动脉瘤护理查房（修改版）

动脉瘤栓塞术后护理 病例分析 患者 ，女 性，62岁， 在2016-1-17 入院，主 诉：突发 头痛伴不省人事5小时 初步诊断 ：1.蛛网膜下腔出血 现病史：缘患者5小时前在家中进食过程中突发出血头痛、 以枕颈部为主，伴有恶心、呕吐胃内容物多次，非喷射性， 遂后患者出现不省人事、呼之不应，无肢体抽搐，马上由家 人送当地医院就诊，查头颅CT：蛛网膜下腔出血。为进一步 治疗转来我院就诊，急诊拟“蛛网膜下腔出血”收住我科。 病例分析 体格检查：T：36.5度 P：60次分 R：20次 分 BP：11951mmHg 患者神志呈嗜睡状，对答切题，构音欠清，GCS评分（ 3+5+6）分，对时间、地点、人物定向力正常，计算力正 常；视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，无眼球震颤；右侧 鼻唇沟变浅，双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常，双侧咽反 射正常，伸舌右偏；双侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常 ，无感觉障碍，腱反射正常，双侧掌颏反射（-）；左下 肢Babinski征（+）、Rossolimo征（-）、Chaddock征(-) 、Oppenheim征(-)、Gordon征(-)、Gonda征(-)、 Hoffmann征(-)；颈强直，克、布氏征阴性。 病例分析 诊疗计划： 1. 完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图 、胸片、头颅CTA、DSA等检查。 2. 予告病重、镇静、保持情绪稳定，吸氧、心电监护，保 持大小便通畅。 3. 予脱水、止血、防止脑血管痉挛、营养神经、止痛对症 等治疗。 4. 必要时手术或介入治疗。 头颅CTA（2016-01-18）：左侧大脑中动脉动脉瘤。 2016-1-19 送导管室行DSA选择性全脑血管造影术+左侧大 脑中动脉动脉瘤栓塞术 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出 部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血 的最常见原因。多因脑动脉管壁局部的最常见原因。多因脑动脉管壁局部 的先天性缺陷和腔内压力增高的基础的先天性缺陷和腔内压力增高的基础 上引起。高血压、颅内动脉硬化、血上引起。高血压、颅内动脉硬化、血 管炎与动脉瘤的发生与发展有关。管炎与动脉瘤的发生与发展有关。 分类 按动脉瘤的位置分: 颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动 脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底 动脉瘤，大脑后动脉瘤 按动脉瘤直径大小分： 0.5cm 小型 0.6-1.5cm 一般型 1.6-2.5cm 大型 2.5cm 巨大型 直径小的出血几率较多 临床表现 动脉瘤破裂出血症状动脉瘤破裂出血症状 表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧 烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现 意识障碍，昏迷。意识障碍，昏迷。 局灶症状局灶症状 动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收 、上、下视不能，直间接反射消失。、上、下视不能，直间接反射消失。 有时局灶症状出血在蛛网膜下腔出血之前，被视有时局灶症状出血在蛛网膜下腔出血之前，被视 为动脉瘤出血的前兆症状：轻微偏头痛，眼眶痛为动脉瘤出血的前兆症状：轻微偏头痛，眼眶痛 ，继之出现动眼神经麻痹、，继之出现动眼神经麻痹、 巨大动脉瘤影响到视路，有视野障碍。巨大动脉瘤影响到视路，有视野障碍。 辅助检查 1.CT1.CT检查。检查。 2.MRA2.MRA及及CTACTA检查。检查。 3.DSA3.DSA脑血管造影术。脑血管造影术。 危险因素及评估 健康史：年龄、性别、健康史：年龄、性别、 吸烟史、居住工作环境吸烟史、居住工作环境 、病史、病史 精神状况精神状况 1.病人烦躁； 2.高血压； 3.情绪波动； 4.排便用力； 5.癫痫发作； 6.咳嗽激烈 1.评估病人烦躁程度 2.评估头痛、恶心、呕 吐的程度； 3.评估病人情绪状态； 4.评估有无便秘； 5.评估癫痫发作频率程 度； 6.评估咳嗽程度。 治疗 手术治疗 血管内栓塞术 非手术治疗 动脉瘤介入栓塞术 数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)(DSA)是通过电子计是通过电子计 算机进行辅助成像的血管造影方法，是算机进行辅助成像的血管造影方法，是 7070年代以来应用于临床的一种崭新的年代以来应用于临床的一种崭新的X X线线 检查新技术。检查新技术。 动脉瘤栓塞技术 篮筐技术（篮筐技术（basket basket techniquetechnique），首），首 先送入先送入1 1个或多个三维型微弹簧圈于动个或多个三维型微弹簧圈于动 脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后 的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形 成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈 被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完 全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行，全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行， 其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外 凸。凸。 动脉瘤介入栓塞术 动脉瘤介入栓塞术 弹簧圈的选择 第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支 撑构架的作用，为后续的弹簧圈起到在瘤颈撑构架的作用，为后续的弹簧圈起到在瘤颈 部架桥以防止后续弹簧圈移位脱落到载瘤动部架桥以防止后续弹簧圈移位脱落到载瘤动 脉。因此第一个弹簧圈应该是大而且长，弹脉。因此第一个弹簧圈应该是大而且长，弹 簧圈的直径应该与瘤囊的直径完全匹配且比簧圈的直径应该与瘤囊的直径完全匹配且比 瘤颈的宽度大。形态较规则的囊形动脉瘤以瘤颈的宽度大。形态较规则的囊形动脉瘤以 三维三维 弹簧圈为最佳选择弹簧圈为最佳选择 栓塞术前 栓塞术后 动脉瘤栓塞术后护理 1 1注意有无头痛、恶心、呕吐及意识语言及瞳孔的变注意有无头痛、恶心、呕吐及意识语言及瞳孔的变 化等化等; ; 2 2严密观察股动脉伤口敷料情况；严密观察股动脉伤口敷料情况； 3 3拔管后按压局部伤口拔管后按压局部伤口1515至至2020分钟，压力要适度，以分钟，压力要适度，以 影响影响 下肢血液；循环为宜，必要时压沙袋；下肢血液；循环为宜，必要时压沙袋； 4 4遵医嘱观察测双侧足背动脉搏动，每遵医嘱观察测双侧足背动脉搏动，每1 1小时一次，小时一次， 连续八次；密切观察患侧足背皮肤温度及末梢血运连续八次；密切观察患侧足背皮肤温度及末梢血运 情况；情况； 5 5观察腹部情况，因导管拉伤或刺破可引起腹腔出血观察腹部情况，因导管拉伤或刺破可引起腹腔出血 。 6 6嘱病人穿刺侧肢体伸直，不可弯曲嘱病人穿刺侧肢体伸直，不可弯曲8 8小时；小时； 7 7导管造影后嘱病人卧床休息导管造影后嘱病人卧床休息2424小时。小时。 护理诊断 潜在并发症：再出血 潜在并发症：电解质紊乱 疼痛：头痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性 闹血管痉挛有关 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关 恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的 相关知识 生活自理缺陷：与需长期卧床有关 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 潜在并发症：出血 1、严密观察意识、瞳孔、 生命体征的变化 2、嘱病人绝对卧床休息， 提供安全、安静、舒适的环 境。 3、告知病人及家属容易诱 发再出血的因素。 4、遵医嘱使用止血剂，脱 水剂，镇静剂，维持血压正 常。 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 疼痛：头痛 与颅内高 压，血液刺激脑膜或继 发性闹血管痉挛有关 1、密切观察生命体征，神智，瞳 孔的变化 2、提供安静舒适的环境，限制探 视，预防感冒 3、心里护理 4、评估疼痛的程度，观察疼痛时 的伴随症状 5、分散病人的注意力，如：听音 乐、深呼吸 6、选择正确的止痛方法 7、病情允许时可抬高床头15-30 。 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 潜在并发症：电解质紊 乱 1、做好呕吐的护理 2、使用脱水剂会引起 电解质紊乱，要注意观 察，遵医嘱适当补偿钾 钠 3、必要时记录24小时 出入量，注意病人脱水 症状及血电解质水平。 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 疼痛：头痛 与颅内高 压，血液刺激脑膜或继 发性闹血管痉挛有关 1、密切观察生命体征，神智，瞳 孔的变化 2、提供安静舒适的环境，限制探 视，预防感冒 3、心里护理 4、评估疼痛的程度，观察疼痛时 的伴随症状 5、分散病人的注意力，如：听音 乐、深呼吸 6、选择正确的止痛方法 7、病情允许时可抬高床头15-30 。 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 脑组织灌注异常：与颅 内压增高有关 1、绝对卧床休息，保持病 房安静 2、保持呼吸道通畅，氧气 吸入 3、遵医嘱用药，观察用药 的效果及不良反应 4、避免剧烈咳嗽和便秘， 预防感冒 5、适当限制入液量 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 恐惧：与担心再出血， 开颅手术及疾病预后有 关 1、理解安慰患者，做好心里 护理 2、主动介绍病区环境，创作 安全舒适的环境， 3、耐心讲解疾病及DSA，手 术的相关知识 4、发挥家属的作用，合理安 排探视 5、必要时遵医嘱使用镇静剂 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 知识缺乏：缺乏疾病相 关知识及DSA检查与手 术的相关知识 1、向患者及家属讲解 疾病的发生，发展及 预后 2、安慰患者，保持情 绪稳定 3、介绍DSA检查和手 术的意义及注意事项 4、讲解限制探视，提 供舒适安静环境的重 要性 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 生活自理缺陷：与需长 期卧床有关 1、做好心理护理，讲 解绝对卧床的重要性 2、保持床单元整洁干 燥，做好基础护理， 3、将物品放在易取出 ，待病情平稳时，鼓励 病人自己拿取物品，刷 牙洗脸，循序渐进 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 有出血的危险：与脑血 管造影术后，动脉穿刺 部位按压时间 短，过早活动有关 1、严密观察股动脉伤 口敷料情况 2、拔管后按压局部伤 口15至20分钟，沙袋压 迫 3、密切观察双侧足背 动脉搏动，皮肤温度计 末梢血运情况 4、嘱患者穿刺侧肢体 伸直6-8小时，平稳6小 时 护理诊断 护理措施 护理诊断及其措施护理诊断及其措施 有皮肤完整性受损的危 险：与长期卧床有关 1、保持床单位的清洁 干燥，及时更换衣物 2、翻身时避免托、拉 、拽，使用便盆时避免 擦伤 3、定时翻身，按摩骨 隆突出 4、加强营养支持 护理诊断 护理措施 护理目标 1 1患者在住院期间未发生出血或发生征像时能被及时发现并处患者在住院期间未发生出血或发生征像时能被及时发现并处 理理 2 2患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱 3 3患者主诉疼痛较前好转患者主诉疼痛较前好转 4 4患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织 的进一步损坏的进一步损坏 5 5患者恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及手术患者恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及手术 6 6患者及家属能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项及患者及家属能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项及 DSA,DSA,手术的配合方法手术的配合方法 7 7患者术后患者术后2424小时内腹股沟穿刺处未发生出血小时内腹股沟穿刺处未发生出血 8 8患者住院期间