糖尿病骨骼肌肉系统并发症影像表现

糖尿病骨骼肌肉系统并发症影像表现 糖尿病肌肉缺血 Diabetic Muscle Ischemia，DMI 多见于晚期糖尿病患者，与微血管病变有关，病理表现为肌纤维水肿坏死，小动脉及毛细血管阻塞 。起病突然，表现为大腿或小腿明显疼痛、肿胀，持续几天至几周，无白细胞升高及发热。MR首 选，单侧或双侧，可累及非毗邻肌肉，肌肉水肿增厚、环形强化，中央区不强化，其内可见线样强 化穿过。筋膜水肿。一般保守治疗（控制血糖，止痛，抗血小板）效果良好。需与肌炎、深静脉血 栓和骨筋膜室综合征鉴别。 感染性化脓性肌炎和炎症性肌病 Infectious and Inflammatory Myositis 感染性化脓性肌炎（infectious pyomyositis），发热，白细胞升高并核左移，菌血症。脓肿（壁光 滑，环形强化）。抗生素，脓肿引流。 炎症性肌病（inflammatory myopathies，包括皮肌炎，多发性肌炎，包涵体肌炎）常起病隐匿， 慢性进行性肌力下降，好发于近端肢体，尤其多见于大腿及臀部肌肉，可伴皮肤病变。双侧对称性 肌肉水肿，激素用于控制急性期炎症，晚期可见肌肉萎缩。 肌肉失神经支配 Muscle denervation 最常见于糖尿病周围神经病变。好发于足部肌肉，周围神经检查异常。亚急性肌肉失神经支配表现 为受累肌肉T2高信号，而T1信号未见异常。慢性肌肉失神经支配表现为肌肉体积缩小，脂肪浸润 （T1显示好）。筋膜无水肿。 急性骨筋膜室综合征 Acute compartment syndrome 近期外伤、制动、烧伤病史。骨筋膜室测压确诊，立即切开筋膜防止肌肉坏死。单侧小腿或大腿肿 痛，肌肉及筋膜水肿增厚。 下肢深静脉血栓 单侧或双侧大小腿肿痛，多靠近四肢末端。管状、分枝状结构，环形强化，累及静脉引流区毗邻肌 肉。 糖尿病足 Pedal Disorders in Diabetes 糖尿病患者一生中患足部溃疡的概率约25%， 溃疡可导致骨髓炎及截肢。感觉和运动神经损 伤促进皮肤溃疡形成，病原体经溃疡破口进入 皮下，造成 软组织及骨感染。自主神经病变导 致无汗，干燥的皮肤变硬、裂开，促进皮肤溃 疡。免疫系统受损及血供减少使感染不易愈合 。需与神经性骨关节病鉴别。治疗包括抗生素 或手术。 骨髓炎 Osteomyelitis 大多继发于软组织溃疡和脓肿。好发于负重最 大的部位，如第1跖趾 关节、第5跖骨头、第1 趾远节趾骨尖。后足溃疡比前足溃疡少见，且 多在足 跟部。中足部溃疡少见，多合并神经性 骨关节病，可致足弓畸形。爪状趾常 因足部肌 肉运动神经受损所致，因脚趾背侧皮肤与鞋摩 擦增加，易形成溃疡 。溃疡较少引起骨髓炎， 大（2 cm2）而深（3 mm）的溃疡常合并骨 感染 ，溃疡探查有助诊断，血沉加快（大于70 mm/h）。MR表现为临近软组织病变的骨髓 水 肿，伴或不伴骨皮质破坏，强化区域代表有活 性的骨或软组织。 神经性骨关节病 Neuropathic Osteoarthropathy 发病机制包括：无感觉的关节反复创伤，血流及 局部炎症引起骨质吸收破坏 、关节半脱位和足 部畸形。好发于跖跗关节（60%）、距下关节， 跗骨间关 节和踝关节。对于没有溃疡的糖尿病 人出现足部急性红肿热痛表现，一般不是骨髓炎 ，而可能是急性神经性骨关节病或者软组织感染 。治疗包括控制体重和使用完全接触支具防止骨 破坏和畸形。 Eichenholtz分类体系 早期：骨量减少，关节周围骨折及骨碎片，关节 松弛伴关节半脱位和肿胀。 皮肤红肿。 中期：骨碎片吸收，骨性融合，骨硬化，红肿较 前改善。 晚期：骨质重建，骨质塌陷，足部畸形，无炎性 反应。 MR急性期表现为软组织广泛水肿，无感染及溃 疡，多发骨髓水肿，可合并骨 折、软骨下囊肿 、关节积液。关节周围强化。跖跗韧带撕裂预示 中足不稳 。慢性期炎性改变、水肿及强化减轻 。骨质硬化，骨髓信号减低（所有序列 ）。骨 碎片、关节内游离体、骨性强直。关节半脱位或 脱位。慢性神经性骨 关节病所致足部畸形可使 患者更易患足中部溃疡。足弓塌陷常继发临近软 组 织溃疡及骰骨骨髓炎。 鉴别 感染性神经性骨关节病：窦道，溃疡，脓肿，临 近骨髓水肿提示骨髓炎，软组织积液，边缘模糊 的软骨下囊肿， 非感染性神经性骨关节病：夏柯氏足患者远离感 染部位的骨髓水肿，关节滑膜薄层环形强化（与 厚的、结节样强化区别），关节内游离体，边界 清晰的软骨下囊肿。 骨活检有助诊断。 糖尿病常破坏附肢骨，也可累及中轴骨。中轴骨并发症包括透析相关强直性 脊柱炎、感染性 椎间盘炎、神经性脊柱（neuropathic spine），其影像学 表现有重叠，活检有助诊断。 透析相关的脊柱关节病 Dialysis-associated Spondyloarthropathy 长期透析患者可因淀粉样沉积导致骨关节病变。患者常无症状，或仅轻度疼 痛和僵硬，2-微 球蛋白升高。最常见于下颈椎，其次为寰枢关节和胸腰椎 。常累及多个节段。椎间隙变窄， 椎体终板明显侵蚀，无明显骨刺形成，椎 间盘及邻近椎体T1和T2信号减低。椎体滑脱，关节 半脱位，椎旁软组织异常 ，神经根和脊髓很少受累。其他部位淀粉样沉积（手和腕，大滑膜 关节如肩 关节和髋关节），病变常进展迅速。一般没有：椎间盘内液体信号和强化， 没有硬 膜外和脊柱旁脓肿。 感染性/化脓性椎间盘炎 Infectious/Pyogenic Spondylodiskitis 背部隐痛，发热，畏寒，盗汗，白细胞升高，C反应蛋白升高，血沉加快。 好发于胸腰椎，常 首先累及椎体前缘（因其血统丰富），然后沿椎间盘致临 近椎体。椎间隙变窄，临近终板骨 质破坏，椎间盘及终板T1信号减低，T2信 号增高，增强扫描见椎间盘和终板强化，感染可蔓 延到硬膜外和脊柱旁，可 进一步形成脓肿。 椎间盘退行性变：颈腰椎，椎间隙变窄，椎体信号异常，可强化，骨赘，真 空征（气体）， 不常见：终板侵蚀，椎间盘液体信号，硬膜外及椎旁脓肿。 神经性脊柱（夏科氏脊柱） Neuropathic Spine (Charcot spine) 糖尿病是脊柱神经性疾病最常见的原因。常起病隐匿，最常见的临床表现为 轻微疼痛和脊柱 畸形。好发于下胸椎和下腰椎。椎间隙变窄，椎体骨溶解和 骨硬化，半脱位，生理曲度突变 ，终板骨刺。 糖尿病肌 肉缺血（ DMI） 男，40岁 ，糖尿病 控制不佳 ，右侧大 腿明显疼 痛肿胀几 周。保守 治疗（控 制血糖， 镇痛）后 好转。 ab 右侧大 腿皮下、 筋膜及肌 间隙水肿 ，肌肉增 大，以右 前肌群明 显。 cd 受累肌 肉环形强 化，中心 区无强化 （箭）。 感染性化脓性 肌炎 58岁，小腿红 肿，白细胞升 高，红细胞沉 降率升高。双 侧小腿肌间隙 局限性积液（a ，T2高信号） ，环形强化（b ）。脓液培养 示金黄色葡萄 球菌。 多肌炎 女，55岁， 大腿前部肌 力减退，左 侧股四头肌 活检（b箭） 诊断，激素 治疗。 双侧大腿上 部筋膜对称 性增厚：T1 （a）未见异 常，T2（b） 高信号。 肌肉去神经支配：女，58岁，糖尿病，足底肌肉脂肪浸润。 左腿前骨筋膜室综合征 男，64岁，糖尿病，近期外伤史，骨筋膜室压 力增高（55 mm Hg）。肌肉水肿增厚（*） ，坏死肌肉（箭）无强化。 小腿深静脉血栓，男，47岁，急性小腿肿痛。 小腿肌肉水肿增厚，小腿深静脉扩张并血栓（ T1高信号，b箭）。抗凝治疗。 足跟软组织坏死溃疡（a箭）合并跟骨骨髓炎 （a箭头）。增强扫描跟骨后缘见强化的活性 骨组织，足跟坏死组织无强化（c*）。 第1趾骨髓炎，男，53岁，糖 尿病。第1趾背侧皮肤溃疡（ a箭头），远节趾骨骨髓水肿 ，可见强化（代表活性组织 ）。近节趾骨骨髓（b箭）及 足底侧软组织（b箭头）水肿 ，无强化（代表坏死的骨及 软组织）。患者进行手术治 疗。 急性神经性骨关节 病，男，46岁，糖 尿病，误诊为骨髓 炎。 a：闪烁显像示右 足中部放射性浓聚 ，血流及血池显像 （图像未给出）示 该区充血（这些表 现见于神经性骨关 节病和骨髓炎）。 bc：弥漫性软组织 水肿，关节周围骨 髓水肿并强化，关 节渗出并滑膜炎， 未见溃疡。患者用 完全接触支具治疗 后好转。 慢性神经性骨关节病，女，49岁，糖尿病。右 足中部骨碎片，骨质硬化，跖跗关节脱位，足 弓塌陷。 透析相关的脊柱关节 病，男，55岁，髋关 节滑膜活检见淀粉样 沉淀，保守治疗8年 ，无明显感染性椎间 盘炎证据。 L5/S1椎间盘真空征 ，终板侵蚀，无骨刺 形成（a）。相应水 平椎小关节侵蚀（b ）。 夏柯氏足合并骨髓炎 ，男，72岁，糖尿病 T2抑脂（a）示右足中 部神经性骨关节病， 表现为跖跗关节、楔 骨间关节及楔舟关节 半脱位、软骨形成（ chondrosis）、骨髓水 肿。 T1抑脂增强