诊治要点及预后课件

克罗恩病诊治要点和预后 （Crohns disease ， CD） 消化内科 炎症性肠病 （Inflammatory bowel disease，IBD） 溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病 CD 是一原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽 肿性疾病 近来CD在我国似有增高的发病率 CD病变部位 在全消化道任何部位 最多见部位小肠占65% （空肠29%、回肠71% ） 回盲部占60% 结肠占51%（ 其中右半结肠为4/5 ） 多见于末端回肠和邻近结肠 CD 的年龄分布 Rosenberg IH. Crohn，s Disease. In:Cecil Text Book of Medicine.P.745W.B.Company,1988 病人总数489 一 、诊断 Crohns 病的常见症状： 腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘及 肛瘘疾病等，儿童影响生长发育 Crohns 病的肠外表现： 口疱疹性溃疡、关节炎、虹膜炎、结节红斑 坏疽性脓皮病、PSC病等 克罗恩病的诊断难度大 症状不典型，应怀疑CD的症状： 反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、 间隙性或持续性腹泻、不明原因发烧、 青少年发育迟缓、消瘦等 小肠部位的困难检查手段常常延误诊断， 延误时间达数月甚至数年 常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃 疡性结肠炎相鉴别 诊断： 影象学： 多节段炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡、假 息肉形成及鹅卵石改变，肠壁增厚、瘘管 内镜检查是我们要特别重视和关注的 病理对确定诊断很重要 lCD镜下特点： l 早期病变：散在、白色、浅表的、小圆形溃疡， 似阿弗太溃疡 l 进展期可见： 1、溃疡深大、纵行，形态不规则，周围黏膜隆 起，似铺路石样或颗粒样，称卵石征 2、当病变肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后，肠 壁僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状 3、另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变， 病变段之间的黏膜尚正常 徐 X 男 15岁 乙状结肠溃疡 降结肠前方狭窄 病理：急性活动、坏死、伴肉芽组织增生 汪XX 男 25岁 升结肠纵行溃疡、颗粒增生 汪XX 男 25岁 回盲部铺路石样改变狭窄 肛瘘 马XX 男 31岁 肝曲溃疡伴增生 回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生 任XX 男 22岁 盲肠多个瘘孔样及增生 溃疡及增生，病理炎性肉芽组织伴坏死 小肠克罗恩病 l 病理要点： 非干酪样肉芽肿 隐窝结构正常，杯状细胞不减少， 固有膜中量炎症细胞浸润及 粘膜下层增宽 活检病理的阳性率低： 大多的报告为黏膜组织慢性炎 由于活检的组织块小，取材的深度有限， 因此难以仅通过内镜病理作出CD的诊断 CD的诊断标准（包括临床和病理概念） （1）非连续性或区域性病变 （2）卵石症样表现或纵行溃疡 （3）全层性炎症性病变（肿块或狭窄） （4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿 （5）裂沟或瘘孔 （6）肛门部病变 难治性溃疡及肛裂 具有 （1）（2）（3）者为疑诊， 再加上（4）（5）（6）中一项为确诊 如（4）者只要（1）（2）（3）中二条即可确诊 诊断均依赖于 临床表现 影象+ 病理（肠镜 、小肠镜、 胶囊内镜、小肠造影） 治疗反应 综合分析后作出诊断 简化CDAI 一般情况 0良好 1稍差 2差 3不良 4极差 腹痛 0无 1轻 2中 3 重 腹泻 稀便每日一次记一分 腹块（医师认定）0无 1可疑 2确定 3伴触痛 并发症 （关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓 皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个1分 4分为缓解期，5-8分中度活动期，9 重度活动期 轻度 无全身症状，腹部压痛，包块，梗阻 重度 有明显腹痛，腹泻、全身症状并发症 中度 界于其间 血小板计数增高、CRP阳性、血沉增高是 活动期CD的标志 治疗过程中的疗效判断 有一定的诊断价值，但非特异性，所以 不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特 异性指标 常需要与 肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、 溃疡性结肠炎相鉴别 与肠结核的鉴别 肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、 因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、 变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中 的特点 溃疡呈跳跃性分布，以回盲部最多见 克罗罗恩病 肠结核 回盲瓣 升结肠 老年女性，因腹痛、腹泻入院 回盲部活检病理 粘膜组织增生，伴淋巴组织增生及上 皮样 肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物 和肉 芽组织增生。 行手术治疗,术中可见： 腹腔淡黄色腹水1000ml，回肠及回盲部呈 节段性病变，多处肠管增生狭窄，浆膜及 肠系膜大量白色小结节，局部肠管有梗阻 扩张，术中切除回肠及右半结肠，行小肠 横结肠吻合 大体特点：大体特点： 回肠、阑尾及右半结肠切除标本回肠、阑尾及右半结肠切除标本 病变呈节段性分布病变呈节段性分布 环形溃疡至肠腔狭窄（环形溃疡至肠腔狭窄（8 8处溃疡）处溃疡） 浆膜面多个粟粒状灰白色结节浆膜面多个粟粒状灰白色结节 肠周多个淋巴结肿大肠周多个淋巴结肿大 手术标本的大体和组织学表现 手术标本的大体和组织学表现 病变处肠壁全层炎 病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿 抗酸染色 抗酸杆菌（），PAS（），银染 （） 手术标本的大体和组织学表现 肉芽肿的特点： 直径约0.2mm0.6mm左右 融合现象多见 中央见坏死 可见微小肉芽肿 溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿 累及肠壁全层 肠壁肠壁 肉芽肿内见坏死肉芽肿内见坏死 肉芽肿肉芽肿 肠壁肠壁融合的肉芽肿融合的肉芽肿 微肉芽肿微肉芽肿 病理表现肉芽肿的鉴别 结结核Crohn病 形态态典型肉芽肿肿常见见（100）少见见（50） 数目多, 2.85个/活检检部位 活检组织检组织 中，3310个 少, 0.6个/活检检部位。活检检 组织组织 中010个 直径大, 50-612.5um,平均193um小, 0-250um,平均93um 位置粘膜层层，粘膜下层层或溃疡边溃疡边 缘缘 粘膜层层，但粘膜下和溃疡溃疡 边缘边缘 少见见 融合常见见（60）无 坏死常见见（40）无 微肉芽肿肿少见见常见见 如有以下情况则要怀疑CD的诊断是否 正确，需要反复考虑正确性： 1） 急性单次发病、以急性发病而诊断的 2） 近期使用过NSAID和抗生素药物 3） 老年突然发病 4） 病理报告非特异性慢性炎症 为了避免误诊要与病理医生紧密联系 在镜下表现正常和异常的部位都取得活 检组织 要了解每个病人的末段回肠的情况 必要时重新评估诊断 二、治疗： CD治疗目的 确定病变范围和严重度 诱导临床好转，症状缓解 维持症状缓解 改善生活质量和教育 药物治疗几个要点： 5-ASA对于溃疡性结肠炎效果好 对于克罗恩病不理想 英国的IBD指南： 大剂量的美沙拉嗪（4g/d）对轻度回结肠 CD初始病人可能有效 美沙拉嗪局部应用对轻-中度左半结肠 CD可能有效 药物治疗几个要点： 激素是治疗CD最好的药物 激素静脉应用是适合重度CD患者 英国的指南： 氢化可的松400mg/d 或甲基泼 尼松60mg/d 对于重度CD合适 药物治疗几个要点： 激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解48%， 部分缓解32%，无反应20% 维持治疗后对激素依赖36%，长期有应 答44%，抵抗20% 药物治疗几个要点 不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物， 以硫唑嘌呤（AZA）及6MP最好，儿童期研究其 作用也好，可减少激素用量 硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好，12个月缓解73%， 15个月42%。用药要合适的剂量，用量不足无用 硫唑嘌呤剂量为 2-2.5mg/kg/日 6MP 1-1.5mg/kg/日 免疫抑制剂的风险：肝炎、胰腺炎、药物 不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的 发病风险增加4倍 用药时应该密切随访，定时实验检查： 白细胞、肝功能，前八个月的每4周一次， 共8次 环磷酰胺（CYP）冲击治疗 1、对难治性CD患者 （激素改为口服时或强的 松30- 40mg/d的用量不能减少） 2、对于合并瘘的病人有愈合作用 首次用药400-600mg，加入500ml生理盐水中 静脉点滴，2周一次，共3次，以后每月一次， 共3次，以后每2月一次。治疗过程中减少激 素用量。每月查血、尿常规，肝、肾功能 干细胞移植： 难治性CD n 30%-60% 的CD为难治性 n 常规剂量激素无效 n 补救措施无效 激素不能长期应用 5-ASA疗效有限 免疫抑制剂广泛应用，国外约50%病人应用， 有无改变病程？需要外科手术是重要判断 指标，但仍然有30%病人需要手术治疗， 因为免疫抑制剂不能改变黏膜愈合率 英夫利昔（infliximab）是肿瘤坏死因子（TNF） 单克隆抗体 治疗重症的及对激素无效的病人，疗效好、迅 速，2周用药后即有效,10周作用达70% 对瘘管的应答作用好，54%有效，其中36%为 完全愈合，降低住院率和手术率 英夫利昔5mg / kg静脉点滴，在第0、2、6周各 一次静脉应用 类克（Remicade ） infliximab 急性活动期CD的治疗 类克 常规药 4周临床 应答率65% 17% (P0.001) 4周临床 缓解率33% 4% (P0.005) 治疗CD目的 导致和维持胃肠黏膜愈合 生活质量正常 预防并发症 降低住院率 由于诊断的延误和治疗效果不佳，出现 各种并发症，包括局部和全身并发症 局部并发症为肠出血，虽然不常见，但 慢性出血导致缺铁性贫血 局部并发症为肠管的狭窄导致不同程度 的肠梗阻、各种瘘 局部并发症-瘘： 发生游离性肠穿孔比较少见 内瘘的发生比较高，可见穿孔到肠襻间瘘、 肠与胃瘘、肠与肠瘘、肠与膀胱瘘、肠与 尿道瘘、肠与后腹膜瘘，以及导致的继发 脓肿 还有肛瘘 内科的治疗不都是有效的 克罗恩病手术理由是： 内科治疗无效，难治性克罗恩病， 药物副作用不能服药 手术适应症 穿孔、梗阻、腹部包块、内外瘘、消化道出血 肛周病变反复发作的病变 克罗恩病手术后： 1年内内镜及GI复发率达到60% 5年内症状复发率达到50% 手术后复发率3年30%-40% 所以手术后应维持药物治疗 约30%-40%的UC 患者及 约70%-80%的CD患者需接受手术治 疗 UC 通过手术可达到根治目的 CD 的节段性、多部位发生和术后 复发 几乎不可避免的发病特点决定了 手 术是非根治性的 行确定性手术 原器官切除，靶器官修补， 吻合 肠管和必要时加做近端改道 手术 CDCD合并内瘘合并内瘘 病变肠段一期切除吻合 腹壁瘘道切除 CD CD合并肠外瘘合并肠外瘘 “非切割挂线疗法” “瘘管切开术” CDCD合并肛瘘合并肛瘘 总之 手术治疗是一种手段或技术，是某一疾病 的 一个治疗过程 对于IBD，手术治疗只能解决或缓解疾病的 部分病变或症状，它仅仅是整体治疗中 的一部分，只有消化内、外科的联合治 疗才有可能取得最佳的疗效 三、预后 预后：根据统计 10 % 病人可得到较长期的缓解 75 % 病