卵巢肿瘤学生双语教学课件

卵 巢 肿 瘤 Tumors of the Ovary 2 3 4 卵巢是女性生殖器好发肿瘤的器官 第一节第一节 卵巢肿瘤概述卵巢肿瘤概述 （the Sumary of Ovarian Tumorsthe Sumary of Ovarian Tumors） 卵巢恶性肿瘤发生率占女性生殖器 恶性肿瘤的第2或第3位，但死亡率 居首位 提高卵巢恶性肿瘤疗效的研究已成 为全世界妇科肿瘤学者关注的焦点 5 一、卵巢肿瘤的组织学分类一、卵巢肿瘤的组织学分类 （Histologic Classifications of Ovarian TumoursHistologic Classifications of Ovarian Tumours） （一）上皮性肿瘤 epithelial tumours （二）生殖细胞肿瘤 germ cell tumours （三）性索间质肿瘤 sex cord stromal tumours （四）转移性卵巢肿瘤 matastatic ovarian tumours 6 上皮性肿瘤（epithelial tumours） 1. 浆液性肿瘤(serous tumors) 2. 粘液性肿瘤(mucinous tumors) 3. 子宫内膜样肿瘤(endometrioid tumors) 4. 透明细胞中肾样瘤(clear cell tumours or methonephroid tumors) 5. 纤维上皮瘤(fibro-epithelial tumor) （勃勒纳瘤）(brenner tumor) 6. 混合性上皮瘤(mixed epithelial tumors) 7. 未分化癌(undifferentiated carcinoma) 8. 未分类癌 良性(benign tumours) 交界性 (bordline tumours) 恶性 (malignancies) 7 上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%70% 上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的85%90% 卵巢表面的生发上皮具有发展的多能性 向输卵管上皮分化 浆液性(serous tumor) 向宫颈管粘膜分化 粘液性(mucinous tumor) 向子宫内膜分化 子宫内膜样肿瘤 (endometrioid tumor) 8 生殖细胞肿瘤(germ cell tumours) 1. 无性细胞瘤(dysgerminoma) 2. 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor) 3. 胚胎性癌(enbryonal carcinoma) 4. 多胚瘤(polyembryoma) 5. 绒毛膜癌(non-gestational choriocarcinoma) 6. 畸胎瘤(teratoma) 7. 混合型 (mixed germ cell tumours) (1) 未成熟型(immatura) (2) 成熟型(mature) 实体性(solid) 囊性(cystle) (3) 单胚性和高度特异性 卵巢甲状腺肿 (strumalovarii) 类癌(carcinoid) A 皮样囊肿 (dermoid cyst) ( 成熟囊性畸胎瘤） (cystle teratoma) B 皮样囊肿恶变 (malignant transformation) 9 生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%40% 生殖细胞有发生所有组织的功能 未 分 化 者 无性细胞瘤(dysgerminoma) 胚胎分化多能者 胚胎瘤(embronal carcinoma) 向胚胎结构分化 畸胎瘤(teratoma) 向胚外结构分化 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor) 原发性卵巢绒癌(primary ovarian choriocarcinoma or non-gestational ovarian choriocarcinoma) 10 性索间质肿瘤(Sex cord stromal tumours) 1. 颗粒细胞间质细胞肿瘤 (granulosa-stromal cell tumours) （1）颗粒细胞瘤(granulosa cell trumour) （2）卵泡膜细胞瘤纤维瘤(theca cell tumour-fibroma) 卵泡膜细胞瘤(theca cell tumour) 纤维瘤(fibroma) 2. 支持细胞间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） (sertoli-Leydig cell tumour or androblastoma) 3. 两性母细胞瘤(gynandroblastoma) 11 性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5% 性索间质可向男女两性分化 向上皮分化颗粒细胞瘤或支持细胞瘤 向间质分化卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤 卵巢性索间质肿瘤具有分泌性激素的 功能，故临床又称其为功能性卵巢肿 瘤(functional ovarian tumors) 12 转移性肿瘤（matastatic ovarian tumours） 体内任何部位恶性肿瘤均可转移至卵巢 常见原发部位乳腺、肠、胃、生殖道、泌 尿道 胃肠道转移癌又称库肯勃瘤(Krukenberg tumor) 13 二、卵巢恶性肿瘤的转移途径二、卵巢恶性肿瘤的转移途径 (the metastasis route of ovarian malignancies)(the metastasis route of ovarian malignancies) 转移途径主要是直接蔓延和腹腔种植 转移特点是：外观局限的肿瘤即已在腹膜、 大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位出现 亚临床转移(subclinical metastasis) 淋巴道转移也是重要途径,有三种方式: 血行转移少见 14 淋巴转移途径 1. 沿卵巢血管-腹主动脉旁淋巴结 2. 沿卵巢门淋巴管-髂内、髂外淋巴结- 髂总-腹主动脉旁淋巴结 3. 沿圆韧带-髂外、腹股沟淋巴结 15 三、卵巢恶性肿瘤的临床分期三、卵巢恶性肿瘤的临床分期 (clinical stages)(clinical stages) 期肿瘤局限于卵巢(limited to the ovary) a肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整， 表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找 到恶性细胞 b 肿瘤局限于两侧卵巢 ，包膜完整， 表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到 恶性细胞 c a或b肿瘤，伴以下任何一种情 况 ： 包膜破裂；卵巢表面有肿瘤； 腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞 16 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 (metastasis is limited to the pelvic cavity) a 扩散和（或）种植至子宫(uterus）和（或） 输卵管(fallopian tube)；腹水或腹腔冲洗液无 恶性细胞 b 蔓延到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液无 恶性细胞 c a或b肿瘤，腹水或腹腔冲洗液找到 恶性细胞 17 期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜下证 实的盆腔外腹膜转移和（或）局部淋巴结转 移。 a显微镜证实的盆腔外的腹膜转移 b 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大直径2cm。 c 期 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大直径2cm和（ 或）区域淋巴结转移 超 出腹腔外的远处转移。 18 四、临床表现四、临床表现 ( ( C C l l inical Manifestationsinical Manifestations ) ) （一）卵巢良性肿瘤(benign tumours of the ovary) 多无症状 1. 腹部逐渐胀大，腹胀，腹围增加 2. 盆腔压迫症状：尿频(frequent micturation) 3. 腹腔压迫症状：便秘(constipation)，气急(out of breath)，心悸(palpitation) 4. 患者偶然可自己触及腹部包块 5. 妇检在子宫一侧触及球形肿物,多为囊性，活 动 19 （二）卵巢恶性肿瘤 (malignant tumours of the ovary) 1. 早期无症状，多在妇检或体检时偶然发现 2. 晚期 腹水(ascites)、腹胀(abdominal distention)、腹 部包块(abdominal block) 贫血(anemia)、消瘦(marasmus)、乏力 (weakness)、食欲不振(loss of appetite) 腹痛(abdominal pain)、腰痛(lumbago)、下肢疼 痛或水肿(pain or edema of lower extremity) 有时在腹股沟、腋下、锁骨上触及肿大淋巴结 妇检:一侧或双侧肿块，实性或混合性，表面不平， 固定，直肠窝结节或肿块，腹水。 20 五、并发症五、并发症(complications)(complications) （一）蒂扭转(pediculotorsion) （二）破裂(rupture) （三）感染(infection) （四）恶变(malignant transformations) v 21 五、并发症五、并发症(complications)(complications) （一）蒂扭转(pediculotorsion) v常见的妇科急腹症(common gynecologic acute abdomen) v约10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转(the incidence of pediculotosion is about 10 percent) v好发于瘤蒂长，中等大小，活动度好，重心 偏于一侧的肿瘤 v其基本病理变化是：静脉回流受阻 瘤内高度充血水肿 瘤体增大， 瘤内出血 动脉血流受阻 坏死(necrosis)、破裂(rupture)、感染(infection) 22 （一）蒂扭转(pediculotorsion） 其典型症状是突发一侧下腹剧痛 常伴恶心、呕吐甚至休克 妇检可触及张力较大的肿块，有压痛， 并伴有腹肌紧张 B超检查有助于诊断 一经确诊，尽快剖腹探查, 将扭转的瘤蒂和肿瘤 一并切除 23 24 （二）破裂(rupture) v分外伤性破裂和自发性破裂 症状轻重取决于流入腹腔囊液的性质 和数量 体检可见腹膜刺激征或腹水征 疑有卵巢肿瘤破裂时应立即剖腹探查 25 （三）感染(infection) 多由肿瘤蒂扭转或破裂引起 临床表现为发热，腹痛，肿块 及腹膜刺激征 治疗原则为先控制感染而后手术 若感染短期内不能控制则尽快手术 26 （四）恶变 (malignant transformations) 肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑 恶变。 诊断后尽早手术。 27 六、卵巢肿瘤的诊断六、卵巢肿瘤的诊断 (The diagnosis of ovarian tumors)(The diagnosis of ovarian tumors) 30岁以上妇女定期体检 盆腔B超列为常规检查项目 直径5cm的盆腔包块，在排除瘤样病变 (tumor like conditon)后应及时手术切除 诊断不清的盆腔包块，应及早行腹腔镜检 或剖腹探查(laparoscopy or exploratory laparotomy) 1.1.卵巢肿瘤的早期诊断卵巢肿瘤的早期诊断(early diagnosis)(early diagnosis) 28 卵巢肿瘤诊断的内容 1. 盆腔肿块是否来源于卵巢 2. 卵巢肿块是肿瘤还是瘤样病变 3. 卵巢肿瘤是良性还是恶性 4. 卵巢肿瘤可能的病理类型 5. 恶性肿瘤的临床分期 29 2.妇科检查(gynecological examinations)： 可触及盆腔或腹部包块 3.影象学检查(imaging examinations) B超检查： 诊断符合率(diagnostic accordance rate)90%， 电子计算机体层扫描(computerized tomography, CT) 磁共振成象(magnatic resonace images, MRI) 30 5. 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查(cytological examinations) 4.肿瘤标志物检查(checkout of tumor markers) CA125 上皮性卵巢癌 (epithelial ovarian carcinoma) AFP 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor) 及未成熟畸胎瘤 (immature teratoma)等 HCG 原发性卵巢绒癌 (primary choriocarcinoma of the ovary) 性激素水平测定 功能性肿瘤 (functional ovarian tumors) 31 七、鉴别诊断七、鉴别诊断(differential diagnosis)(differential diagnosis) （一）卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断 1.病史：恶性肿瘤生长快，病程短(the growth is quicker and the course of disease is shorter) 2.体征：恶性肿瘤肿块固定，实性或囊实性，表 面不平，双侧多见，伴有腹水或血性腹水 3.一般情况：恶性肿瘤逐渐出现恶病质(dscrasia) 4.B超检查：恶性肿瘤常为半实性或实性，肿块 界限不清 5.肿瘤标志物检查：恶性肿瘤升高 32 （二）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 1.1. 卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变(ovarian tumor like (ovarian tumor like condition)condition)：滤泡囊肿(follicular cyst)， 黄体囊肿(lutein cyst) 等 2. 输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst) 3. 浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变 4.4. 妊娠子宫妊娠子宫(gestational uterus)(gestational uterus) 5.5. 腹水腹水(ascites)(ascites)：常与巨大卵巢囊肿鉴别：常与巨大卵巢囊肿鉴别 病史、体征病史、体征 33 （三）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 1.盆腔子宫内膜异位症(endometriosis in the pelvic cavity) 2.结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 3.盆腔结缔组织炎 (inflammation of connective tissue in pelvic cavity)或严重的慢性盆腔炎 4.后腹膜肿瘤、直肠及乙状结肠癌 5.转移性卵巢肿瘤(metastatic ovarian tumors) 34 八、卵巢肿瘤的预防 1.卫生宣教 2.普查普治 3.早期诊断早期治疗 卵巢增大或卵巢囊肿有下列之一应及早腹腔 镜或剖腹探查 卵巢实性肿块 卵巢囊肿直径 8cm 青春期前或绝经后期 生育年龄正口服避孕药 囊肿持续超过2个月 35 九、妊娠合并卵巢肿瘤 (ovarian tumors complicated by pregnancy) 1.妊娠分娩与卵巢肿瘤的相互影响 (the interrelation between pregnancy, labor and ovarian tumors) 早期妊娠时可引起流产(abortion) 中期妊娠时易并发蒂扭转(pediculotortion) 晚期妊娠时可导致胎位异常(abnormal fetal position) 分娩期可导致难产(dystocia)及肿瘤破裂(rupture of tumor) 妊娠可促使卵巢肿瘤迅速增大及恶性肿瘤转移扩散 (promoting metastasis and diffusion of malignant tumors) 36 早孕合并卵巢肿瘤(ovarian cyst complicated by early pregnancy)于孕3个月后切除肿瘤 v孕晚期合并卵巢肿瘤，可待分娩时一并处理 v妊娠合并卵巢恶性肿瘤应尽早手术 (performing operation earlier) 2.妊娠合并卵巢肿瘤的处理 (the management of ovarian tumors complicated by pregnancy) 37 一、常见的卵巢上皮性肿瘤病理 (pathology of commen epithelial ovarian tumors) （一）浆液性肿瘤 (serous tumors) 1.浆液性囊腺瘤 (serous cystadenoma)： 约占卵巢良性肿瘤 的1/4，分为单纯性 和乳头状两型，后者 恶变率高。 第二节 卵巢上皮性肿瘤 (epthelial ovarian tumors) 38 3. 浆液性囊腺癌 (serous cystadenocarcinoma)： 占卵巢恶性肿瘤的40%50% ，占上皮癌75%，多为双侧生 长，体积较大，半囊半实性 ，切面多房，腔内充满乳头 ，5年生存率仅为20%30% 2. 交界性浆液性囊腺瘤 (borderline serous cystadenoma)： 低度恶性，5年生存率高达 90% 39 （二）粘液性肿瘤(mucinous tumors) 1.粘液性囊腺瘤 (mucinous cystadenoma)： 约占卵巢良性肿瘤的20% ，多为单侧，体积较大或 巨大，切面多房性，充满 胶冻样粘液，恶变率为5% 10%。 2.交界性粘液性囊腺瘤(borderline mucinous cystadenoma) 3.粘液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma)：占卵巢恶性肿 瘤的10%，占上皮性癌20%，单侧多见，瘤体较大，5年存活率 40%50%。 腹膜粘液瘤(myxoma peritonei) 40 （三）卵巢子宫内膜样肿瘤 (endometrioid ovarian tumors) 良性少见，恶性居多 子宫内膜样癌 (endometrioid carcinoma)占原发性 卵巢恶性肿瘤的10% 24%，占上皮性癌 2% 镜下特点与子宫内膜 癌极其相似，多为腺 癌(adenocarcinoma)或 腺棘皮癌 (adenoacanthoma) 常并发子宫内膜癌，难以鉴别何者为原发或继发 (the differential diagnosis of primary cacinoma and secondary carcinoma is difficult) 41 二、卵巢肿瘤的治疗原则二、卵巢肿瘤的治疗原则 (therapeutical principles of ovarian tumors)(therapeutical principles of ovarian tumors) （一）良性肿瘤 1.首选手术治疗，良性肿瘤术前须排除 瘤样病变(the tumor like condition must be excluded before operation) 2.手术方式视患者的年龄、对生育的要求、 肿瘤的性质、临床分期、患者的全身状况 等综合考虑决定 多行肿瘤剔除术 3.必须将肿瘤完整取出(the tumor must be taken off completely) 4.巨大囊肿可穿刺放液后取出，但须注意 保护切口周围组织 42 （二）交界性肿瘤 1.手术:参照卵巢癌手术进行全面手术分期或 肿瘤细胞减灭术 2.年青希望保留生育功能的期患者可保留 正常子宫和对侧卵巢 43 （二）、卵巢癌的治疗(treatment of ovarian carcinoma) 总的原则是手术为主辅加用化疗(chemotherapy)或 放疗(radiotherapy)的综合治疗(combined treatment) 1. 手术治疗(operative treatment) 全面确定分期的手术: 包括腹水细胞学检查；盆腹腔 探查，病检；全子宫及双附件切除(hysterosalpingo- oophorectomy ) ，卵巢动静脉高位结扎；尽可能切除 明显的病灶，大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 全面确定分期的手术并符合下列条件可保留生育功能 1.年轻，渴望生育 2. a期 3.G1 4.对侧卵巢外观正常 5.有随诊条件 晚期患者行肿瘤细胞减灭术，尽可能使残余病灶2cm 44 2. 化学治疗(chemotherapy) 除G1的AB不需化疗外，其余均需化疗 （1）化疗常用药物 铂类顺铂(cis-platin, DDP) 卡铂(carboplatin) 烷化剂环磷酰胺(cyclophosphamide or cytoxan, CTX) 异环磷酰胺 (isocyclophosphamide) 抗癌抗生素阿霉素(adriamycin, ADM) 或表阿霉素(epirubicin, EP) 植物成分抗肿瘤药紫杉醇(paclitaxel, PTX)，又称泰素 (taxol) 45 （2）常用化疗方案 PC方案顺铂（P）50mg/m2 环磷酰胺（C） 600mg/m2 PP方案 顺铂（P）75mg/m2卡铂（AUC 6） 紫杉醇（P）135mg/m2紫杉醇175mg/m2 早期 间隔4周，36疗程 晚期 间隔3周，68疗程 顺铂腹腔化疗 (intraperitoneal chemotherapy) 顺铂100mg/m2 生理盐水2000ml 注意水化，并用硫代硫酸钠(sodium thiosulfate)g/m2以减低肾毒性 注入腹腔 46 第三节 卵巢非上皮肿瘤 (non-epithelial ovarian tumors) (一)卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tuours) 特点：好发于儿童及青少年(be liable to onset in children and teen-agers)，青春期前发病者 占60%90%。 一、非上皮性卵巢肿瘤病理 (pathology of non-epithelial ovarian tumous) 47 1. 畸胎瘤(teratoma)：多为良性，少数恶性 （1）成熟畸胎瘤(mature teratoma)，又称皮样囊肿 (dermoid cyst) 是最常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的10%20%， 占生殖细胞肿瘤的85%97%，占畸胎瘤的95%以上 可发生于任何年龄，以2040岁居多 多为单侧(unilateral)，双侧(bilateral)仅占10-17% 恶变率为2%4%，多见于绝经后妇女，5年生存率为 15%31% 48 （2）卵巢甲状腺肿(struma ovarii)： 肿瘤向单一胚 层分化时形成， 可分泌甲状腺素 (thyroxine) 引起甲亢 (hyperthyroidism ) 49 （3）未成熟畸胎瘤(immature teratoma)： 属恶性肿瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，好 发于青少年，5年生存率20%左右。有恶性程度逆转现象 。 50 2. 无性细胞瘤(dysgerminoma) 为中度恶性的实性肿 瘤(solid tumor) 约占卵巢恶性肿瘤的 5%，好发于青春期及 生育年龄(be liable to onset in puberty and child-bearing age) 单侧居多，中等大小 ，实质性，触之如橡 皮样 对放疗特别敏感 (have very high sensitivity to radiotherapy) 51 3. 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)，又名卵黄囊瘤 (yolk sac tumor) 较为罕见的高度恶性 肿瘤，多见于儿童及 青少年 切面部分囊性，组织 质脆，易破 肿瘤可分泌甲胎蛋白 （AFP） 生长迅速，易早期转 移，预后差(the growth is quicker,the matastasis is earlier,the prognosis is worse) 52 （二）卵巢性索间质肿瘤 (ovarian sex cord stromal tumor) 1. 颗粒细胞间质细胞瘤(granulosa stromal cell tumor) （1）颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor) 占卵巢肿瘤的4.3%6% 低度恶性，占卵巢肿瘤的3%6%，占性索间质肿瘤的80%左右 可发生于任何年龄，高峰为4555岁 成年型颗粒细胞瘤95% 53 肿瘤能分泌雌激素(estrogen) 青春期前(before puberty)假性性早熟(sexual pseudoprecocity) 生育年龄(child-bearing age)月经紊乱(abnormal menstruation) 绝经后(postmenopause) 不规则阴道流血(abnormal vaginal bleeding) 子宫内膜增生过长(endometrial hyperplasia) 子宫内膜腺癌(adenocarcinoma of endometrium) 多为单侧发生，实性或部分囊性预后良好，5年生存率80%以上 幼年型颗粒细胞瘤 高度恶性 54 (2)卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor) 多数良性， 少数为低度 恶性 单侧发生， 大小不一， 圆形或卵圆 形，切面灰 白色 常合并子宫 内膜增生过 长或子宫内 膜癌 有分泌雌激素功能的实质性肿瘤 常与颗粒细胞瘤合并存在 55 （3）卵巢纤维瘤(ovarian fibroma) 为较常见的良性卵巢肿瘤，占2%5% 单侧居多，中等大小，表面光滑或结 节状 实性，坚硬，表面灰白色 少数伴有梅格斯综合征(meigs syndrome) 56 2. 支持细胞间质细胞瘤(sertoli-leydig cell tumor)， 又称睾丸母细胞瘤(andr