肝性脑病的护理ppt演示课件

消化系统疾病病人的护理 1 1 . . 肝性脑病病人的护理 概念：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基 础的中枢神经系统功能失调的综合征，其 主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏 迷。 2 2 . . 目的要求 掌握肝性脑病的概念； 了解肝性脑病的病因与发病机制； 熟悉其临床表现、辅助检查及处理要点； 学会对肝性脑病提出护理诊断并提供有关 护理措施和健康指导。 3 3 . . （一）病因及诱因： 1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见 。 2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝 病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。 诱因： 上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿 和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、 感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 病因及发病机制 4 4 . . （二）发病机制： 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。 一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭 和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧 枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被 肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环， 透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。 病因及发病机制 5 5 . . 1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝 性脑病的重要发病机制。 2.假神经递质 3.-氨基丁酸苯二氮卓复合体学说 4.色氨酸 5.锰的毒性 病因及发病机制 6 6 . . 氨中毒学说主要论点： 血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍 氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑细胞能量代谢 (2)使脑内神经递质发生改变 (3)抑制神经细胞膜 肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清 除减少。 病因及发病机制 7 7 . . 正常血氨的来源和清除 鸟氨酸 循环 尿素尿素 氨基酸 分解NH3 尿素 来源： （1）肠道产NH3 （2）肾脏产NH3 （3）肌肉产NH3 血NH3 腺苷酸 25% 肾小管 上皮细胞 75% 尿素 8 8 . . 1.血氨增高的原因： NH3的产生 NH3的清除 ATP NH3 NH3 尿素 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 4 （1）鸟氨酸循环障碍 肝内酶系统受损肝功能 肝内底物不足 ATP 鸟氨酸循环 9 9 . . 1.血氨增高的原因 ： NH3的清除 （2）门体侧支循环形成 （1）鸟氨酸循环障碍 蛋白质NH3 NH3 尿素 脑 正常人正常人 氨的清除氨的清除 门-体分流 蛋白质NH3 脑 NH 3 尿素 血氨 NH3 1010 . . 1.血氨增高的原因： NH3的产生 （1）肠道产NH3 肝硬化 门静脉回流 受阻 肠粘膜淤 血、水肿 蛋白质潴留 肠道细菌繁殖 产NH3 血液蛋白被肠 道细菌分解 肝硬化晚期合并肾功能障碍氮质血症 尿素弥散 入肠腔 上消化道出血 1111 . . Cl- CO2 HCO3 H 管周Cap肾小管管腔 H2CO3 H2O H 质子泵 NH4+ CA NH3NH3 NH3的产生 1.血氨增高的原因： （2）肾脏产NH3 （1）肠道产NH3 通气过度导致呼碱 碳酸酐酶抑制剂 排K+类利尿剂 NH3 1212 . . NH3的产生 1.血氨增高的原因： （1）肠道产NH3 （3）肌肉产NH3 （2）肾脏产NH3 肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解 产NH3 OH- H+ NH4+ NH3 （4）肠道pH的影响 （易吸收） （不吸收） 1313 . . 尿素 AA NH3 NH3 NH3 尿素 NH3 肾 脑 体循环 肝 肠 侧 支 循 环 鸟氨酸循环 1414 . . 继发性的脑水肿。 病 理 1515 . . 根据意识障碍程度、神经 系统表现和脑电图改变 ，分四期： 一期（前驱期）：轻度性 格改变和行为异常，应 答尚准确，但吐词不清 楚且较缓慢。可有扑翼 样震颤，脑电图多数正 常。历时数日或数周， 有时症状不明显，易被 忽视。 临床表现 1616 . . 二期（昏迷前期）：以意 识错乱、睡眠障碍、行 为异常为主要表现。病 人有明显神经系统阳性 体征，如腱反射亢进、 肌张力增高等。此期扑 翼样震颤存在，脑电图 有特征性异常。病人可 出现不随意运动及运动 失调。 临床表现 1717 . . 三期（昏睡期）：以昏 睡和精神错乱为主， 病人大部分时间呈昏 睡状态，可以唤醒， 醒时尚可应答，但常 有神志不清和幻觉。 各种神经体征持续或 加重。扑翼样震颤仍 可引出，脑电图有异 常波形。 临床表现 1818 . . 临床表现 四期（昏迷期）：神志完 全丧失，不能唤醒。浅昏 迷对疼痛等强刺激尚有反 应，腱反射和肌张力仍亢 进，扑翼样震颤无法引出 ；深昏迷时，各种腱反射 消失，肌张力降低，瞳孔 散大，可出现阵发性惊厥 、踝阵挛阳性。脑电图明 显异常。 1919 . . 扑翼样震颤 也称肝震颤。嘱 病人两臂平伸， 肘关节固定，手 掌向背侧伸展， 手指分开时，可 见到手向外侧偏 斜，掌指关节、 腕关节、甚至肘 与肩关节的急促 而不规则的扑击 样抖动。若紧握 病人手一分钟， 能感到病人抖动 2020 . . 1.血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多 正常。 2.脑电图检查 3.心理智能测验：用于诊断轻微肝性脑病。 辅助检查 2121 . . （一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病 。 （二）减少肠内毒物的生成和吸收： 1.饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。 2.灌肠或导泻：清除肠内积食、 积血或其他含氮物。 3.抑制肠道细菌生长：口服 新霉素或甲硝唑。 处理要点 禁用肥皂水 灌肠 2222 . . （三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基 酸代谢紊乱： 1.降氨药物 2.纠正氨基酸代谢紊乱药物 3.GABABZ复合体拮抗药 4.减少门体分流 5.人工肝 处理要点 2323 . . （四）对症治疗： 1.纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不 超过2500mld为宜，肝硬化腹水以尿量加 1000ml为标准控制入液量。 2.保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度 。 3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切 开排痰给氧。 4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露 醇等脱水剂。 处理要点 2424 . . 常见护理诊断及医 护合作性问题 2525 . . 常见护理诊断及医护合作性问题 感知改变 与血氨增高，干扰脑细胞能量代 谢和神经传导有关 照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关 照顾知识及经济负担过重有关 缺乏预防肝性脑病的有关知识 知识缺乏 营养失调：低 于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍、以 及控制蛋白质摄入有关 2626 . . 护 理 措 施 2727 . . 护理措施 （一）一般护理： 1.减少饮食中蛋白质的供给量 饮食成份护理要点 蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质 饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增 加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏 迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用 维生素B6 脂肪 减少摄入 水、钠 腹水者限制摄入 2828 . . 护理措施 2.加强临床护理，提供情感支持： 绝对卧床休息，专人护理，训练 病人的定向力，利用电视、收音机、报纸 、探视者等提供环境刺激； 对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带 ，防止发生坠床及撞伤； 安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病 人的异常行为。 2929 . . 护理措施 （二）病情观察： 肝性脑病的早期征象； 观察病人思维及认知的改变； 生命体征及瞳孔变化； 肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血 糖； 原发肝病的症状、体征。 3030 . . 护理措施 （三）去除和避免诱发因素： 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等； 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕 吐和腹泻； 防治感染； 防止大量输液； 保持大便通畅，防止便秘，可采用 灌肠、导泻，减少毒物的吸收； 积极预防和控制上消化道出血； 禁食或限食者，避免发生低血糖。 禁用碱性 溶液灌肠 3131 . . 护理措施 （四）昏迷病人的护理： 病人取仰卧位，头偏向一侧； 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给； 做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼 部； 保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按 摩受压部位，防止褥疮； 留置导尿管； 给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩 。 3232 . . 护理措施 （五）用药护理： L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。 谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血pH值偏高者不宜使用。 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。 精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 3333 . . 护理措施 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。 乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪 便pH值56为宜。 葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 3434 . . 护理措施 （六）心理护理： 家庭成员负担重； 照顾角色紧张； 了解照顾者经济、时间、体力等方面存在 的困难； 与照顾者共同制定照顾计划； 对清醒的病人提供情感支持。 3535 . . 护理措施 （七）健康指导： 1.疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免 肝性脑病的诱发因素。 2.用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主 要副作用，定期随访。 3.家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状， 及早发现，及时治疗；家属要给予病人精神支撑 和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人 树立战胜疾病的信心。 3636 . . 课堂小结 1.肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调的综合征。 2.其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 3.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各 型肝炎后肝硬化。 4.肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食 、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻