感染性全身炎性反应综合征ppt演示课件

感染性全身炎性反应综合征 与多脏器功能失常综合征 1. 多脏器功能失常综合征（MODS）曾 被称为多脏衰(Multiple Organ Failure )。 全身炎性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome 简称SIRS，(脓毒病综合征 ）Sepsis Syndrom) 或其他命名示如表一，它 是 危重病监护病房的第一位死亡病因。 2. 表一、多脏器功能失常综合征命名的变迁 命名 提出者及年代 序贯性系统衰竭 Tilney等1973 多发进行性系统衰竭 Baue1975 多脏衰 Eiseman等1977 多系统脏器衰竭 Fry等1980 脓毒病综合征 Bony1991 全身性炎性反应综合征 ACCP/SCCM1992 多脏器功能失常综合征 Marshall1992 3. 自从1973年Tilney等首次报告此综合征 以来，尽管抗生素一代一代的更新，脏器 替代治疗设备年复一年的改进，监护技术 及支持疗法更趋完善，至今它的病死率仍 无明显下降，四脏衰及四脏衰以上患者的 病死率仍高达100。 4. 近年分子生物学研究的进展，对组织 损伤、炎症及免疫系统在MODS发病中的作 用有了新的认识，例如现在已经认识， MODS的脏器损伤，并非由于外源性因素（ 如细菌或毒素）的直接作用，更重要的是 宿主本身生成的内原性炎性介质的作用。 这些研究的新进展，为提高治疗的疗效提 供了理论依据。 5. 第一节全身炎性反应综合征与多 脏器功能失常综合征的关系 许多疾病的进程都能引发持续性全身 炎性反应综合征，最终导致MODS，如创伤 、烧伤、休克、心肺复苏不完全、重症胰 腺炎等。因为细菌感染是临床最常见的病 因，应予特殊的重视。 6. 现已证实细菌及菌体溃解后的产物 内毒素是最强烈的免疫炎症激发因素。它 诱发促炎性介质激活免疫系统，活化白细 胞及血管内皮细胞，引发严重的体循环及 微循环血流动力学改变，并破坏肠道的屏 障功能最终导致MODS。 7. 有一个问题值得我们深思，为什么有 些严重感染患者，经抗生素治疗及清除病 灶治疗后可以痊愈；而另一些患者虽经抗 生素治疗及清除病灶治疗无效死亡。显然 ，前者的病因是细菌，清除细菌感染和病 灶就能治疗成功；后者必有细菌以外的病 因，未能清除而死亡。现已认识后者病因 是炎性反应持续存在的结局。 8. 80年代初期，我们曾制成内毒素导致的 MODS动物模型，实验结果证实，生命器官 细胞及亚细胞器的中毒性损害是动物死亡的 原因。据此，我们提出了感染性MODS治疗 的新对策菌毒并治并研制成功有拮抗内 毒素作用中药针剂神农33号，用于临床治疗 感染性MODS，取得了一定的疗效。现已认 识，它不能阻止持续性炎性反应，故此，它 已不符合时代的要求。 9. 全身炎性反应综合征与MODS的关系， 既可能是二个独立的病症，也可能是一个病 相互联系的二个阶段。概括而论，二者的关 系有二个方面。 其一，机体遭受各种严重致病打击后。 在出现SIRS的同时，即可出现MODS，这种 情况SIRS与MODS是同意词。 10. 其二，有些致病性打击并非严重，已 经起动了SIRS，当宿主再次遭受或轻或重 的打击，如血容量不足、失血、缺氧、休 克或感染等，宿主的炎性反应可以迅速发 展恶化，导致MODS的发生。示意如下图 11. 各种致病打击 严重打击 中度打击 再次打击 SIRS/MODS SIRS 痊愈 MODS 12. 第二节.多脏器功能不 全的发病机理 13. 持续性SIRS 活化巨噬细胞 血管内皮细胞 肠道细菌及 产生炎性细胞 损伤及微循环 内毒素移位 因子和介质 障碍 MODS 14. 一、活化巨噬细胞产生炎性 细胞因子及介质 实验研究证明炎性反应持续存在，可 以不停息的刺激巨噬细胞过度产生促炎细 胞因子，如TNF、IL-1、IL-6、IL-8等，这 些细胞因子又可诱发继发的炎性介质，如 N0、花生四烯酸代谢产物，缓激肽、组织 胺等，随之激活白细胞和血管内皮细胞， 参予组织损伤，最终导致MODS。 15. 有三种试验结果支持上述的论点： 用内毒素攻击动物或脓毒病、创伤 、烧伤、胰腺炎、休克等患者，血浆中炎 性细胞因子水平均有多倍的增加，并可发 展成为MODS。 16. 机体注入内毒素或TNF.IL-1.等，可 以诱发炎性反应和MODS。 用单克隆抗体或多克隆抗体阻断细 胞因子的释放，可防止试验动物受内毒素 攻击后发展成为MODS。 17. 然而临床尚不能证实炎性细胞因子及 介质是导致MODS发病的关键性因素，因为 临床观察应用单克隆抗体拮抗内毒素， TNF、及IL-1、6、8等，未能改善MODS患 者的结局。这种无效的原因，可能是很难 确定恰当的阻断时机，例如，对于感染性 SIRS动物模型，早期阻断NO的生成，可以 促进肺损伤增多死亡。晚期阻断，可以改 善休克状态减少死亡。 18. 有些研究者认为，感染性SIRS发展成 为MODS机理，可能是白细胞的凋亡失常。 正常情况下，活化的白细胞在局部炎症的 周围聚集，约24小时后凋亡，此后被巨噬 细胞吞噬避免了蛋白酶及氧自由基释放的 危害。但持续性炎性反应刺激巨噬细胞产 生的TNF、IL1、6、8，以及细菌溃解后 产生的内毒素，均可阻止白细胞的凋亡， 从而使炎性反应继续发展，最终导致MODS 的发生。 19. 二、缺血再灌注损伤与微循环障碍 组织损伤随后出现缺血或再灌注损伤 ，（第二次打击），可以出现MODS。这种 背景下，微循环障碍，可由下述三种互相 重叠的机制引发： 组织细胞供氧不足（缺血） 缺血再灌注损伤生成有毒的氧自由基 。 白细胞及血管内皮细胞的粘附反应 20 . 缺血的重要性受到临床的支持，如不 能保持氧的运送在危重病患者需氧的阈值 之上，就有很大可能使患者在已有组织损 伤的背景下发生MODS，故此，曾有人设法 ，将氧的运送量增加到超常水平，预防发 生MODS，但这种措施是否对患者有益，尚 无定论。 21. 对于内皮细胞生物学作用的研究，确 认了内皮细胞主动参予凝血及炎症的调节 ，通过凝血因子及炎性介子的相互作用， 使内皮细胞与循环血中的白细胞共同作用 ，促进微循环障碍使组织缺血及损伤。内 皮细胞与白细胞互相作用，它是各种启动 因素导致组织损伤并引发MODS的共同径 路。 22. 例如内毒素及某些细胞因子使内皮细 胞从非炎性转向促炎性这些活化的内皮细 胞可表达组织因子（凝血因子）并激活 凝血经路。此外，这些促炎性内皮细胞表 达表面受体（ELAM1， ICAM1）， 促进白细胞活化及粘附，最终导致微循环 内血栓形成及白细胞介导的内皮细胞损伤 ，这样广泛的组织缺血，最终导致脏器衰 竭。 23. 另一方面，少量细胞因子引发局部的内 皮细胞转向促炎性作用，显然对宿主有益， 例如在细菌侵袭的病灶部位，有循环血中白 细胞聚集，可以清除病灶部位的细菌。如是 大量细胞因子及其他介质引发的失控性炎症 ，将使微循环闭塞，脏器损伤。白细胞在内 皮细胞上粘附可以致成组织损伤，阻止这种 粘附反应，组织损伤可不发生。 24. 白细胞在内皮细胞上粘附是细胞表面 受体的介导。用单克隆抗体阻断白细胞及 内皮细胞表面的受体，可减轻缺血再灌注 或休克引发的内皮细胞和脏器损伤。另一 方面，阻断这二者的受体也可以扩展细菌 感染。免疫系统的调节犹如双刃剑，它的 进程，既可保护内环境的稳定，也能促进 失控性炎性反应，导致脏器损伤。 25. 缺血再灌注比缺血在MODS的发病中 具有更重要的作用。许多脏器的组织损伤 不在组织缺血时发生，而发生在循环开通 血流再灌注之后。如若清除或阻断氧自由 基的产生，即可预防发生组织损伤。氧自 由基有多种产生的来源，其中主者要为黄 嘌呤氧化酶经路，从黄嘌呤脱氢酶转化成 为黄嘌呤氧化酶 26. 这种转化在肠组织内仅需10秒，在心 肌内为8分，在肝、脾、肾、肺组织中大约 是30分。这些脏器对缺血再灌注损伤的敏 感性 不同，它可解释脏器功能衰竭的顺序 ，为什麽肺脏是最早受累的脏器。实验研 究阻断黄嘌呤脱氢酶的转化经路可以有效 的保护动物的脏器功能。阻断黄嘌呤氧化 酶经路对SIRS或MODS患者的临床效用， 尚待验证。 27. 三、肠道内细菌及内毒素移位 1986年Meakins及Marshall首先提出“肠 道是发生MODS的原动力”。 此后这一观点受到关注。 它部分的解释了一个疑问 28. 临床确诊有菌血症或内毒素血症患者 ，此后死于MODS，其中的39患者尸检 未能发现感染病灶，认为这是肠道内细菌 及内毒素移位的结果。此外，许多危重病 人感染的致病菌，多是肠道内细菌如氯脓 杆菌，凝固酶阴性葡萄球菌，念球菌以及 肠球菌等，这也支持这种观点的成立。 29. 动物模型提示，动物受到非感染因素 的打击，如创伤、烧伤、失血等，可在肠 系膜淋巴腺，门脉及循环血中发现肠道内 细菌及内毒素。这种移位的先决条件是肠 道屏障功能失常。肠系膜缺血、内毒素血 症、休克、营养不良、广谱抗生素破坏了 肠道内生态环境，均可导致肠道屏障功能 破坏。 30. 临床患者发生肠道内细菌移位的报告 很少，腹部创伤后肠梗阻患者，剖腹探查 曾发现肠系膜淋巴结有细菌移位但很少见 有细菌移位至循环血中。目前尚不能完全 证实肠道内细菌移位与MODS发生的关系 ，但肠道内内毒素移位可以诱发MODS的 论点，已被广泛的接受。 31. 许多肠道损伤的动物模型尤其是肠系 膜上动脉结扎SMAO模型清楚的显示，孤 立的肠道缺血可使宿主发生严重的病理生 理学反应，如休克、远隔脏器（肺，肝） 损害甚至死亡。82年我们的实验结果曾阐 明，SMAO动物模型肺损害（广泛的肺间 质出血肉相连及水肿）的发病机理，它是 肠源性内毒素血症引发的结果。 32. 近年国外分子生物学的研究突飞 猛进，认为它的发病机理不仅与内毒 素血症有关，还与巨噬细胞激活后释 放的炎性介质（如TNF 、IL1等）及 白细胞的活化有关。 33. 实验研究发现，肠缺血引发的肠道屏 障破坏，可使肠道发生局部炎性反应，刺 激肠管相关淋巴组织(Gut-Associated Lymphatic Tissue 简称GALT) 释放炎性介 质如TNF、IL-1等并引发白细胞和血管内皮 细胞活化等系列连锁反应导致SIRS/MODS 。肠道内GALT占全身淋巴组织总量的2/3- 1/2,肠道是全身最大的淋巴组织器官。 34. 此外，肠道的免疫系统也可遭受刺激 被激活。失血性休克导致肠道低血灌流状 态，引发肠道屏障功能破坏及肠道炎症， 常态下粪便含有内毒素1mg/克粪便，回肠 及结肠内含有108G及G需氧菌及1010厌 氧菌/克肠道炎症使GALT暴露在内毒素和 细菌的环境之中，在这种情况下，GALT被 激活释放细胞因子及其他免疫调节因子。 35. 此外的实验证明，失血性休克使肠道 缺血3090分钟，门脉血内TNF、IL-1水平 明显高于体循环，体循环内TNF、IL-1水平 高峰出现的时间晚于门脉血30分钟。总之 ，肠道低血流灌注状态，可以引发肠道屏 障功能破坏及GALT被激活，此后引发系列 连锁反应导致SIRS/MODS的发生。示意如 下图。 36. 肠道低血流灌注状态 肠道屏障破坏 肠道炎症 肠道相关淋巴组织激活 细菌移位 内毒素移位 白细胞活化 炎性介质释放 (TNF, IL-1等) SIRS 白细胞与内皮细胞粘附反应 SIRS/MODS 37. 关于MODS的发病机理除上述三个方 面以外，1996年Bone提出了促炎细胞因子 与抗炎细胞因子的平衡和失调和发病的关 系。机体遭受各种致病因素的打击后，机 体即通过免疫细胞（如单核/巨噬细胞、T 细胞、B细胞NK细胞等）和非免疫细胞（ 如血管内皮细胞、纤维母细胞）分泌和合 成一系列具有生物活性的细胞因子。其中 一部分为促炎细胞因子，如TNF-，IL 1，IL2、6、8、15，PAF，TXB2等；另 一部分为抗炎细胞因子，如IL1，IL4 、10、11， 38. 第三节.感染性全身炎性 反应综合征及多脏器功能 失常综合征的诊断准 39. 一、感染性全身炎性反应综合征 (一）定义 1991年由美国ACCP/SCCM联合倡议提 出的定义,感染性全身性炎性反应综合征-即 脓毒病。已被1996年第20版希氏内科学纳 入此书。 40. （二）诊断标准 感染引发的全身炎性反应，有感染存 在的情况下，出现下述的 二种或以上的临床表现， 即可诊断， 41. 体温380C 或90次/分 呼吸频率20次/分 或PaCO2 12.000/mm3,10% 42. 二、 多脏器功能失常综合征 病因及临床表现 由于严重感染（内 毒素血症）创伤、烧伤、大手术后、病理 产科、重症胰腺炎、休克、肠道内细菌及 内毒素移位以及心肺复苏不完全等引发的 全身性反应综合征 ，继续发展恶化导致二 个或以上脏器功能不全的临床综合征， 43. 脏器功能不全可以同时或序贯的发生 。它发病急 ，进展快，病死率高。患者在 发生的MODS以前，大多脏器功能良好； 发病之后一旦痊愈，一般不遗留脏器的永 久性损害，也不转为慢性。因此，一些慢 性疾病的终末期及发病学上相关的脏器疾 病，虽也涉及多个脏器，均不属于MODS 的范畴。 44. 分期诊断及严重程度标准 1995年全国危重病急救医学学术会议 制定的，MODS病情分期诊断及严重程度 评分标准示如下表（略：详见附表） 45. 第四节.多脏器功能失 常综合征的治疗 46. 一、动态观察病情变化, 动态增减临时医嘱 MODS患者的病情瞬息多变,必须根据 病情的动态变化,增减临时医嘱。床旁器械 监测非常重要，但是医护人员的床旁监测 ，也很重要。只有这二者监测的结合，才 能正确判断病情的早期变化，给予早期治 疗。 47. 如突发呼吸频率及心率增快，虽未出 现肺底罗音，即应考虑有否早期心衰；血 压进行性偏低，尿量进行性减少，应首先 考虑有否内出血，查看胃管，胸腹腔引流 管的色泽，大便的色泽，腹部是否胀满肠 鸣音情况等，如无出血迹象，应考虑有否 体液丢失的血容量不足，快速补液200毫升 后不见好转，应再考虑是否出现了早期休 克； 48. 突然出现心率不齐如动脉血氧饱和度 没有明显下降，虽然心电图没有U波出现 ，即应快速复查血钾等等。总之早期发现 病情变化，早期诊断，早期治疗，这是抢 救病人成功的基础。床旁监测非常必要， 器械监测不能代替医护人员有思维的床旁 监测。危重病人的治疗医嘱，必须动态的 增减。 49. 二、多脏衰的治疗 多脏器功能不全综合征最先受累的脏 器经常是肺脏（ARDS），其次是凝血机能 障碍（DIC），应激性溃疡、急肾衰、左 心衰、肝功能衰竭等。各脏衰的治疗，请 参考有关资料。 50. 三、 清除内毒素血症的三大来源 现已明确认识，感染性MODS的内毒素 血症有三大来源： 感染病灶， 肠原性内毒素血症， G一菌感染抗生素治疗后。它们的治 疗对策如下； 51. （一）、手术清除感染病灶，如有需 要手术清除的病灶。关键是要根据原发病 ，查寻难于发现的隐性病灶。尤其要注意 腹膜后,膈下,肝内,肾盂内,宫腔内,以及肛门 周围有无脓肿.胸腹平片,超声及CT检查对 确定隐性病灶非常重要,但仔细的查体及必 要的指诊也很重要. 52. （二）、清除肠原性内毒素血症 中医对肠道内内毒素，有许多泻下治 法，但过去的中医并不认识肠原性内毒素 血症，中医曾有，“肺与大肠相表里”的理 论。80年代初期本文著者曾对此理论，进 行了SMAO动物模型的实验研究，证实肠 道缺血再灌注后肠道屏障破坏，内毒素可 以入血导致ARDS。 53. 本文著者曾对ARDS伴有大便多日秘结 ，腹部胀满，舌有黄苔芒刺（中医辩证属 于阳明腑实证）的患者，应用有上清下泻 作用的“凉膈散”治疗，患者在大量通便后 次日，PaO2明显上升好转。临床治疗已经 证明，中医的泻下法有清除肠道内内毒素 的作用。避免危重病人的营养不良，有预 防发生肠原性内毒素血症的作用。 54. 在病情允许的情况下，应给予经口营 养，它能促进肠道的运动，减少发生肠道 缺血，此外组成肠道营养的配方，应有长 链氨基酸及麦胺它对防止花生四烯酸降解 产物的生成，有重要作用；并有调节肠道 内免疫功能的作用，抑制氧自由基的产生 。 55. 此外，3多不饱和和脂肪酸（鱼油 ）（可通过环氧化酶经路导致无活性血栓 素A3及PGI3的产生。据此，控制经肠道的 营养成份，有调节全身炎性反应的意义， 可能减少肠原性内毒素血症的发生。 56. 此外，选择性消化道净化（SDD）， 有抑制肠原性内毒素血症发生的作用。口 服新霉素(Neomycin)等可抑制致病性G一菌 过度生长，减少肠道内毒素的产生。近年 研究应用Dopexamine,及PGI2 作为变异的 SDD. Dopexamine可以增加肠道对氧的利用 ，逆转肠道缺血。PGI2可增加腹腔内脏的 血流量，并能减少肠道炎性介质的释放， 此疗法的效用，尚待大规模的临床验证。 57. （三）、治疗G一 菌感染抗生素引发 内毒素释放的治疗的对策。 减少G一 菌感染抗生素治疗后菌体溃解 ，可以产生内毒素，这种论点已被公认。 如Shenep报告，应用庆大霉素及羧苄青霉 素治疗嗜水单胞菌(Aeromonas Hydropphilia)感染，杀灭的细菌越多生成的 内毒素也越多，示如下表。 58. 抗生素治疗后 菌血症 血浆内游离内毒素 时间( 小时 ) ( CFU/ml ) ( ng/ml ) 0 140.000 5 1.7 300 50 4.0 7.200 100 6.0 400 250 59. 近年对抗生素治疗与内毒素释放的关 系，已有部份的认识。选用合适的抗生素 可以减少内毒素释放的危害。部份抗生素 治疗G一菌感染与内毒素释放的关系 。详见 雪林教授报告。 60. 四、治疗的新对策： “细菌/内毒素/炎性介质并治 ” 在80年的初期，由于感染性MODS抗 生素治疗后，必定有内毒素的生成。本文 著者在国内外首先提出了菌毒并治的对策 ，在抗生素治疗的同时加用具有拮抗内毒 素作用的神农33号，取得了良好的疗效。 61. 近年分子生物学研究的进展，阐明了 感染性MODS的致病因素，不仅有内毒素 的作用，还有宿主自身产生炎性介质的作 用。 为此，过去提出的菌毒并治疗法已不 全面，应该更新为细菌/内毒素/炎性介质并 治。近年，国外分子生物学的研究，迅猛 进展，现已研究多种拮抗内毒素及拮抗炎 性介质制剂，分别示如表1及表2 62. 表1拮抗内毒素制剂 抗体复合物 O多糖侧链特异性抗体 人多克隆内毒素核心部位抗体 J5免疫血浆或抗血清 静脉用免疫球蛋白 内毒素脂质部位抗体 E5（鼠免疫球蛋白衍化复合物 HA1A （人免疫球蛋白衍化复合物） 63. 非抗体复合物 脂多糖结合分子 重组杀菌/通透性增加蛋白 多粘菌素B衍化物 内毒素脂质A部分衍化物 脂质X 脂质A 单磷酸化脂质A 64. 表1所示者，至今仍在实验研究阶段， 多是动物实验有效，临床应用无肯定的疗 效。其中之一，多粘菌素B很有临床实用前 景。多粘菌素B是一种多肽类抗生素，