临床应用 课件

What can be learned and achievedWhat can be learned and achieved from “FFR-guided PCI”?from “FFR-guided PCI”? FFR (血流储备储备 分数）临临床应应用 FFR= FFR = = = QQmax max S S QQmax max N N 最大充血状最大充血状态态下狭窄下狭窄远远端端压压力（力（PdPd） ） 最大充血状最大充血状态态下正常血管下正常血管压压力（力（PaPa） ） 存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量 正常状态下时血管所能获得的最大血流量 什么是FFR? （pa：主动脉压） 冠脉 FFR = FFR = Q Q s s Q Q NN maxmax maxmax FFR = FFR = (P(P d d -P-P v v ) / R ) / R S S (P(P a a -P-P v v ) / R ) / R N N maxmax maxmax R R myomyo Q Q P Pv v R R myomyo Q Q P Pv v P Pa a P Pd d P Pa a P Pd d FFR = FFR = P Pd d P Pa a 当使用腺苷等微循环 扩张类药物的情况下 什么是FFR? 正常值 FFR = 1.0 Pa Pd Pd = Pa 100100 存在狭窄病变FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%) NOT significantSignificant 1.00.800.75 0 什么是FFR? 是否行介入治疗？ 最佳的药物治疗PCI / 血运重建 1.00.800.75 0 加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断； 目前常用的FFR临界值为0.8 什么是FFR? FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI 。 FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。 欧洲ESC指南规定：FFR为IA级临床证据。 ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病 人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行 FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗， 或者转到外科搭桥。 无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或 前降支近端病变。 FFR FFR 压力导丝的临床应用压力导丝的临床应用 临界病变或模糊病变 多支病变 串联病变 弥漫病变 左主干病变 分叉病变 支架内再狭窄 介入后再评价 急性冠脉综合征 Where can we use pressure wire?Where can we use pressure wire? 临界病变或模糊病变 多支病变 串联病变 弥漫病变 左主干病变 分叉病变 支架内再狭窄 介入后再评估 急性冠脉综合征 临界病变临界病变 VA 10.2mm LA 7.4mm Plaque Burden 27.0% 1 1 2 VA 10.8mm LA 1.74mm Plaque Burden 84.0% 2 VA 12.0mm LA 8.9mm Plaque Burden 26.0% 3 3 Mismatched Case 临界病变临界病变 VA 10.49mm LA 2.54mm Plaque Burden 75.7% 2 2 VA 11.8mm LA 7.77mm Plaque Burden 34.2% 1 1 VA 9.14mm LA 5.08mm Plaque Burden 44.2% 3 3 Matched Case 临界病变临界病变 Topol and Nissen Circulation 1995;92:2333-42 Pijl NH, JACC 2007;49:2105 对对没用功能学意义义（即FFR0.75）的中度狭窄进进行PCI ，并不能改善心绞绞痛的症状，同时时也不会减少相关药药物 的使用量。 DEFER DEFER 研究研究 50-70%50-70%狭窄：仅凭造影会有狭窄：仅凭造影会有35%35%的缺血病人被忽略治疗。的缺血病人被忽略治疗。 70%70%狭窄：仅凭造影会有狭窄：仅凭造影会有20%20%的没有缺血的病人被过度治疗的没有缺血的病人被过度治疗 Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study Fractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.2010 FAME分析（FFR与造影对比） Nam CW, et al. JACC interv 2010:3:812 临界病变临界病变PCIPCI: FFR vs IVUS: FFR vs IVUS Where can we use pressure wire?Where can we use pressure wire? 临界病变或模糊病变 多支病变 串联病变 弥漫病变 左主干病变 分叉病变 支架内再狭窄 介入术后再评估 急性冠脉综合征 多支病变变（串联联的和/或弥漫的多点病变变） 需要回答的问题 是哪个或哪些狭窄引起缺血？ 这些狭窄都需要通过PCI治疗吗？ 哪些点或部分是最佳的PCI位置？ 需要多少支架？ 是多长的支架？ 该病人是不是搭桥的适应症？ 是不是药物治疗是他最好的选择？ Normal MyocardiumNormal Myocardium MLD, Cross-sectional area and stenosis resistance are identical, but physiologic severity is different ! normal myocardium 灌注面积积的主要性: MLD = 1.9 mm CSA = 4.5 mm2 Normal MyocardiumNormal Myocardium MLD, Cross-sectional area, and stenosis resistance are identical, but physiologic severity is different ! 相同狭窄， 正常心肌面积积不同。 100 10085 60 normal myocardium FFR = 0.60 FFR = 0.85 Normal MyocardiumNormal Myocardium Normal MyocardiumNormal Myocardium Anatomic stenosis severity and resistance is identical, but physiologic severity is different ! Identical % stenosis but different physiologic significance SCAR Normal MyocardiumNormal Myocardium Normal MyocardiumNormal Myocardium Scar Anatomic stenosis severity remains unchanged but physiologic severity has decreased. FFR accounts for those changes ! Previous myocardial infarction (decreased perfusion territory): 60 80 100 100 FFR = 0.60 FFR = 0.80 26 col-schema fcf (figuur) Coron flow 30 ml/min Poor collaterals, inducible ischemia Pd 相同狭窄,同程度的侧侧枝循环环。 Myocardial flow 35 ml/min collat flow 5 ml/min 26 col-schema fcf (figuur) Coron flow 30 ml/min Well-developed collaterals, No inducible ischemia Pd Myocardial flow 55 ml/min collat flow 25 ml/min 相同狭窄，不同程度的侧侧枝循环环 26 col-schema fcf (figuur) Poor collaterals low FFR 100 Poor collaterals: FFR = 0.40 Pd 40 “One identical stenosis, but” 0 26 col-schema fcf (figuur) Good collaterals higher FFR 100 Good collaterals: FFR = 0.80 Pd 80 “An identical stenosis, but” 0 100 FFR 0.87 FFR 0.89 FFR 0.88 FFR 0.50 在造影认为的3支病变中 ，经FFR测量 14% 是 3-VD 43% 是 2-VD 34% 是 1-VD 9% 是 0-VD FAME分析（FFR与造影对比） 多支病变FFR的应用 1、需要对每支病变血管进行FFR测定 2、建议静脉给予扩血管药物 3、根据FFR结果，决定是否PCI。 Where can we use pressure wire?Where can we use pressure wire? 临界病变或模糊病变 多支病变 串联病变 弥漫病变 左主干病变 分叉病变 支架内再狭窄 介入术后再评估 急性冠脉综合征 0.70 0.70 串联病变串联病变 0.95 0.95 1.00 1.00 在最大充血状态下进行PULL-BACK 1、把导丝放置于病变冠脉的远端。 2、静脉连续滴注ATP或腺苷，诱导最大充血状态。 3、如果FFR 0.75 (confirmed by many papers) b. For the LM 0.80 seems reasonnable (even though there are no data to do so.) 左主干狭窄 213 patients with angiographically equivocal LM CAD Assessment of moderate LM stenosisAssessment of moderate LM stenosis Hamilos, M et al. Circ 2009;120:1505 左主干左主干狭狭窄的窄的评评评评估估 Courtesy to Dr Yun-Kyeong Cho Where can we use pressure wire?Where can we use pressure wire? 临界病变或模糊病变 多支病变 串联病变 弥漫长病变 左主干病变 分叉病变 支架内再狭窄 介入后再评估 急性冠脉综合征 Various size, various amount of supplying myocardium Side branch ostial lesion is unique Underlying plaque Eccentric plaque Remodeling Negative remodeling Mechanisms of luminal narrowing Carina shift, plaque shift, stent struts, thrombus Why discrepancy between anatomy and physiology? Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Intv 2010:3:113 Fractional Flow Reserve FFR vs. % diameter stenosis in Jailed side branches Percent Stenosis (%) 影像影像学学是否能是否能预测预测预测预测受累受累边边边边支功能支功能学学 的意的意义义义义？ Courtesy to Dr Koo FFR=0.67FFR=0.67FFR=0.93 FFR=0.93FFR=0.95FFR=0.95 FFR=0.74FFR=0.74 Courtesy of Dr Colombo and Dr Airoldi FFR=0.92FFR=0.92 Seoul National University Cardiovascular Center 59 介入前 主要分支PCI术后 边支球囊扩张后 边支支架后 60 60 FFR应用的时机 分叉病变采用FFR指导（从开始到结束）整个过程是可行的 。 FFR指导下的分叉病变可减少不必要的介入以及介入产生的 并发症。 复杂的分叉病变FFR的操作需要注意技巧。 61 Where can we use pressure wire?Where can we use pressure wire? 临界病变或模糊病变 多支病变 串联病变 弥散长病变 左主干病变 分叉病变 支架内再狭窄 介入术后再评估 急性冠脉综合征 支架内再狭窄支架内再狭窄 50 ISR lesions Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783 Fractional Flow Reserve Percent Diameter Stenosis r = 0.608 p 0.001 29% False positive FFRFFR指导下的支架内再狭窄的干预指导下的支架内再狭窄的干预 50 ISR lesions Fractional Flow Reserve Percent Diameter Stenosis r = 0.608 p 0.001 51% False negative Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783 FFRFFR指指导导导导下的支架下的支架内内再再狭狭窄的干窄的干预预预预 FFRFFR指指导导导导下的支架下的支架内内再再狭狭窄的干窄的干预预预预 Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783 Where can we use pressure wire?Where can we use pressure wire? 临界病变或模糊病变 多支病变 串联病变 弥散长病变 左主干病变 分叉病变 支架再狭窄 介入术后再评估 急性冠脉综合征 支架术后评估支架术后评估 (%) MACE 支架内再狭窄 P 0.01 Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:1763 支架术后评估支架术后评估 80 patients (99 DESs) after successful PCI with DES FFR 0.90 Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:1763 支架术后评估支架术后评估 Where can we use pressure wire?Where can we use pressure wire? 临界病变或者模糊病变 多支病变 串联病变 弥散长病变 左主干病变 分叉病变 支架内再狭窄 介入