感染性休克的护理查房ppt演示课件

感染性休克的护理查房 1. 病史汇报 l 患者，徐xx，男，37岁。“突发上腹痛2天”于2017-03-01入院，入院时： 体温39.4 ，血压138/100mmHg,呼吸24次/分，脉率132次/分 ，神志清，精 神软，急性病容，痛苦貌，辅助检查：血常规（全血）：血红蛋白152g/L， 白细胞19.85x109/L l 入院初步诊断为：腹痛待查：消化道穿孔？弥漫性腹膜炎，肺部感染，感 染性休克。于当日在全麻下行“胃壁脓肿清除+腹腔冲洗+空肠营养管造瘘+胃 壁造瘘”，术中可见腹腔大量积脓，考虑腹腔严重感染，术后转ICU治疗 l 入科时全麻未醒，双侧瞳孔2mm，对光反应迟钝，T：37.8 P:128次/ 分,R:12次/分，BP:115/88mmhg,双肺呼吸音清，心律齐，腹部敷料包扎干燥 ，带入直肠窝引流管及肝下双套管内有少量血性液体引流出，空肠引流管夹 闭，胃造瘘管引流出墨绿色液体 l 入科诊断：感染性休克，胃壁粘膜下脓肿，弥漫性腹膜炎,肺部感染，肝肿 大查体。入科后予抗炎，护胃，护肝，化痰，补充血容量，营养支持，维持 生命体征等对症治疗。患者尿量偏少，去甲肾上腺素微泵维持状态下血压尚 可，考虑有效循环血容量不足，予积极补液治疗，凝血功能异常，白蛋白偏 低（20.8g/L）已予输血浆对症治疗，于03-02 11点15分sBT试验通过，拔除 气管插管，于03-03病情好转，转普通病房。 2. 休克定义 l休克是指因各种原因（如大出血、创伤、 烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急 性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急 剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊 乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 3. 休克的分类 l按休克的原因分类：1低血容量性休克 l 2感染性休克 l 3心源性休克 l 4神经源性休克 l 5过敏性休克 4. 休克的分类 l按休克发生的始动因素分类： l 1低血容量性休克 l 2心源性休克 l 3心外阻塞性休克 l 4分布性休克 5. 休克的分类 l按休克时血流动力学分类： l 1低排高阻型休克 l 2高排低阻型休克 6. 感染性休克的定义 l 是由各种致病微生物及其毒素引起的全 身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌 注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要 脏器功能障碍的综合征。 l感染的表现+组织灌注不足的表现 7. l感染的表现：1感染源或病灶表现 l 2发热或者是体温不升 l 3病原体检查呈阳性 l 4白细胞升高或者是下降 l 5心率呼吸频率快 8. l 组织灌注不足的表现： l 1皮肤苍白、发绀 l 2意识：烦躁不安，神志淡漠、意识不 清 l 3尿量：少或者无尿 l 4循环：心率快血压低 l 5乳酸升高 l 6血气：氧分压低 9. 辅助检查 l1血流动力学监测； l2B超检查 l3影像学检查 l4DIC(弥漫性血管内凝血)监测 l5动脉血气分析 l6血生化检查 l7血尿和粪便常规检查。 10. 治疗方式 l尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心 肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能 障碍综合症 11. 感染性休克的急救： l1监测乳酸，纠正酸中毒，维持电解质平衡 l2抗生素之前留取血培养 l3三小时内必须使用抗生素 l4建立两路或两路以上静脉通路进行补液，补充血 容量，监测cvp l5休克卧位（中凹卧位，头低足高位，床头抬高 15-20度，床尾抬高20-30度） l6保持呼吸道通畅，氧疗，或者气管插管 l7物理降温或者药物降温 l8密切观察生命体征及尿量情况 12. 严重脓毒症和脓毒性休克 l前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 h -1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或 65% 13. 中心静脉压、血压与补液的关系 中心静脉压 血压原因治疗原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常血容量不足适当补液 高高容量血管过度收 缩 舒张血管 高正常容量血管过度收 缩 舒张血管 正常低心功能不全或血 容量不足 补液试验 14. 入科时护理诊断 l气体交换受损 与全麻等有关 l清理呼吸道无效 与全麻导致咳嗽能力下降等有关 l体液不足 与腹腔内大量渗出高热、禁食等有关 l组织灌流量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关 l体温过高 与感染、毒素吸收等有关 l疼痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等 有关 l有皮肤完整性受损的危险 与卧床等有关 l营养失调 低于机体需要量与禁食、感染后分解代 谢增强有关 15. 气体交换受损/清理呼吸道无效 ： l1.抬高床头30 l2.机械通气，做好湿化 l3.保持呼吸道通畅，及时吸痰 l4.遵医嘱予祛痰，抗生素治疗，注意观察疗效及不良反应 l5.病情观察，观察病人的呼吸，血样饱和度，监测血气分 析，水，电解质酸碱平衡情况 l6.翻身、叩背、协助排痰，有条件可雾化吸入 l7.保持病室清洁，维持室温18-22摄氏度，湿度50%-60% ，避免空气干燥 16. 体液不足： l1建立静脉通路，两路及两路以上，快速补 液； l2合理补液，先晶后胶，根据病人心肺功能 及血压，中心静脉压，监测结果等调整补 液速度，准确记录24小时出入量； l3观察病情，动态观察意识状态、生命体征 、皮肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血 管充盈情况，实验室检查及血流动力学监 测结果的变化。 17. 组织灌注量改变： l1、安置休克卧位：中凹卧位； l2、快速足量及时补充血容量； l3、应用血管活性药物（联合用、小剂量、 低浓度、慢速度、防外渗、勤观察）。 l4 观察尿量及生命体征情况 18. 体温过高： l1、降低体温，可选用物理降温或药物降温法； l2、抗感染，抗生素的使用； l3、加强病情观察，观察生命体征，勤测体温，观 察有无伴随症状的出现，观察腹部症状和体征的 变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量， 做好交接班； l4、补充营养及水分，禁饮食可通过肠外营养支持 ； l5、充分休息，做好口腔护理及皮肤护理。 19. 疼痛： l1、禁食及胃肠减压，减少食物溢出对腹膜 刺激引起的疼痛； l2、疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药，做好 疼痛评估； l3、做各项操作时，动作应轻柔； l4、病人清醒时做好心理护理。 20. 有皮肤完整性受损的危险： l1、q2h翻身，避免局部组织长期受压； l2、加用气垫床； l3、保持皮肤的清洁及干燥，床单位整齐； 4、妥善固定腹部引流管，防止受压、牵