肝硬化病例ppt演示课件

乙肝肝硬化病例分享 内容提示 患者基本状况 诊断 治疗思路 循证依据 结论 患者病史 患者，朱某，男，34岁。6年查体时发现 HbsAg（+），当时无任何不适，肝功正 常，HBVM“大三阳”，未做任何治疗，此 后未定期复查。近3年来时常出现乏力、 纳差，但未在意。后因乏力、纳差加重伴 腹胀3周于2012-01-10来我科住院治疗， 发病以来无恶心、呕吐，无反酸、嗳气， 尿黄，无皮肤瘙痒。 有乙肝家族史。 体格检查 皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌征（+），胸前 可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨 隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛 ，肝脏肋下、剑下未触及，脾脏肋下约4cm 肝区叩痛（），移动性浊音（+），双下 肢有凹陷性水肿。 辅助检查 肝功 ALT356.8U/L、AST240.8U/L、 TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、 ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L 、GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。 肾功正常。 HBVM： HbsAg（+），HBeAg（+）， HbcAb（+）； HBVDNA 2.79107copies/ml； 血常规 WBC3.06109/L,N1.43109/L,RBC4.03 1012/L,PLT32109/L 辅助检查 腹部彩超提示肝脏体积缩小，实质回声增 粗，光点粗大，可谈及液性暗区，最深 处约7.9cm，脾脏增大，厚约6.4cm （插入彩超图片） 诊断 1. 慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎肝硬化 3.大量腹腔积液并感染 4.。 5.。 入院治疗 入院后给予保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染等 治疗。 患者于2012-01-12选用拉米夫定、阿德福韦酯开 始联合抗病毒，抗病毒治疗4周后，复查肝功 ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、 DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、 ALP305.5U/L、GGT92U/L； HBVDNA1.75103copies/ml；同时影像学复查时 未见腹水。患者病情明显好转后于2012-02-12出 院 随诊情况 出院后继续应用拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病 毒、辅以保肝等治疗。 2012-03-26（8）复查肝功ALT30.2U/L、 AST37.1U/L、TBIL28.1umol/L、DBIL6.7umol/L 、ALB33.5g/L、GLB35.2g/L、ALP183.4U/L、 GGT58.3U/L；HBVDNA低于检测下线。 2012-05-27（16）肝功ALT37.6U/L、 AST42.1U/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.8umol/L 、ALB34.9g/L、GLB40.5g/L、ALP125.6U/L、 GGT43.3U/L；HBVDNA低于检测下线。 目前情况 目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正 常工作与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福 韦酯联合抗病毒治疗，每3个月随访一次，定期复 查肝、肾功能，HBV-DNA及腹部彩超。 讨论 1.诊断：根据本患者的病史、临床及实验 室、影像学检查资料，慢性乙型病毒性肝 炎、肝炎肝硬化、大量腹腔积液并感染 、 脾功能亢进诊断确立，且属于肝功能失代 偿期，并有乙肝病毒复制和肝炎活动。这 种情况如不积极治疗，其五年生存率会低 于20%。 讨论 2.治疗原则：按照我国2010年新版的慢性 乙肝诊疗指南，慢性乙型肝炎治疗的总体 目标是：最大限度地长期抑制HBV ，减轻 肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少 肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的 发生，从而改善生活质量和延长存活时 间。 治疗 目前患者为肝硬化病人，应用干扰素存在禁忌； 单用拉米夫定或替比夫定易出现耐药，从而易引 起肝脏的再次损伤，加重肝硬化程度，故不提倡 ；恩替卡韦价格昂贵，本患者为农民，经济条件 一般，承受不起高昂药费，影响到患者的依从性 ，故暂不考虑。 拉米夫定联合阿德福韦酯联合抗病毒，既可以快 速、长期抑制病毒，其价格又适度，故选用二者 联用 联合治疗帮助实现长期治疗目标 治疗中密切监测 定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答 或病毒学突破 及时联合治疗： 对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜 尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物 联合治疗 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或 HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治 疗 联合治疗的优越性 应答不佳/耐药 管理 提高病毒学 应答率 提高E抗原 转换 率 降低耐药率组织 学改善 联联合治 疗疗 联合治疗可以带来 早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的 病毒学应答率 （HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 ） 有治疗应答者治疗失败 0 20 40 60 80 100 LAM ADV for LAM-R临床耐药 LAM ADV for LAM-R基因耐药 20-30% LAM单药* 100%100% HBV DNA 3.3 log cp/ml 的患者百分比（%） 67% N = 124 * 数据来自文献报道 1.Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85. 5 5年累计失代偿发生率年累计失代偿发生率 % 早期联合治疗可降低乙肝肝硬化 患者失代偿发生率 （HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率 ） 1.Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85. 0 0 20 40 60 80 100 19% N = 35 0 N =28 p0.001 LAM ADV for LAM-R基因耐药 LAM ADV for LAM-R临床耐药 双贺初始联合治疗乙肝肝硬化患者， 较ETV单药治疗的完全应答率更高 完全应答率定义为: HBV DNA12 IU/mL LAM+ADV联合治疗组和ETV组中分别有34%、37%的肝硬化患者入选 48% 59% 60% 70% 43% 56% 55% 67% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 36912 治疗时间（月） 完全应答率*（%） LAM+ADV组 ETV组 15549 119 29 94 15病例数19756 Carey I, et al. AASLD 2009, Abstract 417. 双贺初始联合治疗疗效优于ETV治疗 HBeAg血清学转换率更高 HBeAg血清转换率（） I. Carey J Hep. (2011) vol.54, S 283 LAM+ADV联合治疗不良反应循证医 学证据 治疗方案患者例数 肝硬化 患者比例 疗程评价指标结果 LAM+ADV 初始联合治疗 vs.ETV治疗1 197例34% 中位 13个月 血清肌酐或肾 小球滤过率 二者 无差异 耐药变异无 LAM+ADV 初始联合治疗2 96例100%48个月不良反应无 LAM+ADV 联合治疗3 107例100%3年 严重 不良事件 无 LAM+ADV 联合治疗4 145例73%55个月 中位血清 肌酐 与基线 无差异 1.Carey I, et al. Hepatology. 2009;50()S4):502A. Abstract 417. 2.Pan HY, et al. Hepatology. 2008;48(S1):700A. Abstract 882. 3.李惠珍等. 实用肝脏病杂志. 2009;12(4):26