源流并重论伤寒话临床.pptVIP

源流并重论伤寒话临床 成都中医药大学 郭子光 概述 仲景伤寒论体现中医辨证论治的最高水平，导致中医 临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展，吸引古今 中外学者七百余家对其研究、阐释，派生著作一千余种， 尽皆推崇备至，称其为“医门之规矩”，“方书之祖”，视其 为衡量造诣深浅之标尺。 然而，众所周知，一个确定性很高的完整体系的形成，是 需要过程和实践的，以仲景所处后汉时期那种动荡年代的 环境条件，不可能一步到位达到如此之高的学术境界，具 有如此强大的生命力！ 本文将通过源流并重地探索，阐明伤寒论原来是一部 不断发展的、与时俱进的、古今众多医家的经验与智慧的 集成，并结合临床展现其高水平的个体化诊疗特色，代表 了当今医学科学的前沿理念和发展方向。 一、伤寒论发展的历史沿革 （一）针对狭义伤寒的苦酸派与辛甘派 根据晋太医令王叔和（公元201280年）与张仲 景（公元150219年）先后同时代，而著针灸 甲乙经的皇甫谧（公元215282年）则与王叔 和同时代人，皇甫氏在其“序”中云：“近代太医令 王叔和撰次仲景选论甚精，指事施用”，并五处提 到“仲景”之名，且隋书经籍志记载了好几种 仲景伤寒书，旧唐书经籍志和新唐书艺 文志都载有王叔和撰编的仲景书名。这些资料 表明，仲景著伤寒和叔和整理伤寒是毫无疑义的 。 据日本学者冈田研吉等经历二十多年，广 泛涉猎宋以前有关伤寒文献研究，所著 宋以前伤寒论考一书指出，针对狭义伤 寒的诊治，古代存在以阮河南为代表的苦 酸派和以张仲景为代表的辛甘派，两派各 有特点，主要表现在治法与用药上。 该书引用外台秘要卷三记载阮河南的一段话 ，最能体现两派治法与用药的主张：“阮河南曰： 疗天行，凡除热解毒，无过苦酢之物，故多用苦 参、青箱、艾、葶苈、苦酒、乌梅之属，此其要 也。夫热盛非苦酢之物，则不能愈。热在身中， 既不时治，治之，又不用苦酢之药，如救火不以 水也，必不可得脱免也。又曰：今诸疗多用辛甜 ，姜、桂、人参之属，此皆贵价，难得常用，比 行求之，转以失时。而苦参、青箱、葶苈子、艾 之属，所在尽有，除热解毒最良，胜于向贵价药 也。前后数参并用之，得病内热者，不必常按药 次也，便以青箱、苦参、艾、苦酒疗之，但稍与 促其间耳，无不解”。 所谓“天行”，即指急性流行性传染病，属伤 寒热病之类。 上述引文表明，对这类传变迅速，往往层 次不清的暴急病证的治疗，苦酸派强调攻 邪气，用汗吐清下之法，不分层次深浅， 迅速顿挫病势为目标，用药则强调苦酸之 品； 辛甘派注重扶正气，兼用补法，用药缓和 ，多是辛甘发散之品。 笔者查阅文献，发现苦酸派擅用苦酸药发 汗，涌吐剂治急性热病重证，在外台秘 要卷三有多处记载外，也吉光片羽地见 于后世著作中。如宋代伤寒名家庞安时 伤寒总病论，治温毒重证所用苦参石膏 汤，集汗清吐下法于一方之中使用，显然 是采用了苦酸派的主张。 冈田氏等研究了从汉至唐宋的气候变化， 认为随着时代的变迁，医学趋向于避开过 激治法（指吐下法）的理念，而有补法与 和法的产生。于是苦酸派逐渐沉没，辛甘 派跃居主流，仲景伤寒论则成独著。 这样的诠释有一定道理，但笔者认为，苦 酸派沉没与辛甘派兴起，尚与下述三个关 键人物有关：王叔和、孙思邈和刘完素。 王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医 令（相当于卫生部长），他搜集编次的仲 景之书，当然具有“权威”性，其声望与地位 使其更易流传，乃是常理。 从唐代名著千金、外台等收载的 内容看，此时苦酸派仍有相当大的影响， 在治疗伤寒热病方面，两派几乎旗鼓相当 。 百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大家， 晚年在千金翼方序论中说：“伤寒热病，自古 有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神 功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。 尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之， 极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效”对 仲景伤寒评价如此之高，而对苦酸派用凉药又如 此贬低，一下子就把辛甘派的学术地位大幅提高 。这对宋金时期的医学影响很大，以致研究、应 用仲景伤寒，蔚然成风，出现庞安时、许叔微、 朱肱、成无己等一批著名伤寒家。 作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的 刘完素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议 地挺到至高无上的地位之后，仲景的书便 是具有绝对权威的“经典”著作，成为往后千 年研究不息的热点独著，于是苦酸派连同 其擅用吐下法治暴急重症的经验，也就逐 渐被淡忘而沉没于历史之中了。 （二）针对广义伤寒的宋版伤寒论 冈田氏等所谓宋版伤寒论（简称宋版），实 指北宋校正医书局孙奇、林亿等校刊的仲景伤 寒论多种版本的总称，包括宋治平本伤寒论 、成注本注解伤寒论（均为22篇、397条 、112方），以及晚出的日本康平本伤寒论 （12篇、无辨脉、平脉和“可与不可”诸篇）等。 其所提出宋版是对之前仲景伤寒论大幅修订 而成的论断，从其理法方药各个层面的演变来看 ，所提供的论据是充分的，且表明宋版的修订是 仲景伤寒学术水平的大大提高与发展。 例如，该书指出，阳明病“胃家实”是从宋版 开始的，此前如圣惠、千金等， 都是提的“胃家寒”，一字之别，却是病机理 论的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“坚 ”也是从宋版开始的，改动一字，却更准确 的描述了临床症状。 尤其是在方证的药物组成和脉证指标以及应用选 择等方面，做了大量而严谨的规范工作，使方证 应用更符合临床实际。例如，“仲景伤寒论，伤寒 四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而 渴者，小柴胡汤主之。方：柴胡半斤，栝楼根四 两，桂心三两，黄芩三两，牡蛎三两，甘草炙二 两，干姜三两。”（外台秘要卷一）此方宋版 定名为柴胡桂枝干姜汤，对其脉证修订为“伤寒四 五日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利 ，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此 为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是针对少阳病 未解，又引起水邪与热邪错杂于三焦之域形成的 证候。 与此同时，对每个汤方的使用选择，包括“ 主”（最适宜即首选方）、“宜”（较为适宜 的方）、“与”（可试与治疗的方）、“属”（ 属某方治疗范围）等层次，加以严格规范 。诸如此类修订，绝不是简单的药味增减 和文字改动，而是众多医家临证经验与智 慧的凝聚与判定。 可以得出这样的结论：宋版是一部以王叔 和整理编次的仲景伤寒论为基础的众 多医家的集体创作。于是，针对狭义伤寒 的仲景伤寒论，便发展成为针对广义 伤寒的宋版伤寒论了。 众所周知，广义伤寒包括了温病，“温病证治，散 见六经”（柯韵伯伤寒论翼），但毕竟详于寒 而略于温。 宋元时一些著名伤寒学家庞安时、刘完素、王履 等，都明确提出过寒温分治之论。于是，从广义 伤寒中酝酿形成温病学派已是必然趋势。 到明末清初，大江南北，多次温热成疫，猖獗流 行，有吴有性、叶桂、吴瑭、薛雪等，提出卫气 营血、三焦辨证，创造了辛凉解表、透热转气、 凉血散血、滋养胃阴肾液、熄风豁痰、开窍醒脑 ，以及芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿等治法， 完善了温病学术体系，是中医治疗外感热病的突 破性进展，而成为“羽翼伤寒”（吴瑭语）的温病 学派。 （三）伤寒杂病合论 明清时期，研究伤寒，蔚为壮观，围绕 伤寒论编次注释，研究方法，六经本质 等问题，展开了热烈的论争，形成不同的 流派，客观上促进了伤寒理论与实践的发 展。 以方有执、喻昌为代表的“错简重订”派：认 为王叔和编次的伤寒论（实指宋版）“ 颠倒错乱殊甚”，加以“重修考订”。 以陈修园为代表的“维护旧论派”：认为叔和 编次的有严格的科学性、逻辑性，“如神龙 出没，首尾相应，鳞甲森然，兹不敢增减 一字，移换一节。” 介于二派之间，成就更高一筹的则是以柯 韵伯为代表的“辨证论治派”：认为伤寒论 的精神实质是辨证论治，只要有利于辨 证论治的运用，其错简真伪就不是主要问 题。 柯氏最富创新精神，首倡六经“提纲证”概念、“阴 阳总纲”说、“三阴合病”说，并“按方类证”，处处 立足临床实用。尤其是他突破了以往医家认定 伤寒论是一部辨治外感热病专书的规范，认为“ 仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒 杂病咸归六经节制”，主要论据是六经提纲证， 只有太阳病的提纲证反映外感病，其他五经都以 内证为提纲；论中杂病甚多，如结胸、痞证、 发黄等，外感可引起，内伤杂病亦可发生；伤 寒大法，外感内伤各科疾病概莫能外，如“外证不 解，当先解外”，又如汗家、淋家、疮家、亡血家 不可发汗的法则等，各科疾病治疗都当遵循。由 此证明仲景伤寒论是一部伤寒杂病合论。他 断言：“凡条中不贯伤寒者，即与杂病同义”。 （四）寒温统一论 如果说，寒温分治，创建成独立于广义伤 寒之外的温病学术体系，是中医诊治外感 热病的一次大发展，那么，倡导寒温统一 论，则又是正在酝酿的另一次推陈出新的 升华。其实，伤寒与温病在临床上并没有 绝对的界限，寒温经常互相渗透，或是在 疾病过程中不同阶段上表现或寒或温而已 。 早在清代末年，俞根初、丁甘仁等就曾主张寒温 结合，认为这是临床需要。上世纪八十年代，伤 寒学家万友生提出“寒温统一论”、裘沛然提出“伤 寒温病一体论”，犹如一石激起千重浪，掀起一场 十分热烈的寒温统一的争鸣。这场争鸣实际上是 过去寒温分治论争的继续，集中在两个问题上， 即寒温能不能统一？如何统一？主张不能统一者 多是温病家，他们把寒温不同的一面看得多，却 忽视了寒温统一的一面，实际上伤寒温病都是外 感热病，必定具有共同的基础 一种主张是把外感寒温与内伤杂病全部统 一于六经之内；另一种主张是只统一热病 ，包括外感寒温和杂病中的热病，创立一 门新学科中医热病学。后一种主张获 得普遍认同。至于具体如何统一？大约提 出有五种方案：一是六经统一论，二是卫 气营血统一论，三是八纲统一论，四是脏 腑气血统一论，五是另立体系，包括以现 代医学生理解剖系统统一寒温等。 寒温如何统一？ 笔者认为，清代以前的伤寒家所处的自然、社会 和学术环境，基本没有什么变化，观察到的完全 是疾病的自然过程，而随着时间的推移已今非昔 比了。首先是气候的变化，变得四季不分明了， 春开夏花，夏开秋花，冬吃夏菜，夏吃冬菜是常 事。其次是人口密度大，流动性大，紧张、忙碌 、熬夜、饮食杂乱。而在既病之后，一般首 选家中自备方便服用的中成药、西药，不行则去 找西医打针服药，再不行才来看中医，如此等等 ，对疾病自然过程的干扰及其发病的影响是很大 的，病因病机比过去复杂得多。所以，伤寒论 描述的有些证候及其传变、转归的规律，今天 看不见了。 例如，太阳病不解，随经入腑，当出现蓄水、蓄 血二证，甚或直传少阴，就很少见了。据笔者居 处蜀地所见，突发外感高热的病证（多系病毒感 染之类），多是寒温合邪，三阳合病，很少见到 纯寒纯温或只表不里的证候，多年来逐渐形成一 个寒温通治，三阳通解的相对固定的处方，用之 多验： 柴胡2030g，葛根20g，羌活15g，防风15g，金 银花30g，连翘15g，大青叶20g，板蓝根2030g ，黄芩20g，生石膏4050g，知母15g，法半夏 1015g，甘草5g，稻芽30g。1日1剂，水煎2次 ，日3夜1与服。一般服药1剂即退热，若服2剂后 高热不退，加服紫雪丹1粒、熊胆0.51g，共溶 化冲服。 当然，笔者是赞同寒温统一观点的，常用 寒温合法治疗多种外感内伤病证取得较好 疗效，认为随着实践经验的积累，寒温统 一自然水到渠成。 伤寒学术发展如下图： （宋以前） 狭 义 伤 寒 辛甘派 苦酸派 （张仲景） （阮河南） （宋代） 广义伤寒（宋本伤寒论） （清代）伤寒杂病合论 温病学派（明末清初） （近现代）寒温统一论（正在酝酿中） 二、伤寒论的个体化诊疗特色 仲景伤寒论发明并经历代医家不断充 实、完善的中医辨证论治体系，是在宏观 领域里个体化诊疗的典范。中医学之所以 持久不衰，至今卓然自立，其源盖出于此 种先进理念，更切合人类疾病的诊治。超 级繁荣的西方医学，到现在才认识到个体 差异在疾病治疗中的重要性，预示着个体 化诊疗是未来医学发展的方向。 众所周知，所谓辨证论治，就是辨别“证候” 进行治疗，其核心理念是扶正祛邪、调整 阴阳、因时因地因人制宜。 所谓“证候”，是人体对致病因素和病理损伤 的宏观反应状态，仲景伤寒几乎全部立足 于分析阴阳消长（包括阴阳多少、层次深 浅、升降出入等）而确定出各种“证候”及其 转化规律。“证候”实际上就是不同的体质在 不同的时间环境条件下，对致病因素和病 理损伤及其转化的应答反应。所以，“证候” 实际上是机体疾病的个性与共性，整体与 局部，内因与外因的综合表现。 扶正祛邪，旨在调动人体自身的抗病能力 、适应能力和调节能力，是治法总原则。 调整阴阳，即调整人体反应状态，把各个 病理层次太过不及的反应状态，调整为生 理状态，即阴阳平衡，是治疗的总目标。 因时因地因人制宜，则是把疾病视为一个 发展过程，是对疾病的整体、动态分析和 重视个体差异性的治疗特点，根据不断变 化发展的具体病情调整治法方药，使之更 切病机。 因此，一部仲景伤寒论对病无常法， 对证有常方，归根结蒂，重视个体化诊疗 。正是因为理念先进，致使他所揭示的疾 病规律和创制的“汤证”，至今不仅具有令人 信服的实践价值，往往成为临床上解决疑 难病症的犀利武器。 （一）寒温合法治疗疑难病症案例 案一：病毒性脑炎 朱某某，女，52岁，家庭妇女。1988年6月30日 初诊。 患者于半月前突然昏倒，神志不清，躁扰不宁， 左侧口眼歪斜，手足不仁，不能动弹，即到当地 专区医院诊治无效，转成都某医科大学附属医院 ，进行各种必要检测、会诊，诊断为病毒性脑炎 ，但治疗无进展。乃邀请院外某老中医诊治，以 其数日不大便，舌苔厚黑，用大承气汤急下之， 病情毫无缓解而来求治。 刻诊：患者语无伦次，语言謇塞，狂妄躁 扰，不避亲疏，烦乱不安，反复颠倒，由 数人照料。察其神情呆滞狂乱，面色苍暗 ，口眼轻度歪斜，左手足运动不灵，时时 口吐痰涎。询其夜不能寐（每晚均服大剂 量“安定”），不欲食，腹胀满，时而口渴欲 饮，已3日未解大便，一直不发热。扪其四 肢不温，腹满微硬而无压痛，舌苔厚黑而 干，脉沉细数。 辨治：其腹满不大便，舌苔干黑，是阳明 腑实之征；神志昏乱，谵妄，躁扰不宁， 不得眠，吐痰涎等，是心包痰热所致；口 眼歪斜，语言謇塞，肢体偏废等，是痰热 化风之象。前医用大承气汤急下存津也有 见地，所以无效是因承气只能下腑实，不 能祛痰热、开心窍故也。 本案颇似三阴之烦证，因三阴烦证亦有躁 扰不宁，反复颠倒，不大便等症，且其四 肢不温，脉沉细而不发热，更为疑似。然 而，三阴烦证必四肢厥逆，汗出，舌苔虽 黑必滑润。而本案四肢不温，尚未厥逆， 舌干，不出汗，其脉沉细实是阳热闭郁之 故，前医不用四逆辈从三阴治，而用承气 汤从阳明治，显然已认识到其为真热假寒 之证，术亦精也。唯因伤寒治法局限，未 能配合祛痰热、开心窍，故无效也。故取 寒温合法，以通下腑实，豁痰透热，开窍 熄风为治。 （1）安宫牛黄丸10粒，1日2次，每次1粒。 （2）淡豆豉、山栀子、天竺黄各10g，水煎2次 ，冲服安宫牛黄丸。 （3）大黄10g，厚朴、枳实、芒硝（分冲）各 15g。3剂，每剂煎水分2次服，解大便后则停服 ，如隔1日不大便，又煎1剂如前法服。 7月6日二诊。诸症缓解，只左侧面部肌肉稍有不 仁之感，舌正，脉细略数。患者饮食增加，大便 正常，睡眠好，记忆佳，能从事买菜、做饭、洗 衣等家务劳动，但条理性差，偶有烦躁，仍吐少 量痰涎。仍用安宫牛黄丸，每日1粒，并以益气 滋阴，豁痰熄风，调理脾胃等汤剂随证调治。至 8月30日，其间复诊数次，共服安宫牛黄丸40余 粒，查肝肾功能、小便常规，均无异常变化，西 医各项指标亦恢复正常。 案二：发热待诊 杨某某，男，38岁，工人。1990年8月11 日初诊。 患者于半月前因突然恶寒发热、头痛、周 身不适，进住本市某职工医院，初以“病毒 感染”，注射柴胡针、庆大霉素，服板蓝根 冲剂等，治疗1周末效。继则经各种必要检 查，排除疟疾、结核、心肌炎、胆囊炎等 ，也试用过抗疟药、抗生素及中药银翘、 白虎等亦未效。乃自动出院前来门诊。 刻诊：自诉每日上午如常人，午后渐觉恶 寒发热，自量体温3838.8，头痛，周 身酸软，至夜半微汗出而热解，口苦，咽 干舌燥，不欲饮，胃脘痞满，偶有恶心， 不欲进食，大便日23次，稀溏不爽，小 便短黄。察其面色苍暗，神疲懒言，呼吸 调匀，脘腹濡软，舌苔黄厚而滑，脉滑数 。 辨治：其往来寒热，口苦咽干，恶心不欲 食，少阳半表半里之定证已具，和解少阳 乃属定法。于是以小柴胡汤加味与服： 柴胡20g，黄芩15g，党参15g，半夏l0g，生姜 l0g，大枣l0g，甘草5g，青蒿15g。1日1剂，服3 剂。 15日复诊：自诉恶寒发热略有减轻，但体温仍在 38左右，恶心除，余症如故。细思患者往来寒 热，头痛，周身不适，虽为风寒邪气自表入而踞 表里之间的现象，但其舌苔黄滑，胃脘痞满等， 表明夹湿热为患。仲景只阐述了风寒自表入，侵 袭半表半里所致少阳证，对湿热邪气自口鼻入， 直犯中道，留恋三焦所致少阳证，却未涉及，后 者是温病学家的发挥。此正如叶天士外感温热 篇所谓：“伤寒少阳病者和解表里之半，用小柴 胡汤即可，而少阳三焦湿热，则应分消上下之势 ，当用杏朴苓之类，或温胆汤之走泄”。于是采取 寒温合法，用小柴胡汤、藿朴夏苓汤与蒿芩清胆 汤化裁与服。处方： 柴胡20g，黄芩15g，青蒿15g，竹茹15g， 藿香15g，厚朴15g，茯苓15g，茵陈15g， 法半夏l0g，枳实l0g，白豆蔻l0g。每日1剂 ，服3剂。 18日三诊。上方服完2剂，体温正常，往来 寒热已罢，口中和，胃脘适，饮食知味，3 剂服完，已无任何不适，惟食量尚未恢复 ，稍多进饮食则感饱闷不舒，乏力。察其 舌苔薄白而滑，脉平。是邪气已去，脾胃 未复，拟楂曲平胃散加扁豆、山药3剂调理 而愈。追访月余，上班如常。 案三：特发性血小板减少性紫癜 丰某某，女，54岁，干部。1990年8月14 日初诊。 患者5年前因鼻衄、齿衄，全身紫癜住本市 某医科大学附属医院，诊断为“特发性血小 板减少性紫癜”，采取输血小板、激素等治 疗而缓解，但住院数月，血小板从未恢复 到正常范围而出院。其后又因病情转剧住 过2次院。出院后长期服用激素，后改服环 磷酰胺，数年来未曾一日中断，而血小板 也只能维持在2030x109/l的水平，皮肤 大块瘀斑从未消失，并云西医谓其相关抗 体过多故也（未持检验单来诊）。 1周前请某中医诊治，拟黄芪、党参、当归、鸡 血藤之类，益气养血为法，并嘱其停服环磷酰胺 等西药。忽于昨日鼻衄不止，牙龈出血肿痛，全 身皮肤出现针尖样瘀点，四肢皮肤还杂有大块紫 色瘀斑，今晨觉喉痒咳出两口紫色痰血，心烦躁 ，不得眠，手足心热，口干不欲饮，自测体温 38.1，某医院查血小板18x109/l（不愿住院） 。察其形体肥胖（自谓久服激素所致），面色潮 红（自谓经常如此），精神尚佳，呼吸平匀，全 身紫癜如前所述，舌红无苔有瘀点，脉沉细而数 。 辨治：患者心中烦、不得眠、手足心热， 是少阴热化，阴虚阳亢之证，而其出血瘀 斑、低热、口干不饮，舌红，又属营热瘀 滞之象，单用伤寒的黄连阿胶汤或温病的 犀角地黄汤都难以对证。乃取寒温合法， 降火滋阴，凉营活血止血，二方合用加味 治之。处方： 田七末（冲）、黄连、血余炭各10g，生地、阿 胶（烊化）各20g，水牛角30g，黄芩、赤芍、丹 参、丹皮各15g，仙鹤草25g。每日1剂，水煎服 ，4剂。 18日复诊：服药3剂，出血即完全停止，牙龈肿 痛消失，针尖样瘀点消退大半，未出现新的大块 瘀块，舌色略红有少许白苔，脉沉细。辨证认为 ，本病慢性型的病机本质，良由肝脾虚损，致肝 不藏血，脾不统血所致，而当其血小板急剧下降 之时，又常表现为阴虚、营热、瘀滞之证。本案 阴虚营热与瘀滞诸证一有好转，仍当从肝脾论治 。嘱上方再服2剂后，续服下方： 黄芪、制首乌、鸡血藤、党参各30g，大枣40g， 淮山药、阿胶（烊化）各20g，枸杞子、丹参、 旱莲草各15g，女贞子10g，仙鹤草25g，田七末 （分冲）5g。4剂。嘱病情稳定自行原方再服4剂 ，均每日1剂。 30日三诊：昨日去职工医院复查血小板45x109/l ，瘀斑瘀点几全消失，精神转佳，从初诊起一直 遵嘱未服任何西药。鉴于本病反复性大，仍以上 方略事加减，嘱其病情稳定服药1月再来复诊。 10月3日四诊：复查血小板78x109/l，自谓从发 病后血小板从未升至这个水平。继续从肝脾论治 ，以薯蓣丸加减常服善后。 综合上述，案一是伤寒阳明腑实证合并温 病邪入心包证，案二是伤寒少阳半表半里 证合并温病三焦湿热证，案三是伤寒少阴 热化证合并温病营热动血证，在治疗中寒 温合法，取其所长，补其不足，其优越性 显而易见，也是临床实际之所需。 （二）伤寒方在心血管疾病中的运用 案例 案一：心房间隔缺损，心力衰竭 黄某某，男，62岁，和尚。1994年1月9日 初诊。 病史：患者长期存在先天性心脏病，心房 间隔缺损，未作手术治疗，继后又出现完 全性右束支传导阻滞、频发室性早搏，因 心功能不全发生浮肿，曾多次住院治疗。 现症：全身浮肿，下肢肿甚而厥冷，按之 如泥，心悸、气短殊甚，不能行走，甚至 无力完成洗脸、穿鞋等劳作，胸闷胀作痛 ，咳嗽痰少，头晕，自汗出，不欲食，腹 中痞满，小便少。察其面色苍暗，精神萎 靡，唇甲青紫，语音低而断续，舌质紫暗 苔薄白腻，脉呈屋漏之象。 辨证：阳衰阴盛，寒凝血瘀，气虚欲脱， 病险。治以温阳益气为主，兼利水活血， 方用真武汤、生脉散加味： 制附片20g(先熬1小时)，茯苓20g，白术20g，白 芍15g，生姜20g，红参15g，五味子12g，麦冬 20g，黄芪60g，桂枝15g，丹参20g。浓煎，1日 1剂，服4剂。嘱低盐饮食。 1月14日复诊。浮肿尽消，仅见足踝部尚有轻度 浮肿，能下床在室内行走，小便量增加，诸症缓 解，舌质紫苔薄白润，脉缓细沉而结代，参伍不 调，未见屋漏之象。是气阳回复、阴寒消退之征 ，上方减黄芪为40g，茯苓、白术为15g，继续与 服。治疗观察2月余，过程中浮肿两次反复，加 重黄芪为6080g，茯苓、白术各20g，则尿量 增多，浮肿又消退。惟脉象结代而参伍不调，始 终如故，表明病根未除。 按：虾游脉与屋漏脉，皆因心力衰竭时心 排血量严重不足，几乎未能激起外周血管 搏动所致。从中医宏观辨证观察，虽然两 者都是气阳虚极、瘀血浊水阻滞所致，但 虾游脉多有阴盛格阳、虚阳外越的表现， 而屋漏脉则是阴寒凝结比较突出。在治疗 上，二者都以大力温阳益气为主，不过前 者注意“通阳”以除格拒，后者注意“散寒”以 解凝结，略有不同而已。 案二：病态窦房结综合征 邹某某，女，55岁，干部。2000年6月13日初诊 。 病史：1月前，因心悸、气短、时时头晕，并晕 倒过1次，而在某医科大学附一院诊治，作过心 电图、超声心动图等检查，诊断为“病态窦房结综 合征，室性早搏”，给予阿托品等提高心率，并一 再嘱其必需安装人工心脏起搏器。患者一直血压 偏低，平时也常头晕、乏力，不愿意安装起搏器 而来求治。 现症：头晕、畏冷、气短、心悸、胸中闷 塞，说话多了即感短气不续，自查心率4o 5o次/分钟，血压9060mmhg（患者 每日4次自查心率与血压填在自制的表格上 ）。察其体质瘦弱，面色萎黄少华，精神 欠佳，说话语言断续而清晰，四肢欠温， 舌质淡嫩苔白润，脉迟缓而结代频繁。 辨治：此乃心阳不振，肾阳不足，气弱血寒，致 使气血不相接续而引起脉迟结代、气短、晕眩诸 症，当属少阴病范围，治疗上首先温通心肾，益 气活血，使阳气通达，改善症状以治标；待病情 稳定，再大力温补肾阳以图本论治，巩固疗效。 用麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、生脉散诸方化 裁加味治疗。处方： 麻黄12g，制附片20g(先熬1小时)，细辛8g，当 归15g，黄芪40g，红参15g，五味子12g，麦冬 20g，桂枝15g，羌活15g，丹参20g。浓煎，1日 1剂，停服一切西药。 7月27日复诊：此前每周诊治一次，均以上方为 基本方，症状很快改善，心率迅速提高，其间因 早搏频繁，加入炙甘草15g而迅速控制了早搏， 心率一直保持在6070次/分钟，自觉一切良好 ，乃在医院煎袋装汤药数剂，随身携带上青城山 游览，一日上下山步行45公里，未发生任何不 良感觉。察其精神佳良，舌质红活苔薄白润，脉 不浮不沉，整齐而有力，两尺稍弱。脉证表明， 其阳气通达，寒气已去，气血和畅，似平人也。 然而，这是患者一日一剂汤药，未曾一日停药的 表现，若骤然停药或更方，其病必定反复。经验 指出，巩固之道，只逐步减少方中温通阳气之药 ，并逐渐加入温补肾阳之药，到全部转向温补肾 阳，才能达到巩固目的。此种“减少”或“转向”的标 准是：保持心率在6070次/分钟。故仍以上方去 麻黄、羌活，加玉竹15g防其辛温燥热伤津，加 淫羊藿20g、菟丝子15g以温补肾阳。 9月29日复诊：此前每半月复诊一次，病情 稳定，心率维持在6278次/分钟之间，以 前方去附