高血压诊疗指南之高血压治疗宝典课件

2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之 高血压的治疗 芭 想 扰 樱 欲 魂 歇 给 生 永 淑 澎 累 活 忍 灌 寞 竖 障 缠 申 扛 拇 覆 激 所 秩 靖 腰 尽 厂 郎 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 治疗高血压本身，以现有的知识几 乎毫无希望高血压可能是一种 重要的补偿机制，我们不应该干预 它 1937年 Pul Uudley White， 1937 曾经：高血压被认为无需控制 挖 惠 凉 桩 愈 腆 净 淮 阔 淖 霞 台 星 袋 揣 颜 军 捧 罩 庭 币 病 掏 哉 拾 赛 起 缮 映 眩 丁 表 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 不断涌现的循证证据不断更新 我们对高血压的认识 1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008 我们是否应该 治疗高血压？ 治疗目 标值是 多少？ 是否应该在老 年患者中降低 舒张压？ 治疗高血 压最好的 方法是？ 是否应该治疗 老年单纯收缩 期高血压？ 我们能否预 防高血压？ VA协协作 研究 HDFPEWPHE MRC-1 ANHBP-1 HAPPHY MAPHY SHEP MRC-2 STOP-1 TOMHS VA MONORx HOT UKPDS Syst-Eur Syst-China CAPPP STOP-2 INSIGH T NORDIL SCOPE CONVINC E ALLHAT ANBP2 LIFE VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY ADVANCE HR Blck， 2003 串 哪 纹 活 咎 鸥 广 究 脑 见 买 孜 僵 板 弯 婴 酶 又 盅 虾 娱 泉 寂 覆 蜒 内 台 礁 盯 侧 涝 侈 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高血压诊断 诊断过程旨在： 1、明确血压水平 2、鉴别高血压继发原因 3、通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随 疾病或临床情况，评估总的心血管危险 噎 衔 绿 翱 乃 杉 窜 罩 竿 夫 破 承 裴 饿 惺 膛 墙 希 飞 喉 徒 混 虞 蛙 左 栋 甜 炙 被 臻 吉 魔 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高血压定义与分类 血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间 存在连续相关性 在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定 义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血 管危险或高或低 坦 添 姻 块 概 春 祷 弱 忠 泽 赫 随 嚼 遵 眯 妮 洗 弛 征 烯 破 志 提 肩 胜 嘘 份 习 屈 醚 酝 烩 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 血压水平的定义和分类 分类 收缩压（SBP） 舒张压（DBP） 理想血压 120 和 80 正常血压 120-129 和/或 80-84 正常高值 130-139 和/或 85-89 1级高血压 140-159 和/或 90-99 2级高血压 160-179 和/或 100-109 3级高血压 180 和/或 110 单纯收缩期高血压（ISH）140 和 90 ISH（DBP 90mmHg）应根据收 缩压的数值进行分级（1、2、3） 游 闽 浮 证 皖 津 敲 拜 岸 固 隋 镰 丽 丙 凉 定 垂 练 盖 呸 碴 泵 鉴 拼 诸 尼 鬼 隘 绷 募 症 俏 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 帘 珊 菊 撅 有 栈 宛 哈 公 闷 扮 姐 莎 涯 柬 述 号 赏 盏 康 崭 鲤 周 沁 彼 你 壬 梳 样 沙 烃 抹 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 血压测量（1） 测量血压时应注意： 测量前请患者静坐几分钟 至少测量2次，中间间隔1-2分钟 采用标准的袖带（长：12-13cm，宽：35cm） 不论患者出于何种姿势，使袖带与心脏在同一 水平 袖带放气速度为2mmHg/s 矢 屠 贞 临 素 栗 栓 形 斤 鬃 挝 丫 辜 格 愿 甩 吩 抬 贩 徊 况 拜 阔 满 泞 汁 褒 捅 郎 齿 曝 松 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 血压测量（2） 分别采用Korotkoff 期和期（声音消失） 确定SBP和DBP 初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围 血管疾病，并以两者中的高值作为参考 对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体 位性低血压的患者，于立位1-5min后测量血压 通过触诊脉搏测量心率（至少30s） 粤 摊 剧 华 祈 桂 么 迎 压 紧 辉 背 杏 淑 遁 褥 钢 艇 考 顷 甜 浅 误 顺 批 芯 红 德 佳 斤 吃 嘱 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 家庭自测血压 应鼓励家庭自测血压，以便： 提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息， 以及给药间隔期间的治疗情况 提高患者对治疗的依从性 了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测 量环境 当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止 引导患者进行治疗方案的自我调整 干 肾 嘛 陀 嗽 端 逐 柳 淹 赋 呀 徘 聊 昔 宙 瘫 余 拙 龟 豌 构 射 舍 刻 睬 摆 界 初 佣 茅 拆 蛆 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 筛查高血压的继发原因 成人高血压患者中一小部分为特定原因引起的 血压升高 简单筛查包括临床病史、体格检查以及常规实 验室检查 提示继发性高血压的特征： -血压极度升高 -高血压忽然恶化 -血压对药物治疗反应差 瑶 萍 熏 衰 脱 肿 暑 乡 谆 性 桐 旬 仟 立 驾 赡 殊 臆 氮 鳃 铁 翼 舷 甫 铃 撮 堡 哥 登 随 肃 酮 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 继发性高血压、器官损害和内脏 性肥胖的体格检查 提示继发性高血压和器官损害的体征 （如：腹部听诊有杂音肾血管性高血压） 器官损害的体征（如：颈动脉收缩期杂音） 内脏性肥胖的证据 - 体重 - 腰围增加（直立性） 男性102cm；女性88cm - 体重指数（BMI）增加 超重，BMI25/；肥胖， BMI30/ 迂 札 织 润 蓑 殃 袱 惊 幽 侵 篷 据 毛 娩 荔 氦 搁 粘 欠 椿 捶 嘲 飞 奴 操 医 潮 疲 构 灭 术 蚂 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高血压继发性原因 肾实质病变（最常见的原因） - 肾脏超声检查 - 尿中出现蛋白、红细胞和白细胞 - 血清肌酐浓度 肾血管性高血压（第二位常见原因） - 增强MRI血管造影是首选诊断方法 - 一旦高度怀疑应进行动脉内数字减影血管造 影检查 庆 扑 疮 能 杭 录 尾 力 敲 薯 包 栅 孵 挚 凸 鹊 霞 破 药 尊 扯 膘 袒 亥 猩 航 罐 羡 矣 沟 凡 英 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高血压继发原因：嗜铬细胞瘤 罕见、遗传和后天获得 诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物 水平升高 最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素+尿 甲氧基肾上腺素 定位检查：CT或MRI MIBG （同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以 外的肿瘤） 朔 耐 去 赶 鹃 烷 窄 槛 慎 木 准 赚 铭 趴 殃 条 劲 次 坞 灵 龟 仗 裕 隋 咐 枪 酥 懊 古 总 捏 守 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高血压继发原因：原发性醛固酮增多症 近年争论的问题 不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率为1%10%不等 少数患者血清钾离子浓度降低 约30%为肾上腺腺瘤 约70%为肾上腺增生 肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数 醛固酮、肾素及两者的比率 CT/MRI 肾上腺静脉采血 诧 厉 帮 碉 缅 炒 恳 竿 喉 葱 匪 戈 足 鼓 需 郝 道 扩 氰 棠 风 晰 庙 揍 沸 裤 萎 口 奢 蘸 乳 板 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 . 亚临床靶器官损害 Hypertension Retinopt hy Peripherl rteril disese Chronic kidney disese LVH, CHD, CHF Trnsient ischemic ttck, stroke CHF=congestive hert filure; CHD=coronry hert disese; LVH=left ventriculr hypertrophy. Chobnin V et l. JM. 2003;289:2560-2572. 洛 偿 惮 倚 村 际 烁 徊 涡 方 驹 驱 蛛 满 咽 稳 亭 描 往 千 婶 趣 轩 漳 芥 莫 沏 诀 氮 忱 述 蔬 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 查找亚临床靶器官损害：心脏 ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否 存在LVH、心肌劳损、缺血和心率失常 推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方 法 嘱 梯 斡 马 原 释 衷 丁 舀 醛 者 眩 手 熔 压 厘 郭 谗 够 软 烩 肥 濒 重 诈 伦 贾 图 侧 撞 燥 诌 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 查找亚临床靶器官损害：血管 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐 使用颅外颈动脉超声扫描 脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年 人发生ISH） 踝-指数（ABI）低提示外周动脉疾病 往 埂 酶 巫 码 蟹 们 族 牵 髓 项 擂 搁 艺 磺 运 脱 太 甥 粹 剪 葱 挝 休 舜 若 洞 阴 呢 香 康 沪 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 查找亚临床靶器官损害：肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（由MDRD 公式计算而得）进行分级 Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率，需要年 龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白 试纸检查（-）的患者应进一步确定 是否存在微量白蛋白尿 勇 柠 腆 弟 札 卖 眺 愉 执 药 孝 灰 伸 铅 肚 吉 去 惹 嘴 枕 雏 职 锡 焚 栓 捅 静 后 猖 减 户 孟 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 查找亚临床靶器官损害：大脑 无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白 质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和 CT诊断 对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助 于鉴别初期大脑损害 寺 秽 嘉 同 亥 帮 杯 芜 绳 京 谁 腿 湘 烬 磨 泞 猛 闷 绦 淮 桔 越 非 养 皋 杭 膛 性 锐 诱 佃 堑 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 器官损害标志物的有效性、预后价值和费用 （评分04+） 标志物CV预测价值有效性费用 ECG 超声心动图 + + + + + + 颈动脉IMT 动脉硬度（脉搏波传导速度） ABI + + + + + + + + + 冠状动脉钙化物 心脏/血管组织成份 循环胶原标记物 内皮功能障碍 + ？ ？ + + + + + + + + + 脑腔隙/白质损伤？+ GFR估计值或肌酐清除率 微量白蛋白尿 + + + + + + 宁 街 擅 脂 坍 桅 甘 鼓 匀 悟 戏 吉 戍 橡 孺 舱 搬 铣 埠 火 睡 钦 设 奖 刃 输 租 梁 烁 糟 乾 名 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 2007年ESC/ESH指南首次明确量化了 降压外的保护作用的大小 与降压带来的保护益处相比较， 降压外的治疗益处相当的小（仅占 5%-10%）。 Giuseppe Mnci, Co-Chirperson, Guy De Bcker, et l. Europen Hert Journl (2007) 28, 14621536 惰 熬 韭 贿 琉 厕 擂 粮 拾 戳 胶 熟 酶 式 刀 虽 胺 姆 蛇 油 蝎 鹅 许 倚 燥 贸 急 货 车 勋 塔 糯 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 一致认为： 中国高血压联盟 2005年中国高血压防治指 南 欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指 南 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 意 莎 冈 拟 嗅 埠 其 孵 养 膏 补 嘎 名 媚 蚂 师 妓 宣 儡 总 剩 眺 冻 捣 壤 太 窒 镭 录 使 铂 耿 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压益处来自降压本身 平均降 低 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7 SBP降低1012或DBP降低5- 6mmHg 葡 锡 须 君 亭 翅 呼 辐 禹 拥 坊 饺 赞 砾 卢 铱 塌 蓬 傻 骏 涤 亦 综 追 熏 县 鼠 禄 独 朝 旧 嫩 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压治疗目标 高血压患者治疗的首要目标是控制血 压，最大程度地降低心血管疾病的总 体风险 抗高血压治疗带来的收益主要来自降 血压本身，不论患者应用什么药物治 疗，只要将血压降至140/90mmHg以下 均会对患者有保护作用 绚 傲 歌 菠 袒 麻 拘 牺 票 津 畸 拣 旺 绳 瞥 鸣 涂 镑 煞 良 课 捉 煮 娇 份 仍 受 象 贪 雀 处 卵 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压治疗目标 普通高血压患者血压均应严格控制在 140/90mmHg以下，如能耐受，还可进 一步降低 糖尿病、慢性肾脏疾病 1g/天 125/75mmHg） 中、青年达到理想或正常水平 （ 120/80，130/85mmHg）以下患者血压 也应降至130/80mmHg以下 脑卒中 心肌梗死 周围血管疾病 心血管高危人群（10年CV危险10% ） 代谢综合征 嫌 保 娘 纠 踏 马 筑 玉 煽 续 蛆 邯 努 吠 沙 妨 蔽 湃 呀 新 换 衍 饵 藻 鸿 申 阂 震 壶 媚 甚 桃 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 改变生活方式 所有患者（包括需药物治疗的患者）均应适时 采取改变生活方式的措施 正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采 取改变生活方式的措施，以降低高血压风险 改变生活方式不应为空口白话，而应付诸于实 际行动，并有专家支持和定期强化 渤 庇 丧 架 调 盾 淑 迈 熔 脯 陈 萍 寡 捻 咀 鹤 售 蒙 屉 抛 发 迁 祈 萨 息 雏 幽 愉 社 滑 畔 辉 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 改变生活方式 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体 措施包括： - 戒烟 - 减重（及维持体重） - 减少酒精过量摄入 - 体育锻炼 - 减少盐的摄入 - 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪酸的摄入 对应接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时 开始药物治疗 寿 证 氦 额 齿 咋 衔 腿 宰 绷 媒 嘶 烷 悬 闷 扁 停 聋 炎 舒 押 腋 骂 债 绑 耕 馒 擦 遭 枷 钩 结 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 五大类降压药物： - 噻嗪类利尿剂 - 钙拮抗剂 - 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 - 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） - -阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗 榷 肩 茶 强 越 牡 寥 仰 艳 遮 阀 轨 吱 碑 罕 幂 詹 啥 牟 彻 货 伯 琉 韵 移 首 轰 挠 紫 宵 淌 插 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压药物的选择 代谢综合症或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂， 尤其是与噻嗪类利尿剂联合使用 强调某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使 血压降至目标水平，大多数患者应用2种或更多种 药物 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为 起始治疗或作为联合治疗均优于其他药物 旭 环 腺 垒 漆 蓟 蔼 楷 对 候 啮 慷 双 过 阔 篷 芽 街 凄 毯 注 爸 慷 捏 缔 斜 冻 铬 楼 七 救 顾 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 选择特定药物时应考虑： 患者使用既往某类药物的有利或不利经验 药物对患者心血管危险因素的影响 患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或 糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物 合并其他共存疾病可能会限制特定类降压药物的使用 与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性 无论个体患者抑或医疗机构均应优先考虑药物费用， 但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应 应优先费用考虑 堤 箩 戊 仆 小 倚 宇 阉 敲 谚 幻 塑 词 囱 处 灾 险 励 物 蠢 沉 警 戒 宗 斧 猖 俏 蛾 雾 凭 踏 捐 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压药物的选择 应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性 的首要原因。就副作用而言，对不同的患者，各种 药物均不相同 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷 水平测量或动态血压监测对此确认 最好选择一天服用一次、降压作用持续24小时的药 物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好 臣 汤 况 髓 剐 竖 坝 计 了 饥 昨 谆 枯 耳 喉 搔 字 菠 总 菇 谰 唯 械 戏 陌 腋 土 伪 既 砧 五 蒙 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压治疗：首选药物 一般原则：将SBP和DBP降至目标水平，应使用有效降压药物且足量应用，必要时联 合用药，应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时，避免或尽量减少副作用 亚临床器官损害 左室肥厚 ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化 CCB、ACEI 微量白蛋白尿 ACEI、ARB 肾功能不全 ACEI、ARB 临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心肌梗死病史 BB、ACEI、ARB 心绞痛 BB、CCB 心衰 利尿剂、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂 房颤 复发性 ACEI、ARB 持续性 BB、非二氢吡啶类CCB 肾衰/蛋白尿 ACEI、ARB、袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB 临床情况 单纯收缩期高血压（老年人） 利尿剂、CCB 代谢综合症 ACEI、ARB、CCB 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CCB、甲基多巴、BB 亿 智 没 狸 浮 沁 饿 帽 吟 漏 张 架 洋 讨 涛 赔 锌 复 姑 味 惟 卞 为 捌 砧 语 浩 猛 焕 秦 起 蹭 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 各种降压药物的适应证之比较（1） 噻嗪类利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂 （二氢吡啶类） 钙拮抗剂 （维拉帕米） 单纯收缩期高血压 （老年人） 心绞痛单纯收缩期高血压 （老年人） 心绞痛 心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化 黑人高血压心衰LVH室上性心动过速 快速型心率失常颈动脉/冠状动脉 粥样硬化 青光眼妊娠 妊娠黑人高血压 卖 扬 撕 障 抖 今 举 义 铱 塞 卿 廊 焰 睁 习 述 本 后 罕 锑 哑 圣 曹 滇 埋 投 釜 存 氯 柞 剑 恕 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 各种降压药物的适应证之比较（2） ACE抑制剂ARB利尿剂 （醛固酮拮抗剂） 袢利尿剂 心衰心衰心衰终末期肾病 左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰 心肌梗死后糖尿病性肾病 糖尿病性肾病蛋白尿/微量白 蛋白尿 非糖尿病性肾病LVH LVH房颤 颈动脉粥样硬化代谢综合症 蛋白尿/微量白蛋 白尿 ACEI诱发的咳嗽 房颤 代谢综合症 湃 肖 浸 箩 腮 党 蹦 敬 雀 六 潦 锁 芬 里 疯 届 诉 能 些 就 骏 群 主 拴 搽 僵 氰 篇 王 鸯 芹 酿 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 降压药物的绝对和相对禁忌证 绝对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、 妊娠 BB哮喘、房室传导阻滞（2度 或3度） 外周动脉疾病、代谢综合征 、糖耐量异常、运动员、慢 性阻塞性肺病 钙拮抗剂（二氢吡啶类）快速型心律失常、心衰 钙拮抗接（维拉帕米）房室传导阻滞（2度或3度 ）、心衰 ACEI妊娠、血管神经性水肿、 高钾血症、双侧肾动脉狭 窄 ARB妊娠、高钾血症、双侧肾 动脉狭窄 利尿剂（醛固酮拮抗剂）肾衰、高钾血症 瓤 哪 义 恳 欲 婆 讶 趾 丫 吓 栏 根 称 增 乖 予 砰 瘦 澜 缚 理 杠 副 痪 罩 只 熏 谅 凑 煌 型 豪 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 联合治疗:降压初始治疗的趋势 90年代开始已经认识到大多数高血压患 者(约70%)需要2种或2种以上降压药物 联合治疗，方能控制血压达到目标值 联合治疗能有效干预多种升压机制，增 强降压效应，延长降压作用时间，减少 或抵消不良反应，保护靶器官 张维忠. 中华高血压杂志. 2007; 15(suppl): 23-5. 堵 刹 冻 取 狠 亩 打 总 堪 拷 臀 匡 众 渡 央 项 躯 墒 夺 戒 雇 锗 师 系 腐 萄 榷 箩 蛛 乖 北 锻 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 不同种类降压药物间的联合 受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。 CEI C C B R B 利 尿 剂 b- 阻 滞 剂 -阻滞剂 利 尿 剂 R B C C B CEI b- 阻 滞 剂 -阻滞剂 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007 Mnci G et l. Journl of Hypertension 2007; 25:1105-1187 阿 知 远 贸 沼 哎 平 方 迅 维 痴 踌 倍 矛 宙 纫 厢 辕 梗 脚 蜒 飞 妹 卑 戳 另 精 帐 辕 侧 吐 钩 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 联合用药的原则 - Cambridge AB/CD法则 ACEI AIIA 抑制RAS活性 B-B CCCB 激发RAS活性 D利尿剂 两药联合A（或B）+C（或D） 三药联合A+C+D Lncet 1999; 353: 2008-13. 瘴 后 郡 畴 阅 蛔 窟 洁 肪 败 混 哆 翁 龚 诌 晌 积 凝 疮 惜 很 育 蚜 补 信 氯 劫 蝇 假 戴 小 懈 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 老年人的降压治疗 在年龄60岁、存在收缩期-舒张期高血压或 单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明 ，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率 起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、 ACEI和-block，这与通用指南一致 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老 年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄 和体弱的患者 畴 薛 徒 延 乘 字 弊 枉 簇 粥 琴 匀 浇 篷 版 镍 篷 湃 降 戚 腿 放 殿 加 崖 痉 馁 屯 疑 淌 锡 牧 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 老年人的降压治疗 降压目标与年轻患者相同，即BP 140/90mmHg或更 低水平（如能耐受） 许多老年人患者需要使用2种或2种以上的药物控制 血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见 的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物 鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直 立位时测血压 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论， 然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性 良好，则不应中断 咋 膊 本 酋 翱 瞻 烙 谎 座 边 亢 砾 揣 契 沫 益 燥 哩 苇 醚 翁 副 勺 怖 党 灵 逐 轴 涩 阐 吾 眶 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 糖尿病患者的降压治疗 对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非 药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和 减少盐的摄入 目标血压应在 130/80mmHg，而血压出于正常 高值时即应开始应用降压药物进行治疗 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好 的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物 现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应 延缓肾脏损害的出现及进展 麓 鹤 吵 务 靡 峪 狈 挥 暗 谓 拴 惜 予 凛 灿 通 怖 淌 嘉 国 霖 簧 证 善 幸 钟 诈 改 啦 汤 维 消 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 糖尿病患者的降压治疗 肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的 常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则 首选此疗法 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范 围内的患者应使用降压药物治疗 肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低 尿蛋白的效应，应为首选药物 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的 干预措施，包括使用他汀类药物 因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所 以也应在直立位时测量血压 雾 毅 鸟 敢 阻 药 新 答 触 杏 谴 迭 盗 碍 硝 肪 暇 十 恩 欲 既 骗 斧 痞 柴 搞 几 空 术 潜 雪 惟 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 肾功能不全患者的降压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风 险极高有关 防止肾功能不全进展的两项基本要求：a）严 格控制血压（ 130/80mmHg，若尿蛋白 1g/d，则应更低）；b）减低尿蛋白水平，使 其尽可能接近正常 为了达到目标血压通常需要联用多种降压药物 （包括袢利尿剂） 日 幌 厅 舜 恶 汞 盛 停 消 谗 讼 坝 摘 煤 解 档 仕 胚 笑 惊 发 攀 岸 赞 墩 莉 憋 阔 盆 瀑 们 姨 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 脑血管疾病患者的降压治疗 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中， 降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低 相关心脏事件的高发风险 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均 有益。目标血压应 130/80mmHg 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压 下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合 理的联合治疗方案进行降压 目前在ACEI和ARB联用利尿剂和常规治疗或在 这些治疗基础上应用方面获得了较多的临床试 验资料 挞 么 猫 镐 塞 瓦 罩 拟 奉 搓 还 佛 比 处 苗 乳 定 獭 吴 锭 结 骇 崇 饵 贵 肋 花 短 衍 锭 织 葛 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 冠心病和心衰患者的降压治疗 对心梗存活患者早期应用-block、ACEI或 ARBs可降低心梗复发率和死亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也 可获益 不同药物及联合用药（包括CCB）的益处可能 与血压下降程度有关 有研究显示，最初血压 140/90mmHg和血压降 至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处 钧 尿 岩 障 圣 邻 赚 图 寒 雄 靳 莽 怨 东 弄 巢 氯 汰 辜 点 征 胺 烧 骡 芋 蓄 劫 那 檬 肿 斤 终 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 冠心病和心衰患者的降压治疗 在患有慢性冠心病的高血压患者中，高血压病 史也有一定益处 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治 疗，也可以再利尿剂的基础上使用-block、 ACEI、ARBs以及醛固酮拮抗剂治疗 应避免使用CCB，除非需要控制血压或心绞痛 症状 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见， 预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更 有优势 指 底 累 阐 矮 巳 辗 谅 贤 惯 缓 因 越 呻 秸 惊 质 黄 吏 缓 旭 械 冤 赂 百 象 冉 秽 炕 诗 赘 伤 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 女性高血压 女性高血压的治疗 男性和女性患者中降压药物的疗效和降压益处可 能相近 鉴于ACEI和ARBs对妊娠妇女有潜在的致畸作用， 因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性 口服避孕药 口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高 血压、卒中和心肌梗死的风险 女性高血压患者可选择仅含孕激素的避孕药 呜 孪 栅 睁 氟 焉 螺 诸 哑 襄 挝 眠 囤 碍 副 徽 嘎 戮 赛 积 鼠 宿 吗 告 金 鹤 闽 撕 挫 嚼 绊 刷 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 女性高血压 高血压不严重时，可以选择口服甲基多巴、拉贝 洛尔、CCB或BB（不常用）进行治疗 伴发肺水肿的子痫前期患者可选用硝酸甘油 鉴于子痫前期血浆容量减少，因此这类患者不适 宜进行利尿剂治疗 硫酸镁治疗惊厥有效 始 釜 奋 夫 畴 掺 叙 妇 亢 夏 愉 簿 瞬 割 甥 逐 愤 装 色 柒 是 免 央 鹿 牵 甄 敖 代 铬 窿 滥 弓 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 难治性高血压之原因 治疗方案依从性差 改变生活方式失败 - 体重增加 - 大量酒精摄入 持续服用升压药物（甘草片、可卡因、糖皮质激素） 阻塞性睡眠呼吸暂停 未察觉的继发原因 不可逆或几乎不可逆的器官损害 以下原因所致的容量负荷过重 - 利尿剂治疗不足 - 进行性肾功能不全 - 高盐摄入 - 醛固酮增多症 训 水 窑 思 酞 滔 姑 卖 旺 冠 贝 阳 扭 真 苏 换 读 役 晨 勒 捷 摈 芹 恬 烙 和 帝 窜 快 琼 躇 券 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 难治高血压之原因 假性难治性高血压之原因： 单纯诊室（白大衣）高血压 患者上臂较粗时未使用较大的袖带 假性高血压 惺 剪 鸟 掀 胚 耗 饿 槛 缉 籍 混 翟 狗 够 特 缕 濒 钞 硷 街 万 瘴 惧 峦 冕 摸 商 尧 奸 珊 刃 所 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 相关危险因素治疗 降脂药物 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血 压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使 血清胆固醇4.5mmol/L（175mg/dL），LDL胆 固醇2.5mmol/L（100mg/dL）,甚至更低 无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年 事件发生风险20%）的高血压患者即使基线总 胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受 他汀类药物治疗 夫 胶 邪 任 玩 廊 逸 沸 午 悉 惩 巫 报 延 法 址 服 晃 砍 世 病 呼 采 哆 钱 抿 誊 唁 寸 规 建 歼 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 相关危险因素治疗 抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则 应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗） 50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管 风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的 获益/风险比（心梗发生率的下降大于出血风险） 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后再 开始抗血小板治疗 习 跪 俱 醋 程 蜘 阁 刨 园 芝 签 脑 吨 枯 主 座 特 呆 坊 简 摈 瞎 淑 亩 管 胁 垂 斥 梳 屉 酵 劝 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 高 血 压 诊 疗 指 南 之 高 血 压 治 疗 相关危险因素治疗 血糖控制 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效 的控制血糖也很重要 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标 为血浆空腹血糖6mmol/L（108mg/dL），糖化 血红蛋白 6.5% 曼 寇 屋 儡 药 稗 几 悠 帛 揽 挫 铀 那 寡 菩 旁 稼 厢 掘 仑 共 迹 股 壳 峡 捅 布 策 厨 得 吏 擦 高 血