浙江省第三轮二级乙等中医中西医结合医院评审工作

关于开展浙江省第三轮二级乙等中医、中西医结合医院评审工作的通知各县（市、区）卫生局、市属各中医医疗机构：为推进我市中医药工作，规范中医、中西医结合医院管理，突出中医药特色优势，促进医疗服务和医疗质量的持续改进。根据医疗机构管理条例和浙江省医疗机构等级评审管理办法（浙卫发2010159号）的要求，受省卫生厅委托并结合我市卫生工作实际，经研究，决定于2012年10月至11月开展第三轮二级乙等中医、中西医结合医院评审工作，现将有关事项通知如下：一、评审标准浙江省中医医院等级评审标准（2010版）浙江省中西医结合医院等级评审标准（2010版）二、申报程序 各申报医院在自查的基础上，向同级卫生行政部门提交浙江省医院等级评审申请报告、自查汇总表、自评报告，医疗机构执业许可证复印件等，经管辖的卫生行政部门初审合格后，逐级上报至温州市医疗机构等级评审委员会办公室（报告材料送我局中医处）。三、时间安排申报截止时间：2012年8月27日。评审时间：2012年10月11月。四、评审要求（一）二类指标中医单病种申报评审前一年数据，技术水平申报评审前两年数据。（二）各有关部门和单位要加强对中医、中西医结合医院等级评审工作的领导，本着公开、公平、公正、廉洁的原则，对所有上报资料加盖审核章，认真做好各项工作。（三）各类中医、中西医结合医院要以评审工作为契机，全面加强医院的综合能力建设、中医药特色优势建设，要把着眼点切实放在注重科学管理，制度的落实，不断提高医疗服务质量和服务水平上面，防止搞形式主义和弄虚作假。联系人：陈克平，电话：88996109。附件：1浙江省中医医院等级评审自查汇总表2浙江省中西医结合医院等级评审自查汇总表3上报资料目录二一二年八月六日主题词：中医 等级 评审 通知抄送：省卫生厅、市委办、市府办温州市卫生局办公室 2012年8月7日印发（共印25份）附件1浙江省中医医院等级评审自查汇总表申报医院： 申报等级： 级 等一类指标编号评审内容评审项目数未达标编号是否达标1依法执业6是否2中医建设33医疗安全14规范执业35行风建设26重大事件27指令性任务1合计18-二类指标一、 综合能力和中医特色优势编号内容标准评审内容数应评审内容数未达标编号实际达标数是否达标1综合能力6054是否2中医特色优势2420合计74合格率： %二、中医单病种 实施病种数 个 自选病种数：17 个 应达标病种数：15 个 实际达标数： 个编号专科实施病种数自选病种数达标病种数是否达标1急诊科是 否2心血管科是 否3脑病科是 否4呼吸科是 否5脾胃病科是 否6肿瘤科是 否7肾病科是 否8内分泌科是 否9血液科是 否10风湿科是 否11感染科是 否12骨伤科是 否13耳鼻喉科是 否14乳腺科是 否15肛肠科是 否16儿科是 否17妇产科是 否18针灸科是 否19是 否20是 否合 计是 否备注：若有自选专科，请在19、20的“专科”项目中注明自选专科名称。三、技术水平应查专科数： 5 个 应达标专科数： 4 个 实际达标数： 个备查专科（请打“”）编号专科病种是否达标操作技术或手术是否达标是否达标1消化科是 否是 否是 否2呼吸科是 否是 否是 否3神经内科是 否是 否是 否4心血管科是 否是 否是 否5肾病科是 否是 否是 否6妇产科是 否是 否是 否7皮肤科是 否是 否是 否8感染科是 否是 否是 否9康复科是 否是 否是 否10急诊科是 否是 否是 否11血液科是 否是 否12内分泌科是 否是 否13儿科是 否是 否14风湿科是 否是 否15外科是 否是 否16脑外科是 否是 否17骨伤科是 否是 否18泌尿科是 否是 否19心胸外科是 否是 否20整形外科是 否是 否21眼科是 否是 否22耳鼻咽喉科是 否是 否23口腔科是 否是 否24重症医学科是 否是 否25烧伤科是 否是 否26肛肠科是 否是 否27推拿科是 否是 否28针灸科是 否是 否29是 否结 果 是 否备注：若有自选专科，请在29的“专科”项目中注明自选专科名称。三类指标应查项目数： 310项 ；应得数： 930 分；实得分： ； 得分率： % 编号评审内容标准评审内容数标准应得分数应查项目数应得分实得分1-27一、医院服务管理27811-4（一）预约诊疗服务4125-7（二）优化门诊流程398-12（三）完善急诊服务51513-16（四）改进住院流程41217-19（五）医保服务管理3920-23（六）维护患者权益41224-27（七）加强投诉管理41228-50二、患者安全目标236928-30（一）严格执行查对制度3931-32（二）严格执行医嘱2633-35（三）严格执行手术安全核查3936-37（四）严格执行手卫生规定2638-39（五）规范特殊药品的管理2640-42（六）临床“危急值”管理3943-44（七）患者意外事件的防范管理2645-46（八）患者压疮的防范管理2647-48（九）医疗安全（不良）事件报告管理2649-50（十）鼓励患者参与医疗安全管理2651-209三、医疗质量管理与持续改进15947751-52（一）医疗质量管理组织2653-59（二）医疗质量管理与持续改进72160-63（三）中医单病种质量管理与持续改进41264-67（四）重点专科管理与持续改进41268-71（五）临床路径管理与持续改进41272-77（六）医疗技术管理61878-83（七）门诊及临床科室管理与持续改进61884-89（八）急诊管理与持续改进61890-96（九）重症医学科管理与持续改进72197-103（十）住院诊疗管理与持续改进721104-111（十一）手术治疗管理与持续改进824112-125（十二）医院感染管理与持续改进1442126-130（十三）口腔治疗管理与持续改进515131-136（十四）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进618137-144（十五）临床检验质量管理与持续改进824145-150（十六）输血质量管理与持续改进618151-156（十七）血液透析质量管理与持续改进618157-163（十八）放射质量管理与持续改进721164-167（十九）介入治疗质量管理与持续改进412168-171（二十）超声质量管理与持续改进412172-175（二十一）康复治疗管理与持续改进412176-178（二十二）临床营养质量管理与持续改进39179-184（二十三）病理质量管理与持续改进618185-209（二十四）病案（历）质量管理与持续改进2575210-232四、护理质量管理与持续改进2369210-212（一）护理管理组织39213-214（二）护理人力资源管理26215-219（三）临床护理管理515220-225（四）护理质量与安全管理618226-232（五）特殊护理单元质量管理721233-245五、药事和药物使用管理与持续改进1339233（一）药事管理组织与制度13234-236（二）中药房设置39237-239（三）药物与处方管理39240-242（四）煎药室管理39243-245（五）临床药学的建设与管理39246-310六、综合管理65195246-251（一）行政管理618252-256（二）应急管理515257-262（三）医学科研与教育培训管理618263-268（四）传染病管理与持续改进618269-275（五）信息与网络管理721276-280（六）病案、统计、图书与档案管理515281-289（七）财务与价格管理927290-298（八）后勤保障管理927299-307（九）医学装备管理 927308-310（十）中医药文化建设39合计1-310310930备注：不设缺项，未开展的项目计零分。8附件2浙江省中西医结合医院等级评审自查汇总表申报医院： 申报等级： 级 等一类指标编号评审内容评审项目数未达标编号是否达标1依法执业6是否2中医建设33医疗安全14规范执业35行风建设26重大事件27指令性任务1合计 18-二类指标一、 综合管理和质量安全编号内容标准评审内容数应评审内容数未达标编号实际达标数是否达标1综合管理6357是否2质量安全2118合计合格率： %二、中医单病种 实施病种数 个 自选病种数： 17 个 应达标病种数： 15 个 实际达标数： 个编号专科实施病种数自选病种数达标病种数是否达标1急诊科是 否2心血管科是 否3脑病科是 否4呼吸科是 否5脾胃病科是 否6肿瘤科是 否7肾病科是 否8内分泌科是 否9血液科是 否10风湿科是 否11感染科是 否12骨伤科是 否13耳鼻喉科是 否14乳腺科是 否15肛肠科是 否16儿科是 否17妇产科是 否18针灸科是 否19是 否20是 否合 计是 否备注：若有自选专科，请在19、20的“专科”项目中注明自选专科名称。三、技术水平应查专科数： 5 个 应达标专科数： 4 个 实际达标数： 个备查专科（请打“”）编号专科病种是否达标操作技术或手术是否达标是否达标1消化科是 否是 否是 否2呼吸科是 否是 否是 否3神经内科是 否是 否是 否4心血管科是 否是 否是 否5肾病科是 否是 否是 否6妇产科是 否是 否是 否7皮肤科是 否是 否是 否8感染科是 否是 否是 否9康复科是 否是 否是 否10急诊科是 否是 否是 否11血液科是 否是 否12内分泌科是 否是 否13儿科是 否是 否14风湿科是 否是 否15外科是 否是 否16脑外科是 否是 否17骨伤科是 否是 否18泌尿科是 否是 否19心胸外科是 否是 否20整形外科是 否是 否21眼科是 否是 否22耳鼻咽喉科是 否是 否23口腔科是 否是 否24重症医学科是 否是 否25烧伤科是 否是 否26肛肠科是 否是 否27推拿科是 否是 否28针灸科是 否是 否29是 否结 果是 否备注：若有自选专科，请在29的“专科”项目中注明自选专科名称。三类指标应查项目数： 310 项；应得数： 930 分；实得分： 分；得分率： % 编号评审内容标准评审内容数标准应得分数应查项目数应得分实得分1-27一、医院服务管理27811-4（一）预约诊疗服务4125-7（二）优化门诊流程398-12（三）完善急诊服务51513-16（四）改进住院流程41217-19（五）医保服务管理3920-23（六）维护患者权益41224-27（七）加强投诉管理41228-50二、患者安全目标236928-30（一）严格执行查对制度3931-32（二）严格执行医嘱2633-35（三）严格执行手术安全核查3936-37（四）严格执行手卫生规定2638-39（五）规范特殊药品的管理2640-42（六）临床“危急值”管理3943-44（七）患者意外事件的防范管理2645-46（八）患者压疮的防范管理2647-48（九）医疗安全（不良）事件报告管理2649-50（十）鼓励患者参与医疗安全管理2651-209三、医疗质量管理与持续改进15947751-52（一）医疗质量管理组织2653-59（二）医疗质量管理与持续改进72160-63（三）中医单病种质量管理与持续改进41264-67（四）重点专科管理与持续改进41268-71（五）临床路径管理与持续改进41272-77（六）医疗技术管理61878-83（七）门诊及临床科室管理与持续改进61884-89（八）急诊管理与持续改进61890-96（九）重症医学科管理与持续改进72197-103（十）住院诊疗管理与持续改进721104-111（十一）手术治疗管理与持续改进824112-125（十二）医院感染管理与持续改进1442126-130（十三）口腔治疗管理与持续改进515131-136（十四）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进618137-144（十五）临床检验质量管理与持续改进824145-150（十六）输血质量管理与持续改进618151-156（十七）血液透析质量管理与持续改进618157-163（十八）放射质量管理与持续改进721164-167（十九）介入治疗质量管理与持续改进412168-171（二十）超声质量管理与持续改进412172-175（二十一）康复治疗管理与持续改进412176-178（二十二）临床营养质量管理与持续改进39179-184（二十三）病理质量管理与持续改进618185-209（二十四）病案（历）质量管理与持续改进2575210-232四、护理质量管理与持续改进2369210-212（一）护理管理组织39213-214（二）护理人力资源管理26215-219（三）临床护理管理515220-225（四）护理质量与安全管理618226-232（五）特殊护理单元质量管理721233-245五、药事和药物使用管理与持续改进1339233（一）药事管理组织与制度13234-236（二）中药房设置39237-239（三）药物与处方管理39240-242（四）煎药室管理39243-245（五）临床药学的建设与管理39246-310六、综合管理65195246-251（一）行政管理618252-256（二）应急管理515257-262（三）医学科研与教育培训管理618263-268（四）传染病管理与持续改进6182