反搏术 如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症 安排立即转往具备行介入治疗条件 的医疗机构 安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构 PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理 溶栓后溶栓后PCIPCI治疗治疗 若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也 应考虑行PCI术: 有反复发生心肌梗死的客观证据 ST段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发/可 诱发的心肌缺血症状 心源性休克或心电活动不稳定 溶栓后溶栓后PCIPCI治疗治疗 在左心室射血分数 0.40，充血性心力衰竭或有严 重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治 疗。 传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部 分。 即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室 射血分数0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死 的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术 。 STEMI患者是否适用 药物洗脱支架？ DES研究的荟萃分析： DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMS p=0.03p=0.03 死亡与心肌梗死的发生率 (%) + 2.4% Camenzind E, ESC 2006 n=870n=878 GRACE研究： DES会增加STEMI患者支架内血栓形成风险 YGRACE研究为ACS注册研究，收集了6600例患者的资料 ，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异。 Y在STEMI亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在 个月至年期间的死亡率方面存在着显著性差异：DES 组8.6，显著高于BMS组的1.6（P0.001），多元回 归分析后，生存率的差异仍然存在。 Y研究者认为STEMI患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的 支架偏小会使支架贴壁不良，而DES较BMS内皮化明显延 迟，增加支架内血栓形成风险。 ESC 2007 GARCE研究的局限 Y注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差 Y没有提供DES和BMS的种类 Y没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和 钙化程度等基线造影特征资料 Y参与医院过多、无法保证操作技术的一致性 TYPHOON研究：研究设计 Presented at ACC 2006 Y主要研究终点: Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death. Y次要研究终点: In- hospital, 1, 6 Oral Presentation. Massachusetts注册研究：2年随访结果 DES不增加死亡和再次心梗发生率 BMSDES Time after initial procedure (days) 累计发生率 (%) 死亡 0180365730 30 20 10 0 30 BMSDES Time after initial procedure (days) 累计发生率 (%) 再发心梗 0180365730 30 20 10 0 30 累计发生率 (%) 血管形成术 0180365730 30 20 10 0 30 Time after initial procedure (days) 累计发生率 (%) 靶血管血运重建 0180365730 30 20 10 0 30 Time after initial procedure (days) L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i Massachusetts注册研究：结论 Y7216名仅使用DES或BMS的心梗患者完成了2年的 随访 Y5258心梗患者的倾向分析证实： 无论是STEMI或NSTEMI亚组还是全体患者， 在2年的随访中，与使用BMS患者相比，使用 DES的患者死亡率或与DES相关心梗发生率并 没有增加 Y 使用DES的STEMI患者2年死亡率较低 亚组及总体分析显示，DES组患者再次血管形 成术的比例低于BMS组患者 L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation. 总 结 YDES在急性心肌梗死患者中的地位还在不断变化 Y目前研究显示在急性心肌梗死患者中应用DES是 安全的，其有效性至少与BMS等同； YDES的晚期血栓形成没有导致预后指标恶化，主 要是因为通过再狭窄率的降低抵消晚期血栓形成 的坏处； Y仍需要大规模的临床研究，来阐明目前有争议的 问题及长期治疗效果 Y现阶段应严格掌握DES应用的适应证、提高手术 技术和规范抗血小板药物治疗 远端保护装置及抽吸装置 既往有关应用远端保护装置的各项临床随机研究并没 有得出在急性心梗接受直接PCI治疗患者中应该常规应 用远端保护装置的一致结论，其主要原因是这些器械 的使用尽管改善了术后造影的血流灌注，但在改善患 者临床预后终点上并未得出有益结论。 最新的TAPAS研究结果表明，直接PCI治疗前应用血栓 抽吸装置预处理罪犯血管能显著改善患者短期或1年临 床预后。 药物起始药物治疗 PCI治疗期间 已接受起始 未接受起始 药物治疗 药物治疗 PCI后出院时 阿司匹林 162-325mg非肠溶性，口 服或咀嚼 无添加治疗162-325mg非 肠溶性，口服或 咀嚼 对于BMS植入者，162- 325mg每日维持至少一月， 对SES植入者，术后维持3 月，对pES植入者，维持6 月在此之后，阿司匹林应 维持在75-162mg/日 对于BMS植入者，162- 325mg每日维持至少一月， 对SES植入者，术后维持3月 ，对pES植入者，维持6月 在此之后，阿司匹林应维持 在75-162mg/日 氯吡格雷 负荷剂量300mg日口服 维持剂量75mg日口服 对于前期已接受300mg负荷剂 量的300mg/日口服患者，可 再给予300mg的次级负荷剂量 300-600mg/日 口服 对BMS患者，75mg/日至少 维持一月，最好维持一年; 对DES患者，75mg/日至少 维持一年（无出血高危者） 对BMS患者，75mg/日至少 维持一月，最好维持一年; 对 DES患者，75mg/日至少维 持一年（无出血高危者） UFH负荷剂量60u/kg(最大 4000u)快速推注 维持剂量12u/kg/h静注 （最大剂量1000u/h)以 维持APTT为正常1.5-2倍 （约为50-70s） 静注GP IIb/IIIa: ACT时间 200s（使用UFH）未静注 GP IIb/IIIa:ACT时间250- 300s(HemoTec装置）， 300-350s(Hemochron装 置）（使用UFH） 静注GP IIb/IIIa:60- 70u/kgUFH 未静注GP IIb/IIIa:100- 140u/kgUFH 无添加治疗 Tirofiban 替罗非班 负荷剂量0.4mcg/kg/分 ，30分钟，静注 维持剂量0.1mcg/kg/分 ，肌