肝脏生理学与病理生理学ppt演示课件

肝脏生理学与 病理生理学 1 1 . . 一、肝脏的解剖 肝脏是人体内最大的腺体,其 重量在成人为体重的2%,在小 儿为体重的5%。 2 2 . . (一)肝脏的叶和段 传统分叶：左叶和右叶; 根据形态学特点：左叶、右叶、 方叶和尾叶, 根据生理解剖特点：分为8个具 有独立功能的肝段。 3 3 . . 4 4 . . 5 5 . . (二)肝脏的血流供应 肝脏的血流量占心输出量的 25%; 100g肝组织的平均血流量约 为100130ml/min; 6 6 . . 肝动脉发源于腹腔动脉, 血流 量占2530%,承担4550%的 供氧量; 门静脉由肠系膜上静脉和脾 静脉汇合而成，血流量占 7075%,承担5055%的供氧 量。 7 7 . . 8 8 . . 9 9 . . 门静脉系统 的特点： 血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环。 1010 . . 内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药物,保持肝 的血流和氧供不变。 外源性调节： 通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动力学紊 乱,保证肝脏的血流和氧供。 二、肝血流量的调节 1111 . . 1.内源性调节 肝动脉缓冲反应 门静脉血流量肝动脉血流 量, 门静脉血流量肝动脉血流 量。 1212 . . 肝血流量的 自动调节 门静脉血的pH、PO2肝动脉 血流量， 餐后血渗透压肝动脉和门静 脉血流量。 1313 . . 2.外源性调 节 当发生全身低血压时,交感神经系 统兴奋,外周血管收缩,血液再分 布,保证重要器官的血流灌注。 交感神经兴奋,作用于门静脉和肝 动脉的受体,门静脉和肝动脉收 缩,肝血流量降低。 1414 . . 3.肝血流量的激 素调节 内分泌激素能改变肝血流量, 包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖 素,促胰液素,血管紧张素和垂 体后叶素。 1515 . . 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张 ,对门静脉仅产生收 缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉 舒张,拮抗生理刺激 导致的肝动脉收缩。 1616 . . 血管紧张素： 明显收缩肝动脉和门静脉, 降低肠系膜血管的血 流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低 门静脉血流量,降低 肠系膜的血流量。 1717 . . 三、肝脏的主要生 理功能 1.血液贮存： 肝脏含血量为总血量的 1015%,可对人体的循环血量 进行调节。 2.调节凝血功能： 合成凝血因子; 促进Vitk的吸收; 产生促血小板生成因子; 控制纤溶。 1818 . . 3.内分泌器官 合成胰岛素样的生长因子-( IGF- ); 合成促血小板生成素（TPO ）; 合成血管紧张素原; 转化或代谢激素。 1919 . . 4.红细胞破坏和胆红素的排泄 5.调节中间代谢： 肝脏为人体最重要的代谢器官 ,产能满足机体的需要，其本身的 能耗和氧耗占机体总量的20%。 2020 . . 碳水化合物代谢; 脂肪代谢; 氨基酸代谢。 2121 . . 6.重要蛋白质的合成： 凝血蛋白; 各种激素; 白蛋白; 急性相蛋白。 2222 . . 四、肝功能的评估 (一)肝功能的实验室检查 天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以 前称SGOT)和丙氨酸转氨酶 (ALT,以前称SGPT); 小量增加(3倍)：脂肪肝或慢 性肝炎, 大量增加(320倍)：急性肝炎 或慢性肝炎加重,最大量增加( 20倍)：严重肝细胞坏死。 2323 . . 乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增 加表明可能有肝细胞坏死,但特异 性差。 碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道 系统完整性的一个敏感指标,同样 特异性差。 2424 . . 血清胆红素测定： 1.血清总胆红素, 2.非结合型(间接)胆红 素, 3.结合型(直接)胆红素 。 2525 . . 高胆红素血症的原因 非结结合型 结结合型 胆红红素产产生过过多 溶血, 酶系统统不成熟早 产产儿、新生儿黄 疸, 遗传遗传 缺陷 Gilbers综综合征, 药药物性。 肝细细胞性肝炎， 肝硬化、药药物性 肝损伤损伤 , 肝内淤胆药药物性 、妊娠, 良性术术后黄疸, 脓脓毒血症, 梗阻性黄疸肝内 和肝外梗阻。 2626 . . 血浆蛋白测定反映肝脏功能重要 指标： 在慢性肝炎病人,血浆白蛋白 降低表明有肝功能损害加重。 在急性肝功能紊乱病人,血浆 白蛋白是一不敏感、不可靠指标 。 营养障碍、激素失衡和肾病 病人也有白蛋白降低。 2727 . . 凝血功能测定 PT、aPTT、血小板计数和 血栓弹力图异常是严重肝功能 紊乱的指标。 轻到中度肝功能障碍这些 指标多正常。 2828 . . 五、麻醉药物对肝脏功 能的影响 （一）吸入麻醉药 1、氟烷性肝炎 （1）、麻醉后三周内出现不明 原因的发热、黄疸； （2）、术前无肝病史； （3）、排除其他肝毒性原因（ 肝脓肿、术中低血压、病毒性 肝炎、巨细胞病毒等）； （4）、ELISA检测到血清中抗 三氟乙酰乙酸（TFA）抗体 2929 . . 2、单独吸入恩氟烷、异氟烷 等不易引起肝毒性。 3、七氟烷的代谢产物六氟异 丙醇，且生成率极低，与葡萄 糖醛酸结合后失活；七氟烷的 代谢产物没有三氟乙酰乙酸（ TFA）生成，因此几乎没有肝 毒性。 3030 . . （二）静脉麻醉药与麻醉 性镇痛药 所有的阿片类药物（opioids ）均引起阿狄（oddi）括约肌 痉挛而增加胆道内压：芬太尼 吗啡哌替啶布托啡诺。 单次剂量的芬太尼及丙泊酚在 肝病患者和正常肝功患者之间 的药代动力学无差异，仅清除 半衰期略有差异。提示在进行 性肝病患者重复多次使用该类 药物后，药物清除率减慢，有 增加药理作用之虑 3131 . . （三）局麻药 肝病病人局麻药代谢减慢，剂 量应减量，注意药物的蓄积作 用，防止局麻药中毒的发生 3232 . . （四）肌松药 去极化肌松药如琥珀胆碱由血 浆胆碱酯酶水解，在肝功能损 害病人胆碱酯酶合成减少，药 效延长。 非去极化肌松药如泮库溴铵、 维库溴铵在肝功能受损时，细 胞外液量增多，表观分布容积 增大，首次给药后往往出现药 效不足，需要增加首次剂量才 显肌松效果，但应减少追加量 ，延长间隔时间。 3333 . . 六、围术期非药物因素引 起的肝功损害 (一)脓毒血症和内脏缺血 脓毒血症可引起内脏血管收缩, 内脏血流量降低50%,肝动脉血 流量表现一双向反应：首先是 突然而短暂的降低,继而是明显 持续增加,和全身血流动力学无 关。 肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危 重病人的死亡率。 3434 . . (二)低血压、低氧血症对 肝脏的损害 肝脏对术中任何原因的低血压 和缺氧异常敏感,2030%的肝 动脉血流承担6080%的肝脏 供氧; 术中低氧对肝功能的损害和麻 醉技术无关; 仅有被动充血,即使有肝脏损害 程度也轻; 长时间低血压可导致缺血性肝 炎。 3535 . . (三)同外科有关的肝损伤 小手术并不导致术后肝功能失 调,即使是带有边缘性肝功的病 人; 大的外科手术,尤其是腹内手术 ,常引起肝功能失调、损害甚至 肝功能衰竭; 3636 . . 肝功能损害程度取决于： 1.手术类型和大小; 2.病人原有肝功能状况; 3.采用的麻醉方法。 3737 . . 七、肝功能障碍病人 的麻醉处理 (一)术前评估 病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和 手术史; 查体：应重视病人的一般情况,体 力状况,判断腹水和肝性脑病的严 重程度; 实验室检查：应包凝血功能测定 。 3838 . . 肝脏功能Child-Paugh 分级 3939 . . 如果是PBC（原发性胆汁性 肝硬化）或PSC （原发性硬化性胆管炎）： 总胆红素（umol/L）： 1768为1分，68 170为1分，170为1分； 分级： A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分） 4040 . . (二)术前准备 术前准备的目的：尽可能矫正术 前存在的临床和实验室检查异常 。 加强营养,纠正低蛋白血症; 纠正贫血,改善凝血功能; 治疗腹水; 血小板减少的处理; 纠正水电解质酸碱平衡紊乱; 4141 . . 术前用药： 镇静镇痛药物用量减少，不主 张用吗啡或苯巴比 妥钠。 阿托品或东莨菪碱常用量不影 响肝脏血流。 4242 . . (三)麻醉方式：均适用 1、椎管内阻滞： 肝硬化患者有出血倾向，脾亢 PLT低者更需注意； 肝病患者对局麻药分解减慢， 低蛋白血者，中毒几 率增加； 2、全身麻醉： 注意呼吸支持，纯氧吸入。 4343 . . (四)全麻诱导 严重肝功障碍,有大量腹水的病 人,应按饱胃对待,做 快速诱导; 诱导应小量多次给药,减少循环 波动; 4444 . . (四)术中肝脏功能 的保护 1、术中可能损害肝脏功能的 因素： 缺氧; 严重应激反应; 药物毒性; 输血; 感染。 4545 . . 2、术中导致肝脏氧供不足 的原因 低氧性缺氧： FIO2过低; 通气不